Kháng sinh điều trị Áp xe phổi

Kháng sinh điều trị Áp xe phổi

ĐẠI CƯƠNG

Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. Áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Sốt: 38⁰5C - 39⁰C hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.

Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những người bệnh áp xe phổi thuỳ dưới.

Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan.

Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: Thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO₂ giảm, SaO₂ giảm.

Khám phổi: Có thể thấy ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Thường thấy số lượng bạch cầu > 10 G/l, tốc độ máu lắng tăng.  X-quang phổi: Hình hang thường có thành tương đối đều với mức nước hơi. Có thể có một hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên.

Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.

Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt > 38,5C và làm kháng sinh đồ (nếu có điều kiện).

Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.

Chẩn đoán nguyên nhân

Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác. 

Các tác nhân gây áp xe phổi thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khuẩn kỵ khí, Streptococcus pneumoniae,  Hemophilus  influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp). Tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng áp xe phổi thường là tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc (polymicrobial infections).

Cần tìm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Răng hàm mặt, tai mũi họng,…

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh 

Nguyên tắc dùng kháng sinh

Dùng kháng sinh sớm ngay khi có chẩn đoán.

Phối hợp từ hai kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. 

Nếu đờm có mùi thối dùng kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí: Metronidazol 500mg x 2 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia sáng, tối.

Liều cao ngay từ đầu.

Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật. 

Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau

Penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh (trong trường hợp người bệnh không có điều kiện chi trả để sử dụng các thuốc khác), pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần /ngày hoặc amoxicilin-clavulanat hoặc ampicilinsulbactam, liều dùng 3 - 6 g/ngày, kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid.

Gentamycin 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml dung dịch natri clorid 0,9%.

Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilinclavulanat hoặc ampicilin-sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 - 6 g/ngày hoặc ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với  kháng sinh nhóm  aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí thì kết hợp nhóm beta-lactamclavulanat với metronidazol liều 1- 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2 - 3 lần/ngày, hoặc penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1 - 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: Oxacilin 6 - 12g/ngày hoặc vancomycin  1 - 2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

Nếu áp xe phổi do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần /ngày kết hợp với kháng sinh khác.

Chú ý xét nghiệm creatinin máu hai lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid để phát hiện sớm biến chứng suy thận  do thuốc.

Đáp ứng với phác đồ và thời gian điều trị

Người bệnh áp xe phổi thường sẽ có cải thiện lâm sàng sau 3 - 4 ngày dùng phác đồ kháng sinh đầu tiên (như giảm sốt). Cắt sốt sau khoảng 7 đến 10 ngày. Nếu sau thời gian này mà người bệnh vẫn sốt chứng tỏ người bệnh chậm đáp ứng với phác đồ đầu và cần phải xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân.

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi). 

Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên tiếp tục dùng kháng sinh cho tới khi trên phim X-quang không còn tổn thương hoặc chỉ còn những vết tổn thương nhỏ và ổn định.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế người bệnh để dẫn lưu tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để người bệnh ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của người bệnh có thể đến 15 - 20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2 - 3 lần.

Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: Áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7 - 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

Các điều trị khác

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả một bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng người bệnh và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1>1 lít so với số lý thuyết): 

Ổ áp xe > 10cm.

Áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả. 

Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe doạ tính mạng.

Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.

Có biến chứng rò phế quản - khoang màng phổi.

PHÒNG BỆNH

Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.

Khi cho người bệnh ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn.

Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic

Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine  (5th ed), Saunder.

Guidelines for antimicrobial usage. Cleverland Clinic, 2011-2012.

Jay A. Fishman (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”, Fishman’s Pulmonary Diseases and  Disorder (4th ed), McGrawHill, 2141–2161.

"Lung abcess". The Merck Manual (18th ed),  Gary Zelko, 437-439. 

Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis, 38(12):1651-72

Áp xe phổi. “Hướng dẫn và điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học 2011: 354-358.