Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực

Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực

Phẫu thuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng nặng trong và sau mổ. Những thay đổi về sinh lý  và sinh lý bệnh do tư thế đặc thù trong mổ phổi ( nằm nghiêng), do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt do thông khí một phổi cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước mổ. Trong mổ, phổi phía trên bị thương tổn hay bị cắt một phần, phổi phía dưới bị xẹp, phù hay đè ép. Sau mổ, các vết rạch da gây đau đớn, bệnh nhân lại mất thuỳ phổi hay thậm chí một bên phổi, ức chế phản xạ ho và không thể thở sâu  rất dễ gây biến chứng  xẹp phổi, viêm phổi , rò khí thậm chí phù phổi cấp và suy hô hấp.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Thăm khám lâm sàng

Tiền sử: Thăm khám bệnh nhân toàn diện như các ca mổ thông thường ngoài ra cần tìm hiểu các bệnh lý về hô hấp như hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi cũ hay tiến triển, cơ địa dị ứng với thời tiết, hải sản, hoá chất, kháng sinh..v.v.

Thăm khám:

Phân loại ASA , các bệnh phối hợp.

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy : chức năng gan, thận, đông chảy máu, nhóm máu…

Chú ý trước phẫu thuật có thể dùng heparin phân tử lượng thấp đề phòng tắc mạch sau phẫu thuật, hoặc các bệnh nhân dự kiến đặt catheter NMC để giảm đau trong và  sau phẫu thuật.

Bảo đảm đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải.

Cần đánh giá tần số thở, kiểu thở, tình trạng khó thở.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

X-quang tim  phổi

Chẩn đoán hình ảnh XQ, CT, MRI …rất có ý nghĩa đánh giá được tổn thương, tình trạng nhu mô phổi, tình trạng màng phổi, u trung thất,  u phổi, xẹp hay apxe phổi …

Thăm dò chức năng hô hấp (2)

Thăm dò chức năng hô hấp cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm thăm dò chức năng phổi (thông khí phổi) và thăm dò chức năng trao đổi khí của phổi với máu (xét nghiệm khí máu).

Thăm dò chức năng thông khí ngoài của phổi:

Dung tích sống (Vital Capacity -VC).  VC tỷ lệ thuận với chiều cao và tỷ lệ nghịch với tuổi. VC giảm trong các bệnh phổi hạn chế như xơ phổi, xẹp phổi, cắt phổi, các bất thường ở thành ngực.

Dung tích sống với thở ra nhanh (Forced Vital Capacity - FVC) giảm khi tăng xẹp và tắc khí đạo, có thể nhỏ hơn VC khi tắc tiểu phế quản.

Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1 - Forced Expiratory Volume of the first second) là số lít khí trong giây đầu của thở FVC. Tỷ số FEV1/FVC bình thường ở người trẻ là 85% trong 1 giây. Tỷ số này giảm khi tăng kích thích  đường thở, khi bị hẹp hay co thắt đường thở…

Các lưu lượng thở ra (Forced Expiratory Flow - FEF): Cung lượng thở ra trung bình từ 25% đến 75% dung tích sống, để phát hiện tắc các phế quản, nhất là các phế quản nhỏ. Giới hạn bình thường là 2l/giây nhưng không nhạy khi FEV1>75%.

Dung tích toàn phổi (Total Lung Capacity -TLC)

Thể tích cặn (Residual Volume - RV)

Thông khí tối đa trong 1 phút (Maximal Volumtary Ventilation - MVV): Giảm mạnh trong bệnh tắc đường hô hấp, chịu ảnh hưởng của tính đàn hồi phổi, lồng ngực...

Xét nghiệm khí máu động mạch

Khí máu động mạch cho phép  đánh giá tình trạng toan kiềm,chức năng trao đổi khí của phổi. Thiếu oxy máu kết hợp với khó thở là biểu hiện có giá trị tiên lượng suy hô hấp sau mổ.

Các dấu hiệu sau đánh giá tiên lượng nặng sau phẫu thuật:

FVC (Forced Vital Capacity) < 70 - 75%

FEV1(Forced Expiratory Volume of the first second) <70%

FEV1/FVC < 65%

FEF (Forced Expiratory Flow) 25 - 75 < 50% FVC

MVV (Maximal Volumtary Ventilation) < 50%

PaCO₂ > 45mmHg .

Đánh giá chức năng tuần hoàn

Khoảng 25% số bệnh nhân phẫu thuật cắt phổi, cắt phân thuỳ phổi có loạn nhịp tim sau mổ, trong đó rung nhĩ và cuồng động nhĩ là phổ biến nhất. Cơ chế của rối loạn nhịp tim được giải thích một phần do cắt phổi làm giảm giường mạch phổi, có thể gây ra giãn cấp nhĩ phải và thất phải sau mổ. Đánh giá chức năng tim mạch rất cần thiết nhất là khi tiên lượng có mối liên quan giữa tim và bệnh lý phổi như COPD, tâm phế mạn…Nên cho bệnh nhân làm siêu âm tim, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đo áp lực động mạch phổi.

Ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có thể tiên lượng nặng trong và sau phẫu thuật dựa vào các yếu tố sau:

Tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định ( nên cố gắng đưa huyết áp dưới 160/110 mmHg)

Suy mạch vành, suy tim, nhồi máu cơ tim, nghẽn nhánh trái hoàn toàn…

Bệnh lý động mạch ngoại vi như viêm tắc, xơ vữa động mạch…v..v

Nội soi khí phế quản

Là phương pháp rất tốt phối hợp điều trị và chẩn đoán nhất là các trường hợp có các khối u chèn ép hay xâm lấn vào đường khí phế quản.  Một số trường hợp tổn thương phổi do bít tắc đôi khi chỉ cần nội soi hút rửa không cần phẫu thuật. Có thể kết hợp nội soi sinh thiết kết hợp.

Chuẩn bị  phổi trước mổ

Trước phẫu thuật trên phổi cần thời gian chuẩn bị cho hệ thống hô hấp trước mổ gồm các biện pháp sau:

Dừng hút thuốc càng lâu càng tốt (ít nhất 1-2 tuần), tránh hít các chất ô nhiễm .Các bệnh nhân hút thuốc có nguy cơ cao bị các bệnh lý phổi  như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tâm phế mãn, thường có ngộ độc khí oxytcarbon và nicotin. Do nồng độ carboxyhemoglobin tăng và khả năng vận chuyển oxy của  hồng cầu giảm nên dễ gây thiếu oxy tổ chức trong gây mê và phẫu thuật. Thuốc lá còn làm tăng nguy cơ tăng tiết phế quản, tăng co thắt phế quản và tăng khả năng tắc nghẽn động tĩnh mạch sau mổ  (2,4).

Bỏ thuốc lá từ 4 - 6 tuần sẽ làm giảm đáng kể các biến chứng suy hô hấp sau mổ,  bình thường hoá khả năng miễn dịch và chuyển hoá.

Điều trị các viêm nhiễm đường hô hấp trước mổ, chống bội nhiễm đường hô hấp bằng kháng sinh, có thể kết hợp corticoit, thuốc kích thích beta trong vài ngày để làm giãn đường hô hấp.

Giãn đường thở: Thuốc kích thích thụ cảm thể β2, ipratropium bromid, corticoid dạng xịt, cromolyn sodium .

Giảm xuất tiết, tăng bài tiết: Làm ẩm đường thở, truyền đủ dịch, thuốc làm loãng đờm và long đờm.

Lý liệu pháp hàng ngày, cho bệnh nhân tập thở và ho khạc một cách hiệu  quả, dẫn lưu tư thế, vỗ rung.

Tiền mê

Cần rất thận trọng  khi cho tiền mê đối với các bệnh nhân có bệnh lý phổi mãn vì tiền mê sâu làm cho bệnh nhân  suy yếu phản xạ ho và kém bảo vệ đường hô hấp. Các bệnh nhân có chức năng phổi kém dễ  bị thiếu oxy khi thông khí phổi hạn chế do vậy khi tiền mê phải được thở oxy và theo dõi liên tục độ bão hoà oxy máu .

Nhóm benzodiazepin cho với liều thăm dò và theo dõi chặt chẽ là cách tiền mê tốt nhất.

Để dự phòng trào ngược, có thể dùng thuốc ức chế thụ cảm H₂, citrat, metoclopramide đường uống cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lớn ở lồng ngực.

Monitor theo dõi trong mổ

Theo dõi một cách đầy đủ các chỉ số tuần hoàn và hô hấp được coi là yêu cầu cơ bản trong phẫu  thuật lồng ngực.

Các theo dõi thường quy như huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, SpO₂, PetCO₂, các thông số trên máy thở (tần số thở, thể tích khí lưu  thông, áp lực đường thở, chế độ thở…) là bắt buộc

Các phẫu  thuật lớn, nguy cơ cao như cắt một phổi, phẫu thuật thanh khí quản cần theo dõi huyết áp liên tục qua catheter động mạch quay.

Xét nghiệm khí máu động mạch cần thiết, rất có ích trong phẫu thuật cắt phổi, khí quản, nhất là giai đoạn sau mổ.

Đo và theo dõi  áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít. Các thông số này có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế nằm nghiêng và mở lồng ngực. Lúc này số đo chính xác nhất vẫn là cung lượng tim và thể  tích tống máu .

CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC.

Các phương pháp vô cảm

Các phương thức gây mê cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) hiện nay chủ yếu là dùng Propofol với kỹ thuật gây mê nồng độ đích ( TCI) , gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê.

Phương pháp gây mê phổ biến nhất hiện nay là dùng một thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn như propofol để khởi mê, dùng thuốc giãn cơ và duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch với bơm tiêm điện thông thường hoặc TCI.

Thuốc mê bốc hơi họ halogen được sử dụng nhiều hơn vì có tác dụng gây giãn phế quản không đặc hiệu, không gây tăng shunt phổi hơn khi so với các thuốc mê tĩnh mạch. Nhóm thuốc mê bốc hơi có đặc điểm là đào thải nhanh nên cho phép bỏ máy thở và rút ống nội khí quản  sớm.

Thuốc mê  sevofluran được dùng nhiều hơn vì ngoài các ưu điểm nêu trên, nó còn ít gây rối loạn huyết  động với liều lâm sàng, ít gây kích ứng đường thở, không làm tăng sức cản  đường thở.

Nitrous oxide có thể được sử dụng với mục đích làm giảm liều các thuốc mê bốc hơi. Tuy nhiên trong giai đoạn thông khí một phổi, không nên sử dụng nitrous oxide vì gây tăng shunt phổi và làm nặng hơn tình trạng thiếu  oxy máu. Các trường hợp có nang và bóng khí chống chỉ định với nitrous oxide do khí giãn nở có thể gây vỡ nang hoặc bóng khí (3).

Thuốc giảm đau họ mocphin nên được sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân trong và sau mổ, làm giảm liều và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc mê. Trong số các thuốc opioids, fentanyl tỏ ra có nhiều hiệu quả do ít ảnh hưởng đến huyết động, tốt cho các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hầu như không ảnh hưởng đến oxy hoá máu trong giai đoạn thông khí một phổi

Thuốc giãn cơ nên lựa chọn các loại ít gây co thắt  khí phế quản, không tích lũy, ít tăng tiết như esmeron, tracrium .

Đặt ống nội khí quản hai nòng

Chỉ định

Chỉ định tuyệt đối:

Cô lập phổi tránh lây hay trào máu, mủ, dịch sang phổi lành gây nhiễm trùng, chảy máu lớn, tắc phế quản.

Điều chỉnh phân phối thông khí: Rò phế quản màng phổi, rò phế quản màng phổi- da, phẫu thuật lớn vào hệ thống đường thở, bóng nước hoặc kén lớn ở một bên phổi, phẫu thuật vào khí phế quản.

Rửa một bên phế quản, phổi do chứng bệnh ứ đọng protein trong phế nang, bệnh bụi phổi.

Chỉ định  tương đối:

Phẫu thuật mạch máu lớn trong ngực.

Cắt phổi, cắt thuỳ phổi, u trung thất.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Cắt thực quản.

Phẫu thuật vào tuỷ sống vùng ngực.

Ống nội khí quản hai nòng có các cỡ từ 26 đến 41 French. Thông thường các tác giả hay chọn cỡ ống 35 - 37 Fr cho nữ và cỡ ống 37 - 39 Fr cho nam cỡ ống phụ thuộc vào chiều cao và cân nặng, trong đó chiều cao chính xác hơn.

Có ba loại ống nội khí quản hai nòng: Ống Carlens có cựa  để đặt vào phổi trái. Ống White để đặt vào phổi phải. Ống Robertshaw dùng cho cả hai bên

phổi. Đặt ống Robertshaw thường dễ hơn ống Carlens và White, nhưng lại dễ bị thay đổi vị trí, di lệch  khi  thay đổi tư thế của bệnh nhân

Kỹ thuật đặt ống nội khí quản hai nòng

Phải luôn khởi mê đủ sâu và đủ độ giãn cơ. Có thể sử dụng lidocaine  dạng xịt để giảm phản xạ co thắt phế quản. Ống nên  được bôi  trơn và có một dây nòng cứng (stylet) định hướng đặt ở bên trong nhánh phế quản. Dùng đèn soi thanh quản đưa ống đến lỗ thanh môn, rút nòng và ống được quay vòng 90⁰ ngược chiều kim đồng hồ để đặt vào nhánh phế quản bên trái và quay 90⁰ cùng chiều với kim đồng hồ để đặt vào bên  phải. Đưa ống vào sâu khoảng 27-29 cm tính từ răng cửa hoặc đẩy vào thấy vướng (cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản) (1,3,5). Tốt nhất là sử dụng ống nội soi mềm để dẫn đường cho ống vào nhánh khí quản một cách chính xác .

Sử dụng ống Univent (là một ống nội khí quản cỡ lớn, có gắn một ống nhỏ để cố định cô lập phế quản) thường trong các trường hợp phải thông khí nhân tạo dài sau mổ. Đây là kỹ thuật hay sử dụng cho trẻ em vì ống nội khí quản hai nòng thường to, chỉ có thể sử dụng cho các bệnh nhân từ 8-12 tuổi, nặng từ 25-35 kg.

Tư thế cho phẫu thuật lồng ngực có cắt phổi thông thường nhất là nằm nghiêng, tay để phía trước bệnh nhân và đề phòng đè ép vào dây quay, dây trụ hay làm tắc catheter động mạch hoặc tĩnh mạch. Cả hai tay đều phải dạng ở góc trên 90⁰. Cổ bệnh nhân để ở tư thế trung bình, trong tư thế nghiêng. Chi dưới cũng nên được dạng ra ở mức độ phù hợp để tránh tổn thương do đè ép. Thay đổi tư thế có thể làm thay đổi vị trí của ống NKQ, thay đổi tỷ lệ V/Q, compliance phổi .

Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực (1,3,5)

Lượng dòng máu phổi đi qua phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng bậc nhất tác động lên oxy hoá máu trong thông khí một phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổi phía dưới ( hình 3) . Do vậy đây là thời điểm bệnh nhân có nhiều nguy cơ thiếu oxy nặng. Dòng máu tới phổi phía trên giảm nhiều do tác dụng của trọng lực, do co mạch phổi và động tác co kéo phẫu thuật. Co mạch phổi để đáp ứng trong tình trạng thiếu oxy (HPV- hypoxic pulmonary vasoconstriction) là cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhằm giảm shunt, hạn chế thiếu oxy. Mặt khác, phổi bị bệnh thường đã giảm tưới máu thứ phát do tắc nghẽn hay co mạch làm hạn chế shunt phổi ở phổi đang được phẫu thuật. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê: V/Q thấp hay xẹp phổi; các thuốc giãn mạch có tác dụng ức chế trực tiếp co mạch phổi (nitroprusside, dobutamin, salbutamol, một số thuốc mê bốc hơi).

Gây mê có thông khí nhân tạo là phương thức bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực có mở ngực. Áp lực cuối thì thở vào nên duy trì ở khoảng 25 cm H₂O để tránh phổi căng quá mức. Áp lực đường thở cao thường là do vị trí ống đã bị sai lệch hay tăng tiết đờm rãi. Trong giai đoạn thông khí hai phổi, thể tích khí lưu thông duy trì khoảng  10ml/kg cân nặng, điều chỉnh giữ PetCO₂ ở mức bình thường (khoảng 30 - 35 mmHg), duy  trì SpO₂ >95% và cần tận dụng tối đa thời gian thông khí hai phổi .

Trong giai đoạn chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, nên bóp bóng bằng tay để cho phép các sự thay đổi về compliance hay cài đặt các chỉ số phù hợp đối với phổi không được thông khí. Các thông số của máy gây mê nên được giữ nguyên, tần số khoảng 12-14l/phút, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8-10ml/kg vì dưới 8ml/kg sẽ dễ bị xẹp ở phổi được thông khí, ngược lại nếu trên 15ml/kg lại gây tăng áp lực đường thở, tăng sức cản mạch máu, do vậy làm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí gây tăng shunt phổi. Tăng FiO₂ = 1 nếu SpO₂ giảm dưới 95% .

Các phương pháp xử trí thiếu oxy trong thông khí một phổi  (1)

Trong thông khí một phổi, để hạn chế thiếu oxy máu, trước hết duy trì oxy 100%, để Vt ở mức bình thường vì nếu Vt cao gây tăng  áp lực đường thở  sẽ tăng dòng máu lên phổi phía trên (tăng shunt phổi), tăng tần số khoảng 20%, tránh nhược thán

Trên thực tế lâm sàng, trong 15 phút đầu sau khi thông khí một phổi, oxy máu động mạch giảm đáng kể, tương ứng với tăng tỷ lệ shunt phổi gấp khoảng 1,5 lần. Nếu chỉ thông khí nhân tạo hoặc bóp bóng bằng tay với oxy 100% có thể không cải thiện được oxy hoá máu.

Xử lý vấn đề giảm oxy hoá máu với mục đích làm giảm dòng máu tới phổi không được thông khí (giảm shunt phổi), hạn chế tối đa xẹp phổi ở phổi được thông khí, bằng mọi cách cung cấp nhiều oxy cho phổi đang phẫu thuật. Trước hết kiểm tra vị trí của ống NKQ, tốt nhất là dùng ống nội soi phế quản. Qua đó ta biết được vị trí của ống đã chuẩn chưa, hút các chất tiết (máu, đờm rãi) trong lòng ống và loại bỏ được các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn của ống.

Thông khí với áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Postitive Airway Pressure - CPAP) ở phổi đang phẫu thuật (phổi phía trên): lúc này phổi phẫu thuật được thông khí với thể tích nhỏ do đó không ảnh hưởng đến các thao tác phẫu thuật. Thông thường sử dụng áp lực là 2-5cm H₂O có thể tới 5-10 cm H₂O .

Cài đặt PEEP (post-end expiratory pressure) cũng là một biện pháp điều trị giảm oxy hoá máu ở giai đoạn thông khí một phổi. Ưu điểm của phương pháp này là làm tăng thể tích cặn chức năng, làm tăng tỷ lệ thông khí tưới máu và hạn chế xẹp ở phổi được thông khí.

Cung cấp oxy trong trạng thái ngừng thở: Sử dụng cho phổi phía trên bằng cách bóp 100% oxy vào phổi phẫu thuật sau đó đóng van thở ra của riêng lá phổi này lại

Trong tình huống thiếu oxy dai dẳng: Khi mà các biện pháp trên không đạt hiệu quả hay đột nhiên bệnh nhân bị giảm nhanh và đột ngột độ bão hoà oxy máu trong khi thông khí ở phổi phía dưới vẫn thông khí với oxy 100%. Phải được chuyển sang thông khí hai phổi ngay lập tức cho đến khi độ bão hoà oxy máu đạt mức ổn định. Sau đó thông khí một phổi mới được cài đặt trở lại và phẫu thuật mới được tiếp tục tiến hành.

Thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật (HFJV - High Frequency Jet Ventilation) có tác dụng như CPAP. Thủ thuật này tỏ ra hiệu quả nhất là trong các phẫu thuật rò phế quản hoặc có khâu nối trên đường thở.

Kẹp hay đè ép động mạch phổi tạm thời tại thuỳ phổi hoặc bên phổi đang tiến hành phẫu thuật cũng là một biện pháp làm tăng oxy hoá máu.

Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi, cần hút sạch đờm rãi và máu ở phế quản của phổi phẫu thuật. Ta nên bóp bóng bằng tay vài lần với thì thở vào kéo dài và giữ nguyên vài giây để những phế nang không được thông khí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết .

Giai đoạn thức tỉnh và rút ống nội khí quản

Trước khi đóng ngực, hai phổi nên được thông khí với áp lực khoảng 30cm H₂O để tái nở các vùng phổi xẹp và kiểm tra kỹ những chỗ rò khí. Đặt dẫn lưu lồng ngực để dẫn lưu khoang màng phổi và tạo điều kiện cho nở phổi. Dẫn lưu kín khoang màng phổi luôn được đặt dưới mực nước để tránh tràn khí ngược vào lồng ngực và áp lực máy hút luôn để âm 20cm H₂O.  Rút ống nội khí quản sớm để tránh các tác dụng không mong muốn của thông khí nhân tạo. Nếu sau mổ bệnh nhân vẫn cần thông khí nhân tạo, phải thay ống hai nòng bằng ống nội khí quản thường với loại cuff có thể bơm căng về thể tích nhưng lại thấp về áp lực .

NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC (1,3)

Thoát vị tim: Do trong quá trình phẫu thuật cắt một phổi làm tổn thương lớn màng ngoài tim, không thể khâu kín. Thoát vị tim gây ra suy giảm cấp chức năng tim mạch, tỷ lệ tử vong là 50%.

Xoắn phổi: Có thể gặp trong cắt thuỳ phổi, khi chỉ còn một thuỳ phổi trong một bên lồng ngực. Xoắn phổi rất nguy hiểm do tổn thương hệ động, tĩnh mạch phổi, tổn thương phế quản.

Chảy máu lớn: Xảy ra khoảng 3% và tỷ lệ tử vong khoảng 23% số các bệnh nhân bị biến chứng này. Theo dõi màu sắc dẫn lưu và lưu ý rằng hematocrit của dịch dẫn lưu không quá 20%, nếu lớn hơn có thể có chảy máu lớn trong phổi.

Thủng khí quản, rò màng phổi - phế quản có tỷ lệ tử vong khoảng 23% và là biến chứng nghiêm trọng sau cắt phổi.

Triệu chứng là xuất hiện các bóng khí lớn trong dẫn lưu khoang màng phổi, tràn khí màng phổi lớn, giảm oxy máu, tăng CO2 máu đột ngột. Phải dẫn lưu màng phổi khẩn cấp để dẫn lưu khí và dịch, thông khí nhân tạo phối hợp với hồi sức tuần hoàn.

Suy hô hấp: Trong vòng 30 ngày sau cắt phổi, tỷ lệ gặp là 4,4 %, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 50% và tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhân cắt phổi phải thường cao hơn cắt phổi trái.

Phù phổi trong mổ: Chủ yếu phù ở phổi phải phẫu thuật sau khi ta chủ động gây xẹp phổi để phẫu thuật lồng ngực được thuận lợi. Cơ chế do tăng tính thấm của hệ mạch phổi sau tái nở phổi. Ngoài ra còn do truyền quá nhiều dịch trên bệnh nhân cắt phổi gây tăng tiền gánh thất phải (6).

Suy tim phải: Cắt phổi lớn có thể gây ra tăng hậu gánh thất phải và gây ra suy tim phải cấp. Điều kiện dễ nảy sinh là stress, nhiễm trùng, tăng dòng máu đến phổi, thiếu oxy, nhiễm toan… v.v. Điều trị bao gồm điều chỉnh nhịp tim, giảm tiền gánh, giảm sức cản ngoại vi (6).

Tổn thương thần kinh: Hay gặp tổn  thương dây hoành, dây X, dây quặt ngược trong các thao tác cắt phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Jeanna D. Viola and Paul H. Alfile , “ Anesthesia for Thoracic Surgery” , Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital , Lippincott Williams and Wilkins, Seventh Edition, 2007: 362-382

Edward Morgan, Jr,MD; Maged S. Mikhail, MD; Michael J. Murray, MD phD, “ Respiratory Physiology and Anaesthesia” , Clinical Anesthesiology, International Edition , Third edition, 2002:  475-509

Edward Morgan, Jr,MD; Maged S. Mikhail, MD; Michael J. Murray, MD phD, “ Anesthesia for Thoracic Surgery ” , Clinical Anesthesiology, International Edition , Third edition, 2002:  525-550

Haberer J-P ,  ”Evaluation préoperatoire pour chigurgie du cancer du pumon” , Anesthésie en chiurgie pulmonaire , Masson Paris,  1998 : 11-19

Stieglitz , V, Dutheil, ”Techniques d’anesthesie en chirurgie pulmonaire”  , Anesthésie en chiurgie pulmonaire , Masson Paris,  1998 : 19-35

Wihlm J –M,  ” La chirurgie de reduction de volume pulmonaire : aspects chirurgicaux”,  Anesthésie en chiurgie pulmonaire , Masson Paris,  1998 : 87-99