Kháng sinh điều trị Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng

Kháng sinh điều trị Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng

Sỏi thận tiết niệu khá thường gặp, được phát hiện ngày càng nhiều. Tỷ lệ người bệnh suy thận do sỏi cũng khá cao. Sỏi thận và niệu quản chiếm đa số (90%), trong đó sỏi calci chiếm chủ yếu 80%, sỏi uric chiếm 10 - 15%. Nam giới gặp nhiều hơn nữ, gấp ba lần. Chế độ ăn uống chứa nhiều protein động vật, nhiều calci, oxalat... là yếu tố nguy cơ tạo sỏi.

NGUYÊN NHÂN

Có nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thể.

Nguyên nhân tại chỗ:

Yếu tố thuận lợi cho tắc nghẽn nước tiểu.

Do bẩm sinh: Trào ngược bàng quang - niệu quản, bệnh lý chỗ nối bể thận - niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu, thận móng ngựa, đa nang…

Do mắc phải: Chít hẹp đài thận, hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt, bệnh lý cổ bàng quang…

Nguyên nhân toàn thể:

Do các rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi calci, sỏi uric, sỏi oxalat, sỏi cystin. Một số trường hợp do nguyên nhân di truyền.  

Do vi khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết niệu do các vi khuẩn tiết ra men urease làm phân huỷ ure tạo thành amoniac, amoniac bị phân huỷ sẽ gây kiềm hoá nước tiểu từ đó dễ tạo thành sỏi (sỏi Struvit).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X-quang bụng, UIV, CT scan, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng.

Lâm sàng

Khai thác tiền sử, diễn biến bệnh, tiền sử gia đình...

Triệu chứng toàn thân: 

Sốt kèm rét run, có thể sốt cao 39 - 40⁰C  trong viêm thận - bể thận cấp, có thể sốc nhiễm khuẩn.

Triệu chứng cơ năng: Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển. Hỏi bệnh sẽ phát hiện:

Đau thận: Đau thắt lưng, đau âm ỉ vùng thắt lưng (sỏi thận).

Đau niệu quản: Cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (sỏi niệu quản).

Đau bàng quang: Ít gặp, thường thành cơn kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang).

Đái máu: Đại thể, vi thể, thường kèm theo đau.

Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, rắt, đái mủ…

Dấu hiệu tắc nghẽn: Đái khó ngắt quãng, tắc, thận to ứ nước.

Triệu chứng thực thể:

Chạm thận, bập bềnh thận +/-.

Vỗ hông lưng +/-.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng.

Protein niệu: Protein niệu < 1g/24 giờ khi viêm thận bể thận cấp.

Tế bào niệu: Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có thể thấy cặn calci, phosphat, urat…

Cấy vi khuẩn niệu (+) khi có nhiễm khuẩn. Thường gặp E. coli, Proteus, Klebsiella…

Siêu âm: Phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận…).

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Có thể thấy sỏi cản quang ở hệ tiết niệu.  Chụp UIV: Không thực hiện khi đang nhiễm khuẩn nặng, hoặc khi có suy thận cấp.

Chụp ngược dòng (UPR): Nếu không phát hiện được nguyên nhân gây ứ nước thận cần chụp UPR, nhưng cảnh báo nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau thủ thuật.

Chụp bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hiện được ở người bệnh có ứ nước bể thận.  

Chụp cắt lớp vi tính CT: Phân biệt sỏi gây nhiễm khuẩn áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu. 

Cấy máu: Nếu sốt cao > 38⁰C kèm rét run, thường gặp vi khuẩn Gram-âm như E. coli hoặc Gram-dương. 

Chẩn đoán phân biệt: 

Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể gặp trong các bệnh khác.

Phân biệt đái máu: Do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang.

Phân biệt trên X-quang: Cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu.

Phân biệt biến chứng: Vô niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu do nguyên nhân khác.  Phân biệt đau: Do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng.

ĐIỀU TRỊ

Sỏi thận - tiết niệu có thể gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp - mạn tính, nặng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết; đái máu, vô niệu và suy thận cấp.

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị triệu chứng.

Điều trị triệt để. 

Điều trị triệu chứng 

Hạ sốt: Paracetamol 500mg x 1 - 2 viên/ lần khi sốt cao > 38⁰C. Thận trọng có thể gây suy gan cấp do thuốc.

Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, rắt, có thể đục):

Kháng sinh uống:

Trimethoprim - sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 giờ x 3 ngày, lưu ý phản ứng dị ứng chậm. 

Hoặc nitrofurantoin 100 mg x 4 lần/ ngày x 7 ngày 

Hoặc amoxicilin: 250-500 mg x 3 - 6 viên/ ngày, chia 3 lần.

Amoxicilin-clavulanat: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần x 3 ngày. Nếu không uống được và tình trạng nặng có thể chuyển đường tiêm tĩnh mạch (TM): 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần. 

Hoặc cephalexin 500mg x 4 viên chia 4 lần/ ngày x 10 ngày

Giảm đau giãn cơ trơn khi có cơn đau quặn thận: 

Drotaverin 40mg x 3 viên/ ngày chia 3 lần đường uống.

Spasmaverin 40mg x 4 viên/ ngày đường uống, hoặc x 4 ống/ngày đường tiêm 

Điều trị khi có biến chứng

Thuốc giảm đau

Phloroglucinol 40 mg x 4 viên/ ngày chia 3 - 4 lần khi đau, đường uống, hoặc  x 4 ống/ngày đường tiêm. 

Tiemonium 5mg x 1 ống/ lần nếu cơn đau quặn thận, đường tiêm.

Kháng sinh

Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 - 14 ngày. 

Hoặc cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 - 14 ngày.

Cefuroxim 250mg x 2 lần/ngày đường uống, hoặc cefuroxim đường tiêm TM. 

Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày tiêm TM.

Hoặc ceftriaxon 1g /ngày tiêm TM.

Hoặc:

Fluoroquinolon đường uống: trong 3 - 7 ngày, có thể tới 10 ngày.

Ciprofloxacin 250mg - 500 mg x 2 lần/ngày. 

Hoặc norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày.

Hoặc ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày. 

Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp. 

Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi.

Viêm thận – bể thận cấp (sốt cao rét run, bạch cầu máu cao, tiểu buốt rắt đục, đau hố thận, cấy vi khuẩn máu và niệu dương tính...): Xem bài Viêm thận bể thận cấp.

Cầm máu khi có đái máu toàn bãi

Transamin 500 mg x 2 - 4 viên chia 2 lần đường uống, nếu đái máu nặng chuyển sang tiêm tĩnh mạch.

Truyền máu cấp cứu nếu đái máu nhiều gây tụt huyết áp.

Điều trị suy thận cấp: Nếu vô niệu cần lọc máu cấp cứu, không trì hoãn khi kali máu ≥ 6,5 mmol/l. 

Điều trị nguyên nhân:

Giải phóng tắc và bán tắc do sỏi:

Tán sỏi:

Tán ngoài cơ thể: Sỏi < 2 cm ở bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản. 

Tán sỏi nội soi qua da: Nhiều sỏi bể thận.

Tán sỏi nội soi laser: Qua đường nội soi bàng quang - niệu quản và bể thận.

Lấy sỏi nội soi: Sỏi nhỏ ở niệu quản đoạn dưới, ở bàng quang, ở niệu đạo. 

Mổ lấy sỏi: Chỉ mổ mở khi sỏi to hoặc sỏi san hô bể thận. Mổ nội soi qua da, qua niệu quản áp dụng nhiều ở các nước.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi có thể gặp các biến chứng sau:

Biến chứng cơ học do sỏi di chuyển

Vô niệu - suy thận cấp: Tắc nghẽn cả hai bên.

Vỡ bể thận hoặc niệu quản do ứ nước: Ít gặp.

Biến chứng nhiễm khuẩn

Viêm thận bể thận cấp, mạn tính, ứ mủ bể thận, hoại tử thận, hoại tử núm thận,  suy thận.

Nhiễm khuẩn tại nhu mô thận: Viêm thận bể thận cấp biểu hiện sốt cao, đau thắt lưng. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc làm hỏng thận do ứ mủ bể thận nếu không điều trị kịp thời.

Nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện toàn thân: Sỏi kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy vi khuẩn dương tính, không có sốt, không có hội chứng bàng quang cấp. 

DỰ PHÒNG  

Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần:

Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng 1,5 đến 2 lít/ngày.

Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.

Đối với sỏi calci:

Nước dùng cho ăn uống ít thành phần calci.

Hạn chế ăn thức ăn có nhiều calci.

Một số thuốc như allopurinol điều trị kéo dài cần được theo dõi cẩn thận.

Dự phòng sỏi uric:

Duy trì pH niệu kiềm.

Cho uống bicarbonat natri 5-10g/ngày.

Cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng acid uric máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et al. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 

Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002

Urinary tract infections: The Merck Manual eighteenth edition 2006

Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical

Nephrology . Elservier 2010 Four edition

M.Akimoto, E.Higashihara, H.Kumon et al.  Treatment of urolithiasis Spinger 2001