Kháng sinh Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Kháng sinh Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. 

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao.

Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16 - 6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi. Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm. 

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng  Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới.

Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella,  Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter,  Serratia spp., Proteus spp.,  và  Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis. 

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus,  Severe acute respiratory syndrome (SARS),   coronavirus khác: Human coronavirus,  HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella.

Nấm:  Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp.,  Pneumocystis jirovecii.  

TRIỆU CHỨNG 

Lâm sàng 

Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40⁰C, rét run.

Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. 

Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.

Khó thở: Thở nhanh, tím môi đầu chi.

Khám: 

Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn. 

Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.

Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…

Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).

Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).

Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65

C: Rối loạn ý thức.

U: Ure > 7mmol/L

R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút

B: Huyết áp: 

Huyết áp tâm thu < 90mmHg 

Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

Tuổi:  ≥ 65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

Viêm phổi nhẹ:  CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú.

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại các khoa nội.

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới viêm phổi do virus.

Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.

Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.

Điều trị triệu chứng. 

Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc. 

Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.

Điều trị 

Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:  Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.

Hoặc macrolid:  Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày 

Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.

Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: 

Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).

Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một  macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).

Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC  16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.

Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

Kháng sinh: 

Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống  2 lần/ngày.

Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch  3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.

Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).

Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).

Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam  như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày).

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).

Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.

Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5⁰C.

Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm

Kháng sinh:

Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.

Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. 

Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.

Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày).

Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).

Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).

Hoặc một aminoglycosid  và azithromycin (0,5g/ngày).

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).

Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).

Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.

Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)

Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: 

Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. 

Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

Viêm phổi do Legionella: 

Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày.

Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

Viêm phổi do tụ cầu vàng: 

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày.

Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.

Viêm phổi do virus cúm:

Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau. 

Oseltamivir.

Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

Một số viêm phổi khác:

Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol.

Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch). 

Do amíp: Metronidazol. 

PHÒNG BỆNH

Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt. 

Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm một lần, phòng phế cầu 5 năm một lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.

Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: Thuốc lá, thuốc lào. 

Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Armitage K, Woodhead M (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20(2):170-6. 

Cunha BA (2007), “Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2nd Ed, New York: Informa Healthcare, 157-168.

Cunha BA. Cunha BA (ed) (2008), Pneumonia Essentials 2nd Ed,  Royal Oak, MI: Physicians Press, 55-63.

Thomas J. Marrie (2008), “Community-acquired pneumonia”, Fishman’s Pulmonary Diseases and  Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2097–2115.

Lionel A. Mandell, A Richard Ginfectious (2007). ”Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–7.

Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al (2009) “BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009” Thorax; 64 Suppl 3:iii1.