Kháng sinh điều trị Giãn phế quản

Kháng sinh điều trị Giãn phế quản

ĐẠI CƯƠNG 

Giãn phế quản (Bronchiectasis) được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường. 

NGUYÊN NHÂN

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh, giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm... Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escheria coli... 

TRIỆU CHỨNG 

Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân và biến chứng của bệnh. Có thể có sút cân, thiếu máu...

Triệu chứng cơ năng

Khạc đờm: thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500 - 1000 ml/24 giờ, đờm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn hiếm khí. Khi để lắng đờm có ba lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục. Đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều. 

Ho ra máu: Tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm.

Khó thở: Biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím.

Đau ngực: Là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế quản. 

Triệu chứng thực thể

Khám phổi có thấy ran ẩm, ran phế quản ở những vùng có tổn thương.

Khám tai mũi họng: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính.

Móng tay khum, ngón dùi trống. 

Triệu chứng cận lâm sàng

X-quang phổi: Các tổn thương thường gặp:

Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy.

Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).

Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại.

Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2 cm.

Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm xung quanh khu vực giãn phế quản.

Chụp phế quản cản quang

Có thể thấy phế quản giãn hình trụ, hình túi, hình tràng hạt. 

Soi phế quản

Phát hiện dị vật, các phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, xác định vị trí chảy máu và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn. 

Chụp cắt lớp vi tính: Lớp mỏng, độ phân giải cao (tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản). Các dấu hiệu có thể gặp:

Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.

Các phế quản không nhỏ dần - quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.

Các phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.

Các phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.

Thành phế quản dày.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn kháng cồn, kháng toan.

Làm điện tâm đồ để phát hiện sớm tâm phế mạn.

ĐIỀU TRỊ 

Điều trị nội khoa

Dẫn lưu đờm mủ phế quản: hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế. 

Điều trị kháng sinh trong đợt cấp tính của giãn phế quản có bội nhiễm. 

Điều trị triệu chứng:

Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy. 

Thở oxy trong đợt cấp khi có thiếu oxy máu.

Uống đủ nước, truyền dịch để làm loãng đờm.

Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.

Điều trị ngoại khoa:

Cắt thuỳ phổi hoặc cắt một bên phổi. 

Chỉ định: Giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 > 50%), ho máu nhiều lần, tắc do khối u.

Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan toả, có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính.

Điều trị kháng sinh (đợt cấp do nhiễm khuẩn)

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi khuẩn tại địa phương. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng phải dùng phối hợp kháng sinh, thay đổi kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. 

Thường dùng phối hợp nhóm beta-lactam kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc nhóm quinolon

Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 - 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với:

1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

Gentamycin 80mg: 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

Amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natri clorid 0,9%.

Hoặc kết hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolon:

Levofloxacin 500mg - 750mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc

Moxifloxacin 400mg/ngày

Ciprofloxacin 800 mg/ngày

Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid như mục a:

Amoxicilin-clavulanat: 3-6g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, hoặc

Ampicilin-sulbactam:3-6g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch.

Nếu nghi vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn:

Cefotaxim 3 - 6 g/ngày, chia 2 đến 4 lần/ngày, hoặc

Ceftazidim 3 - 6 g/ngày, cứ 8 đến 12 giờ/lần

Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm beta-lactam (với thuốc và liều như mục a, b, c ở trên) với metronidazol:

Nhóm amoxicilin-clanvulanat với metronidazol liều 1 - 1,5g chia 2 - 3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch, hoặc

Penicilin G + metronidazol 1 - 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch. 

Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:

Có thể dùng kháng sinh: 

Ceftazidim 3 - 6g chia 3 lần/ngày, hoặc

Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày, hoặc

Imipenem 2 - 4g chia 3 - 4 lần/ngày, hoặc

Meropenem 3 - 6g chia 3 - 4 lần/ngày

Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol như các mục ở trên. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. 

Nếu nghi ngờ do tụ cầu:

Lựa chọn: 

Oxacilin 6 - 12g/ngày, hoặc

Vancomycin 1-2 g/ngày 

Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 10 ngày đến 2 tuần. Những trường hợp giãn phế quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc: Thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần. 

Chú ý xét nghiệm creatinin máu hai lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid, vancomycin để phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc, đổi hoặc điều chỉnh liều nếu có suy thận.

Nếu có hội chứng xoang phế quản (giãn phế quản và viêm đa xoang mạn tính): Uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia hai lần, kéo dài từ 6-24 tháng. Không dùng đồng thời với các thuốc nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ gây rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh).

Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần trở lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử dụng phác đồ kháng sinh macrolid liều thấp (10mg/kg), dài ngày.

DỰ PHÒNG

Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường có nhiều bụi khói.

Vệ sinh răng miệng, tai - mũi - họng. 

Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, các bệnh về đường hô hấp.

Tiêm phòng cúm hàng năm.

Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em. 

Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản. 

Rèn luyện thân thể thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Barker AF (2002), ”Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346(18):1383-93. 

Michael D. Iseman, Edward D. Chan (2010), “Bronchiectasis”, Murray and

Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 5^nd ed, Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co, 1398-1417.

Morrissey D (2007), “Pathogenesis of Bronchiectasis”, Clin Chest Med, 28:289-296.

Rosen MJ (2006), “Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines”, Chest, 129(1 Suppl):122S-131S.