Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị 2019
- Tác giả: Bệnh Viện Bình Dân
- Chuyên ngành: Dược học
- Nhà xuất bản:Bệnh Viện Bình Dân
- Năm xuất bản:2019
- Trạng thái:Chờ xét duyệt
- Quyền truy cập: Cộng đồng
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị 2019
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU
Tài liệu HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH này gồm 3 phần chính:
Các nguyên tắc thực hành tốt liệu pháp kháng sinh, phân nhóm nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu.
Các phác đồ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho từng loại bệnh nhiễm khuẩn.
Các phụ lục: Thang điểm Karnofsky, qSOFA; thuốc kháng nấm điều trị theo kinh nghiệm và kháng nấm dự phòng, liều lượng các kháng sinh thường dùng, kiểm soát nhiễm khuẩn trong hạn chế vi khuẩn đa kháng thuốc, sử dụng kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt,…
Các bước cần tuân thủ khi dùng phác đồ:
Xác định loại nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, Nhiễm khuẩn ổ bụng, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Nhiễm khuẩn đường hô hấp, Nhiễm khuẩn vết mổ.
Xem trang phác đồ tương ứng với loại nhiễm khuẩn.
Đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc của người bệnh theo bảng phân nhóm nguy cơ.
Chọn kháng sinh ban đầu theo chỉ dẫn:
Các kháng sinh này có phổ thích hợp nhất dựa trên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm của vi khuẩn của từng loại bệnh nhiễm khuẩn cụ thể (từ dữ liệu vi sinh 01/2018 – 06/2019).
Nếu phác đồ đưa ra nhiều lựa chọn, ưu tiên chọn kháng sinh có độ nhạy cảm cao hơn hoặc theo kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.
Trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy bệnh phẩm đúng quy cách, tiến hành nhuộm Gram, soi tươi (trừ bệnh phẩm máu); cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ:
Xem xét việc tiếp tục hoặc thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu (kết hợp tình trạng lâm sàng).
Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn nếu có thể (xuống thang), nên tham khảo ý kiến các chuyên gia về bệnh nhiễm khuẩn, vi sinh lâm sàng, dược lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn,…
Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng của người bệnh
NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
Các nguyên tắc chung
Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK).
Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc.
Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS.
Khai thác và xem xét các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh: tình trạng mẫn cảm với KS, tình trạng miễn dịch, chức năng gan/thận, phụ nữ có thai/cho con bú, trẻ em, người cao tuổi,…
Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết).
KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán.
Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS.
Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm
Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.
Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị , hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh.
Khi lựa chọn kháng sinh, cần xem xét thêm các yếu tố tương tác thuốc, độc tính, chi phí,…
Nên dùng đơn trị liệu KS, tránh phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam- ức chế betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol cho mục đích chống VK yếm khí.
Điều trị vi khuẩn Gram dương với Vancomycin nên làm MIC.
Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…).
Cần ngưng KS ở thời điểm thích hợp (**) để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có thể xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể được thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng lâm sàng tốt, người bệnh có thể uống được, và không có vấn đề liên quan đến hấp thu qua đường tiêu hoá.
Ghi chú:
(**) Thời điểm thích hợp ngưng KS:
Hết sốt 48 giờ, lâm sàng cải thiện rõ.
Bạch cầu, CRP, PCT,.. về bình thường.
Đáp ứng vi sinh tốt (bệnh phẩm nuôi cấy âm tính, hoặc không còn bệnh phẩm để có thể lấy được sau khi điều trị).
Ứng dụng các thông số PK/PD trong sử dụng kháng sinh
MIC : Nồng độ ức chế (vi khuẩn) tối thiểu
Cpeak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh trong huyết tương.
AUC : Diện tích dưới đường cong (nồng độ - thời gian)
|
Phân loại kháng sinh |
Nhóm đại diện |
Thông số PK/PD liên quan đến hiệu quả điều trị |
Ứng dụng |
|
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc không có. |
Beta-lactam |
T>MIC |
≥ 40-50% so với khoảng cách liều (kéo dài thời gian truyền). |
|
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài. |
Aminoglycoside (AG), Fluoroquinolon (FQ), Daptomycin, Metronidazol |
Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC |
Liều tập trung (AG: Cpeak/MIC ≥ 10-12) Tối ưu AUC0-24 (FQ: AUC0-24/MIC ≥ 125) |
|
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình. |
Macrolid, Clindamycin, Glycopeptide, Tetracyclin |
AUC0-24/MIC |
Tối ưu AUC0-24 (Vancomycin: AUC0-24/MIC ≥ 400)… |
Nguyên tắc MINDME [1], [4]
|
M |
Microbiology guides wherever possible |
Theo chỉ dẫn của vi sinh học ở nơi có thể thực hiện |
|
I |
Indication should be evidencebased |
Chỉ định KS phải trên cơ sở chứng cứ |
|
N |
Narrowest spectrum required |
Cần lựa chọn KS phổ hẹp nhất |
|
D |
Dosage appropriate to the site and type of infection |
Liều lượng phù hợp với loại và vị trí nhiễm khuẩn |
|
M |
Minimum duration of therapy |
Thời gian điều trị ngắn |
|
E |
Ensure monotherapy in most situation |
Bảo đảm đơn trị liệu trong đa số các trường hợp |
PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠVÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
|
Nhóm I - Nguy cơ thấp |
Nhóm II - Nguy cơ trung bình |
Nhóm III - Nguy cơ cao |
|||
|
NK liên quan CĐ |
NK liên quan CSYT |
NK bệnh viện |
|||
|
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/ Sử dụng kháng sinh |
|||||
|
Không điều trị tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày trước hoặc chỉ thăm khám/làm các thủ thuật tối thiểu hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24 giờ. Không dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước. |
Có điều trị tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày trước. Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch tạm thời, chạy thận…) Có dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày. |
Nằm viện ≥5 ngày, và/hoặc thủ thuật nhiều xâm lấn (ống thông TMTT, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, điều trị thay thế thận, thay huyết tương, ECMO… Điều trị nhiều kháng sinh, KS phổ rộng gần đây. |
|||
|
Bệnh đi kèm/ Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) |
|||||
|
Người bệnh <65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Điểm KARNOFSKY: 80-100. Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) Điểm KARNOFSKY: 50-70. Điểm qSOFA = 1. |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng. Điểm KARNOFSKY:10-40. Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis. |
|||
|
Định hướng tác nhân gây bệnh |
|||||
|
Nguy cơ thấp nhiễm VK đa kháng (MDR) như |
Nguy cơ nhiễm VK đa kháng (MDR) thường gặp như Enterobacteriaceae sinh ESBL và MRSA. |
Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng (MDR) như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas/ |
|||
|
Enterobacteriaceae sinh ESBL, MRSA. Rất ít nguy cơ nhiễm các VK không lên men như Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumanii. Rất ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
|
Ít nguy cơ nhiễm các VK không lên men như Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumanii. Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. |
Acinetobacter, MRSA và những VK siêu kháng như Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE): Pseudomonas kháng carbapenem (CRPA) hoặc Acinetobacter kháng carbapenem (CRAB) và VRE. Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên NB ghép tủy xương, ghép tạng, giảm BC hạt do hóa trị… |
|||
|
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý |
|||||
|
KS phổ hẹp và hướng đến các tác nhân từ cộng đồng như BLBLIa, Cephalosporin thế hệ 1 & 2b, Fluoroquinolon (TM) thế hệ 2c (hạn chế sử dụng KS phổ rộng có hoạt tính trên VK sinh ESBL, Pseudomonas và Acinetobacter) Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm. |
Cần chỉ định những KS có hoạt tính trên VK sinh ESBL nhưng không có/ít hoạt tính trên Pseudomonas như Carbapenem nhóm Id. BL-BLIe có thể được lựa chọn thay thế trong một số tình huống với bệnh cảnh ít nghiêm trọng. Glycopeptidef chỉ dùng trong trường hợp nghi ngờ/ vùng dịch tễ MRSA cao. Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm. |
Cần chỉ định các KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas như Carbapenem nhóm IIg hoặc BL-BLI có hoạt tính trên Pseudomonash đơn trị hoặc phối hợp với Aminoglycosidei/Fluoroquino lonj. Khi nghi ngờ VK kháng rộng (CRE, CRAB), cân nhắc Polymyxink. Khi nghi ngờ Pseudomonas kháng carbapenem (CRPA), cân nhắc BL-BLI thế hệ mớil. Glycopeptidef đối với MRSA; Oxazolidionm/Lipopeptidn nên được sử dụng nếu nghi VRE, VRSA. Xem xét chỉ định thuốc kháng nấmo. |
|||
Ghi chú:
aAmoxicillin/Clavulanic, Ampicillin/Sulbactam
bCefazolin, Cefuroxim
cCiprofloxacin
dErtapenem
eTicarcillin/Clavulanic, Piperacillin/Tazobactam
fVancomycin, Teicoplanin
gImipenem, Meropenem
hCefoperazon/Sulbactam,Ticarcillin/Clavulanic,Piperacillin/Tazobactam
iAmikacin, Netilmicin
jCiprofloxacin, Levofloxacin
kPolymyxin B, Colistin
lCeftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam
mLinezolid
nDaptomycin
oAmphotericin B,Fluconazol, Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin
Riêng đối với Nhiễm khuẩn hô hấp cần xét thêm thang điểm CURB-65 (chi tiết xem Hướng dẫn Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp).
HƯỚNG DẪN VỀ PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG SINH KINH NGHIỆM
Thông tin chung về các Bảng phân nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc trên người bệnh nhiễm khuẩn:
Là bảng tổng hợp các thông tin, khuyến cáo từ các Hướng dẫn (Guidelines) trong nước và quốc tế về bệnh nhiễm khuẩn; xây dựng cho các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp và quan trọng.
Việc phân nhóm (nhanh) dựa vào các tiêu chí sau:
Tiền sử, bệnh sử mắc bệnh/ liên quan đến chăm sóc ý tế
Tiền sử, bệnh sử liên quan đến sử dụng KS iii. Đặc điểm về cơ địa của người bệnh
Đánh giá độ nặng của NB trên lâm sàng (dựa vào thang điểm Karnosfky, qSOFA…)
Hướng dẫn sử dụng Bảng phân nhóm nguy cơ trên người bệnh nhiễm khuẩn:
Chỉ cần có 01 yếu tố liên quan thì NB được xếp vào nhóm nguy cơ tương ứng.
Trường hợp NB có nhiều yếu tố thuộc nhiều nhóm khác nhau, thì thứ tự phân nhóm ưu tiên từ cao đến thấp.
Gặp trường hợp không rõ ràng, khó khăn trong viêc phân nhóm thì ưu tiên chọn phân tầng cao hơn để có thái độ xử trí tích cực hơn.
Hướng dẫn KS điều trị ban đầu có tính chất định hướng, cần tham khảo thêm về mô hình bệnh tật và tình hình nhạy/kháng của VK tại mỗi địa phương.
|
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT |
||
|
DỮ LIỆU VI SINH (01/2018 – 06/2019, n=281) |
||
|
Vi khuẩn thường gặp |
Tỷ lệ % |
Độ nhạy KS (%) |
|
E.coli (n=94) (ESBL 32%) |
33.2 % |
Tigecyclin (98%), Amikacin (94%), Meropenem (86%), Imipenem (82%), Pip-taz (81%), Ticar-clav (78%), Ertapenem (74%), Ampi-sul (58%), Amoxi-clav (45%), |
|
Stenotrophomonas maltophilia (n=52) |
18.4 % |
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (100%), Levofloxacin (90%), Ceftazidim (32%) |
|
Klebsiella pneumoniae (n=22) (ESBL 23%) |
7.8% |
Tigecyclin (89%), Amikacin (86%), Pip-taz (77%), Ertapenem (73%), Meropenem (64%), Imipenem (55%) |
|
Burkolderia cepacia (n=22) |
7.8% |
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (100%), Levofloxacin (93%), Ceftazidim (81%) |
|
Pseudomonas oryzihabitans (n=21) |
7.4% |
Pip-taz (86%), Ceftazidim (81%), Imipenem (80%), Ticar-clav (80%), Amikacin (63%), Meropenem (62%) |
|
CoN Staphylococci (n=17) (MR 65%) |
6.0% |
Vancomycin (100%), Trimethoprim-Sulfamethoxazol (65%), Clindamycin (59%), Linezolid (59%) |
||
|
Staphylococcus aureus (n=12) (MR 33%) |
4.2% |
Vancomycin (92%), Trimethoprim-Sulfamethoxazol (67%), Linezolid (60%) |
||
|
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN |
||||
|
BN Nhóm I - NK cộng đồng
|
BN Nhóm II – NK liên quan chăm sóc y tế (lưu ý trực khuẩn gram âm sinh ESBL) |
BN Nhóm III - NK bệnh viện (lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) |
||
|
Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc chỉ thăm khám/ làm các thủ thuật tối thiểu, hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24h. Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 3 tháng qua).
|
Có nhập viện, chăm sóc y tế ngắn hạn (25 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter, chạy thận nhân tạo, trung phẫu) trong 12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng) Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua) BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi. |
Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua) Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua) Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua) |
||
|
BỆNH ĐI KÈM/ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG (THANG ĐIỂM, GIÁ TRỊ) |
||
|
Người bệnh < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Điểm KARNOFSKY: 80-100. Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) Điểm KARNOFSKY: 50-70. Điểm qSOFA = 1. |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng. Điểm KARNOFSKY: 10-40. Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis. |
|
GỬI BỆNH PHẨM NUÔI CẤY VK và LÀM KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
|
Ceftriaxone/Amoxi-clav ± Amikacin/Netilmicin |
ESBL: Ertapenem/Pip-taz + Amikacin/Netilmicin MRSA: Vancomycin/Teicoplanin |
Meropenem/Imipenem + Amikacin ± Colistin/Vancomycin |
|
SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH - KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
|
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: Ertapenem hoặc BL-BLI đơn trị (tùy kết quả KSĐ, nhưng hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) Nếu là MR Staphylococci: Vancomycin đơn trị. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm: ưu tiên phối hợp Beta-lactam chống Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone chống Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. Nếu là Stenotrophomonas maltophilia: Cotrimoxazol/Levofloxacin |
|
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như BN Nhóm II. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
|
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
|
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL; MR Staphylococci: điều trị như BN Nhóm II. |
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Pseudomonas/ Acinetobacter/ Klebsiella đa kháng: điều trị như BN Nhóm III lên thang. VRS/VRE: điều trị như BN Nhóm III lên thang |
Pseudomonas/ Klebsiella đa kháng: Colistin +Beta-lactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem/ Meropenem truyền TM kéo dài) Acinetobacter đa kháng: Colistin + Imipenem/Meropenem TTM kéo dài Colistin+ Sulbactam liều cao (6g/ngày) Colistin + Imipenem/Meropenem + Sulbactam Colistin + Imipenem/Meropenem + Rifampin Xem xét sử dụng Vancomycin/Teicoplanin đối với MRSA;Linezolid/Daptomycin nên được sử dụng nếu nghi VRE, VRSA. Xem xét chỉ định thuốc kháng nấm (Xem Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng nấm) |
|
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG |
||||
|
DỮ LIỆU VI SINH (01/2018 – 06/2019, n=274) |
||||
|
Vi khuẩn thường gặp |
Tỷ lệ % |
Độ nhạy |
||
|
E.coli (n=216) (ESBL 41%) |
78.9 % |
Tigecyclin (99%); Amikacin (98%); Ertapenem, Meropenem (82%); Pip-taz (80%); Ciprofloxacin (69%); Imipenem (67%); Levofloxacin (55%); Amoxi/Clav (41%); |
||
|
Klebsiella pneumoniae (n=35) (ESBL 14%) |
12.8 % |
Tigecyclin (93%), Pip-taz (74%), Ertapenem (66%), Meropenem (64%), Cefotaxim (63%), Cefepim (57%), Ceftriaxon (55%), Imipenem (49%), Ciprofloxacin (43%) |
||
|
Enterococcus spp. (n=39) |
4.4% |
Vancomycin (100%), Doxycyclin (75%), Penicillin (67%), Ciprofloxacin (60%) |
||
|
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN |
||||
|
BN Nhóm I - NK cộng đồng |
BN Nhóm II - NK liên quan chăm sóc y tế (lưu ý trực khuẩn gram âm sinh |
BN Nhóm III - NK bệnh viện (lưu ý Pseudomonas Acinetobacter) |
||
|
Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc chỉ thăm khám/ làm các thủ thuật tối thiểu, hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24h. Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 3 tháng qua).
|
Có nhập viện, chăm sóc y tế ngắn hạn (2-5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter, chạy thận nhân tạo, trung phẫu) trong 12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng) Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua) BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi. |
Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua) Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua) Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua). |
|
BỆNH ĐI KÈM/ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG (THANG ĐIỂM, GIÁ TRỊ) |
||
|
Người bệnh < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Không có tiền sử NKOB. Điểm KARNOFSKY: 80-100. Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) NKOB có biến chứng, tiền sử NKOB. Điểm KARNOFSKY : 50-70. Điểm qSOFA = 1. |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng… Tiền sử NKOB có biến chứng, NKOB tái phát, VPM thì 3… Điểm KARNOFSKY: 10-40. Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis. |
|
GỬI BỆNH PHẨM SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM / NUÔI CẤY VK và LÀM KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
|
Trực khuẩn Gram (-): Ceftriaxon/Ceftazidim/Amoxi-clav ± Amikacin/Netilmicin ± Metronidazol Cầu khuẩn Gram (+):
|
Trực khuẩn Gram (-) (chiếm > 80%): Ertapenem/Pip-taz/Ticar-clav + Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
Trực khuẩn Gram (-) (chiếm > 80%): Meropenem/Imipenem/Pip-taz + Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
|
SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH - KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
|
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: Ertapenem hoặc BL-BLI đơn trị (tùy kết quả KSĐ, nhưng hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) Nếu là Enterococcus spp./Staphylococci, cần cân nhắc cấy dịch ổ bụng (± máu) lần 2 để khẳng định tác nhân; kết hợp LS – CLS khác và điều trị theo KSĐ. Nếu là Enterococci/ MR Staphylococci: Vancomycin đơn trị. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm: ưu tiên phối hợp Beta-lactam chống Pseudomonas + Aminoglycoside/ Quinolone chống Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. Nếu là Enterococcus spp.: Vancomycin đơn trị. |
|
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: xuống thang điều trị như BN Nhóm I.
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - xuống thang điều trị như BN Nhóm II. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: xuống thang điều trị như BN Nhóm I.
|
|
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
|
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL; MR Staphylococci/ VS Enterococci: điều trị như BN Nhóm II. |
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Pseudomonas/ Acinetobacter/ Klebsiella đa kháng: điều trị như BN Nhóm III lên thang. VRS/ VRE: điều trị như BN Nhóm III lên thang.
|
1Pseudomonas/ Klebsiella đa kháng: Colistin + Beta-lactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem/ Meropenem truyền TM kéo dài) Pseudomonas kháng Carbapenem (CRPA): cân nhắc sử dụng BL-BLI thế hệ mới (Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam). Khi sử dụng cần phối hợp thêm Metronidazol 2 Acinetobacter đa kháng: Colistin + Imipenem/Meropenem TTM kéo dài Colistin + Sulbactam liều cao (6g/ngày) Colistin + Imipenem/Meropenem + Sulbactam |
|
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU |
|
DỮ LIỆU VI SINH (01/2018 – 06/2019, n=883) |
|
Vi khuẩn thường gặp |
Tỷ lệ % |
Độ nhạy KS (%) |
||
|
E.coli (n=449) (ESBL 54%) |
43. 2% |
Amikacin (97%); Tigecyclin (94%), Fosfomycin (94%), Nitrofurantoin (87%), Meropenem (78%), Ertapenem (73%), Pip-taz (64%), Imipenem (63%), Levofloxacin |
||
|
Klebsiella pneumoniae (n=141) (ESBL 45%) |
16. 0% |
Amikacin (86%), Meropenem (58%), Tigecyclin (58%), Ertapenem (56%), Pip-taz (49%), Imipenem (43%), Levofloxacin (41%), Ampi/Sul (24%), Amox/Clav (22%) |
||
|
Enterococcus species (n=113) |
12. 8% |
Vancomycin (98%), Nitrofurantoin (82%), Penicillin (72%), Ciprofloxacin (47%) |
||
|
Pseudomonas aeruginosa (n=73) |
8.3 % |
Colistin (43) (93%), Amikacin (57%), Imipenem (38%), Meropenem (36%), Pip-taz (33%), Ceftazidim (30%) |
||
|
Acinetobacter baumannii (n=24) |
2.7 % |
Colistin (100%), Amikacin (57%), Imipenem (44%), Meropenem (44%), Pip-taz (64%) |
||
|
Staphylococcus aureus (n=14) (MR 71%) |
1.6 % |
Vancomycin (100%), Linezolid (7) (100%), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (54%) |
||
|
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN |
||||
|
BN Nhóm I - NK cộng đồng |
BN Nhóm II - NK liên quan chăm sóc y tế (lưu ý trực khuẩn gram âm sinh ESBL) |
BN Nhóm III - NK bệnh viện (lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) |
||
|
Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc chỉ thăm khám/ làm các thủ thuật tối thiểu, hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24h. Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 3 tháng qua). |
Có nhập viện, chăm sóc y tế ngắn hạn (2-5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter, ống thông bàng quang, tán sỏi ngoài cơ thể, trung phẫu) trong 12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng) Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua) BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi. |
Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua), hoặc có thủ thuật nhiều xâm lấn (thông tiểu lưu, ống thông JJ, nội soi tán sỏi qua da,…). Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua) Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua) |
||
|
BỆNH ĐI KÈM/ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG (THANG ĐIỂM, GIÁ TRỊ) |
||||
|
Người bệnh < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Không có tiền sử NK đường tiết niệu. Điểm KARNOFSKY: 80-100. Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) NK đường tiết niệu phức tạp hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn niệu. Điểm KARNOFSKY : 50-70. |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng… Tiền sử NK đường tiết niệu tái phát do bất thường cấu trúc/chức năng đường tiết niệu… Điểm KARNOFSKY: 10-40. |
||
|
GỬI BỆNH PHẨM SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM / NUÔI CẤY VK và LÀM KSĐ GỬI BỆNH PHẢM SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM; NUÔI CẤY và LÀM KSĐ |
||||
|
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
||
|
Trực khuẩn Gram (-): Cefixime/Amox- clav/Nitrofurantoin (U) Hoặc Ceftriaxone/Ceftazidime/Amoxi-clav (T) Cầu khuẩn Gram (+): Cefurox/Cefoper/Amoxi-clav/Nitrofur |
Trực khuẩn Gram (-) (chiếm > 80%): Ertapenem/Fosfomycin/ Pip-taz/Ticar-clav + Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
Trực khuẩn Gram (-) (chiếm > 80%): Meropenem/Imipenem + Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
||
|
SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH – KSĐ |
||||
|
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
||
|
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: Ertapenem hoặc BL-BLI đơn trị (tùy kết quả KSĐ, nhưng hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trênPseudomonas) Nếu là MR Staphylococci/ VS Enterococci: Vancomycin đơn trị. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm: ưu tiên phối hợp Beta-lactam chống Pseudomonas + Aminoglycoside/ Quinolone chống Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. Nếu là MR Staphylococci/ VS Enterococci: Vancomycin đơn trị. |
||
|
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
||
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL: đơn trị bằng các KS nhạy cảm và không hoạt tính trên Pseudomonas. Nếu là cầu trùng gram (+) nhạy cảm, lâm sàng ổn, chuyển sang các KS uống nhạy cảm. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc cầu trùng gram (+) nhạy cảm: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như BN Nhóm II. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc cầu trùng gram (+) nhạy cảm: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
||
|
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
||
|
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL; MR Staphylococci/ VS Enterococci: điều trị như BN Nhóm II. |
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Pseudomonas/ Acinetobacter/ Klebsiella đa kháng: điều trị như BN Nhóm III lên thang. VRS/ VRE: điều trị như BN Nhóm III lên thang. |
Pseudomonas/ Klebsiella đa kháng: Colistin + Beta-lactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem/ Meropenem truyền TM kéo dài) Pseudomonas kháng Carbapenem (CRPA):cân nhắc sử dụng BL-BLI thế hệ mới (Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) Acinetobacter đa kháng: Colistin + Imipenem/Meropenem TTM kéo dài Colistin + Sulbactam liều cao (6g/ngày) Colistin + Imipenem/Meropenem + Sulbactam Colistin + Imipenem/Meropenem + Rifampin Xem xét Vancomycin/Teicoplanin đối với MRSA; Fosfomycin/Linezolid/Daptomycin: nếu nghi VRE Linezolid/Daptomycin: nếu nghi VRSA |
||
|
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP |
||
|
DỮ LIỆU VI SINH (01/2018 – 06/2019, n=143) |
||
|
Vi khuẩn thường gặp |
Tỷ lệ % |
Độ nhạy KS (%) |
|
Klebsiella pneumoniae (n=35) (ESBL 17%) |
24.5 % |
Amikacin (82%), Tigecyclin (78%), Colistin (3) (67%), Meropenem (61%), Pip-taz (59%), Imipenem (58%), Ertapenem (57%), Cefepim (49%), Ceftazidim (49%) |
|
E.coli (n=24) (ESBL 33%) |
16.8 % |
Amikacin (100%), Ticar/Clav (12) (75%), Tigecyclin (12) (75%), Ertapenem (67%), Meropenem (67%), Imipenem (61%), Pip-taz (59%) |
|
Acinetobacter baumannii (n=19) |
13.3 % |
Colistin (100%), Amikacin (32%), Imipenem (33%), Pip-taz (28%), Levofloxacin (21%), Ciprofloxacin (26%), Meropenem (17%) |
|
Pseudomonas aeruginosa (n=16) |
11.2 % |
Colistin (7) (100%), Amikacin (63%), Imipenem (27%), Meropenem (25%), PipTazo (73%), Ciprofloxacin (31%) |
|
Enterococcus species (n=12) |
8.4 % |
Vancomycin (100%), Linezolid (3) (100%), Doxycyclin (9) (89%), Penicillin (67%), Levofloxacin (9) (33%) |
|
Staphylococcus aureus (n=8) |
5.6 % |
Vancomycin (100%), Doxycyclin (5) (100%), Levofloxacin (8) (13%) |
|
Streptococcus pneumonia (n=7) |
4.9 % |
Vancomycin (100%), Ceftriaxon (100%), Cefepim (86%), Levofloxacin (43%) |
|
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN |
||
|
BN Nhóm I - NK cộng đồng |
BN Nhóm II - NK liên quan chăm sóc y tế (lưu ý trực khuẩn gram âm sinh ESBL) |
BN Nhóm III - NK bệnh viện (lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) |
|
Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc chỉ thăm khám/ làm các thủ thuật tối thiểu, hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24h. Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 3 tháng qua).
|
Có nhập viện, chăm sóc y tế ngắn hạn (2-5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter, cPAP, đặt nội khí quản tạm thời, chạy thận nhân tạo, trung phẫu) trong 12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng) Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua) BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi.
|
Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua) hoặc có thủ thuật nhiều xâm lấn (đặt nội khí quản, thở máy, dẫn lưu màng phổi,…). Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua) Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua) |
|
BỆNH ĐI KÈM/ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG (THANG ĐIỂM, GIÁ TRỊ) |
||
|
Người bệnh < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Điểm CURB-65 = 0-1 Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) Điểm CURB-65 = 2-3 |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm, xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng. Điểm CURB-65 = 4-5 |
|
GỬI BỆNH PHẨM SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM / NUÔI CẤY VK và LÀM KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
|
Trực khuẩn Gram (-): Ceftriaxone/Levofloxacin Cầu khuẩn Gram (+): Cefuroxim/Cefoperazol/Amoxi-clav |
Trực khuẩn Gram (-): Ertapenem/Pip-Taz ± Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (-) (coccobacillus) (gợi ý A. baumanii): HOẶC Cầu khuẩn Gram (+) (gợi ý S. aureus): Điều trị khởi đầu như nhóm |
Trực khuẩn Gram (-): Meropenem/Imipenem + Amikacin/Netilmicin ± Colistin Cầu khuẩn Gr(-) (coccobacillus) (gợi ý A. baumanii): Colistin+ Meropenem/Imipenem (TTM 3-4h) |
|
SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH - KSĐ |
||
|
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
|
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục Meropenem/Imipenem đơn trị. Nếu là A. baumanii / MRSA: điều trị như BN nhóm III. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Pseudomonas nhạy cảm: ưu tiên phối hợp Beta-lactam chống Pseudomonas + Aminoglycoside chống Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. |
|
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
Xuống thang (De-escalation) |
|
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc cầu trùng gram (+) nhạy cảm: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như BN Nhóm II. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc cầu trùng gram (+) nhạy cảm: xuống thang điều trị như BN Nhóm I. |
|
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
|
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL/ VK gram (-) đa kháng, MRSA: điều trị như BN Nhóm II. |
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Pseudomonas/ Acinetobacter/ Klebsiella đa kháng: điều trị như BN Nhóm III lên thang. |
Pseudomonas/ Klebsiella đa kháng: Colistin + Beta-lactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem/ Meropenem truyền TM kéo dài) Pseudomonas kháng Carbapenem (CRPA) hoặc cân nhắc sử dụng BL-BLI thế hệ mới (Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) Acinetobacter đa kháng: Colistin + Imipenem/Meropenem TTM kéo dài Colistin + Sulbactam liều cao (6g/ngày) Colistin + Imipenem/Meropenem + Sulbactam Colistin + Imipenem/Meropenem + Rifampin Xem xét sử dụng Vancomycin/Teicoplanin đối với MRSA; Linezolid nên được sử dụng nếu nghi VRE, VRSA. Xem xét chỉ định thuốc kháng nấm (Xem Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng nấm) |
|
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DA – MÔ MỀM |
|||||
|
DỮ LIỆU VI SINH (01/2018 – 06/2019, n=128) |
|||||
|
Vi khuẩn thường gặp |
Tỷ lệ % |
Độ nhạy KS (%) |
|||
|
E.coli (n=78) (ESBL 59%) |
60.9 % |
Amikacin (97%), Ertapenem (73%), Meropenem (69%), Pip/Tazo (62%), Imipenem (58%), Ciprofloxacin (31%), Amoxi/Clav (26%), Ceftazidim (22%) |
|||
|
Klebsiella pneumoniae (n=16) (ESBL 25%) |
12.5 % |
Amikacin (94%), Pip/Tazo (75%), Levofloxacin (75%), Ertapenem (69%), Meropenem (63%), Imipenem (44%), Ceftazidim (38%), Amoxi/Clav (36%) |
|||
|
Staphylococcus aureus (n=15) |
11.7 % |
Vancomycin (100%), Ciprofloxacin (93%), Linezolid (92%), Levofloxacin (83%), Doxycyclin (82%) |
|||
|
Enterococcus species (n=9) |
7.0 % |
Vancomycin (100%), Doxycyclin (80%) |
|||
|
YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC/SỬ DỤNG KHÁNG SINH |
|||||
|
Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc chỉ thăm khám/ làm các thủ thuật tối thiểu, hoặc chỉ lưu cấp cứu trong vòng 24h. Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 3 tháng qua).
|
Có nhập viện, chăm sóc y tế ngắn hạn (2-5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter, chấn thương, vết thương mới và không phức tạp, chạy thận nhân tạo, trung phẫu) trong 12 tháng qua (hoặc đại phẫu đã qua 12 tháng) Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua) BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi. |
Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua) hoặc có thủ thuật xâm lấn nhiều (chấn thương/vết thương phức tạp, nhiễm khuẩn kéo dài,…). Đã có chẩn đoán NK đa kháng, NK sinh ESBL trước đó (trong 12 tháng qua) Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua) |
|||
|
BỆNH ĐI KÈM/ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG (THANG ĐIỂM, GIÁ TRỊ) |
|||||
|
Người bệnh < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm. Điểm KARNOFSKY: 80-100. Điểm qSOFA = 0. |
Người bệnh ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…) Điểm KARNOFSKY: 50-70. Điểm qSOFA = 1. |
NB có bệnh lý đặc biệt kèm, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng… Điểm KARNOFSKY: 10-40. Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis. |
|||
|
GỬI BỆNH PHẨM SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM / NUÔI CẤY VK và LÀM KSĐ |
|||||
|
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU |
|||
|
Cefuroxim/Clindamycin/Amox-clav ± Metronidazol/Doxycyclin/Levofloxacin Việc phối hợp Metro/Doxy/Levo tuỳ thuộc vào sang thương và nguồn lây |
Trực khuẩn Gram (-): Ertapenem/Pip-taz/Ticar-clav/ ± Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
Trực khuẩn Gram: Meropenem/Imipenem ± Amikacin/Netilmicin Cầu khuẩn Gram (+): Vancomycin |
|||
|
SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH - KSĐ |
|||||
|
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC / TIẾP THEO |
|||
|
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: Ertapenem hoặc BL-BLI đơn trị (tùy kết quả KSĐ, nhưng hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là Enterococci/ MR Staphylococci: Vancomycin đơn trị. |
Tiếp tục điều trị nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. |
|||
|
Xuống thang (De-escalation |
Xuống thang (De-escalation |
Xuống thang (De-escalation |
|||
|
|
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: có thể xuống thang điều trị bằng các KS phổ hẹp hơn tùy vào kết quả KSĐ. |
Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - xuống thang điều trị như BN Nhóm II. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci: có thể xuống thang điều trị bằng các KS phổ hẹp hơn tùy vào kết quả KSĐ. |
|||
|
|
Xem xét Lên thang (Escalation) |
Xem xét Lên thang (Escalation) |
|||
|
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL/ VK gram (-) đa kháng, MRSA: điều trị như BN Nhóm II. |
Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. Nếu tác nhân là Pseudomonas/ Acinetobacter/ Klebsiella đa kháng: điều trị như BN Nhóm III lên thang. VRS/ VRE: điều trị như BN Nhóm III lên thang. |
Vancomycin/Teicoplanin đối với MRSA; Linezolid/Daptomycin nên được sử dụng nếu nghi VRE, VRSA. Pseudomonas/ Klebsiella đa kháng: Colistin + Beta-lactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Imipenem/ Meropenem truyền TM kéo dài) |
|||
GHI CHÚ DÀNH CHO CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH
Các phác đồ trị liệu kháng sinh được xây dựng trên cơ sở mức độ nhạy cảm (≥70%) của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất cho các bệnh nhiễm, với các chủng có cỡ mẫu nhỏ cần đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh một cách thận trọng.
Dữ liệu vi sinh chủ yếu dùng để phân tích và hướng dẫn chọn kháng sinh cho bệnh nhân nội trú được phân nhóm nguy cơ nhóm 2 và nhóm 3; đối với bệnh nhân nhóm 1 các tác nhân gây bệnh có tính nhạy cảm cao hơn, và kháng sinh được chọn theo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn cộng đồng.
Người bệnh nhóm 1 và nhóm 2 nên hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolon có hoạt tính trên Pseudomonas vì ít có nguy cơ nhiễm Pseudomonas trong các nhóm này (nhằm hạn chế phát triển Pseudomonas đề kháng).
Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm sinh ESBL khá cao, các kháng sinh BL-BLI thường kém hiệu quả (dù kết quả KSĐ nhạy cảm), nên việc chỉ định các kháng sinh này cần cân nhắc kỹ, đặc biệt trong những bệnh cảnh nặng.
Carbapenem nhóm I (ertapenem) ưu tiên điều trị trực khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL nhờ hoạt tính mạnh trên các VK này và ít gây tổn hại phụ cận.
Ứng dụng các kết quả nghiên cứu về pK/pD trong sử dụng kháng sinh để đạt được hiệu quả tối đa và hạn chế đề kháng kháng sinh.
Đối với nhiễm khuẩn vết mổ, sử dụng kháng sinh không thay thế được các nguyên tắc, kỹ thuật cần tuân thủ trong Ngoại khoa: săn sóc – sát khuẩn tại chỗ, dẫn lưu, cắt lọc,…
Trường hợp nhiễm khuẩn đa ổ thì cần xét xem ổ nhiễm nguyên phát để có thể áp dụng phác đồ tương ứng, nếu không rõ thì cân nhắc chọn KS phối hợp giữa các phác đồ.
Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn trên những bệnh nhân dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, sốt kéo dài có giảm bạch cầu hạt, các trường hợp ghép tuỷ, ghép tạng đặc, bệnh nhân suy giảm miễn dịch,… có thể chỉ định thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm (empiric therapy) theo Hướng dẫn của IDSA (xem phần phụ lục).
Không sử dụng Daptomycin trong điều trị viêm phổi (kể cả do VRE hoặc VRSA) do Daptomycin bị ức chế bởi surfactant trong phổi.
Không sử dụng Tigecyclin trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy do tăng nguy cơ tử vong cao trên đối tượng này.
Tigecyclin được chấp thuận dùng để điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp.
Kháng sinh BL-BLI thế hệ mới (Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) được sử dụng cho những chỉ định sau: nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp, nhiễm khuẩn niệu phức tạp, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy.
Tuy nhiên, để hạn chế sự phát triển đề kháng và bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh này và các kháng sinh khác, chỉ sử dụng Ceftolozane/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam để điều trị nhiễm khuẩn đã có bằng chứng rõ hoặc nghi ngờ chắc chắn do vi khuẩn nhạy cảm.
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM KINH NGHIỆM
Candida
Yếu tố nguy cơ
Candida xâm nhiễm (colonization)
Bệnh nặng
Dùng kháng sinh phổ rộng
Có đại phẫu trước đó (bụng, viêm tụy hoại tử)
Lọc thận
Nuôi ăn qua tĩnh mạch
Dùng corticosteroids
Catheter trung tâm (CVC)
Khuyến nghị điều trị
Thuốc kháng nấm sử dụng
Lựa chọn ưu tiên trên bệnh nhân ICU không giảm miễn dịch:
Echinocandins
Caspofungin: 70 mg IV x1, sau đó 50mg IV mỗi 24 giờ
Micafungin: 100mg IV mỗi 24 giờ
Anidulafungin: 200mg x1, sau đó 100mg IV mỗi 24 giờ
Có thể sử dụng Fluconazole IV 800mg (12mg/kg) x1, sau đó dùng liều 400mg (6mg/kg) q24h
Bệnh nhân chưa dùng azole trước đó, và
Không bị xâm nhiễm với chủng Candida đề kháng với Azole
Lựa chọn thay thế là lipid formulation AmB, 3–5mg/kg mỗi 24 giờ
Thời gian điều trị
2 tuần
Tiêu chí tương tự như trong điều trị nhiễm Candida máu
Ngưng điều trị nếu
Bệnh nhân không có đáp ứng sau 4-5 ngày, và
Không có chứng cứ của nhiễm nấm
Aspergillus
Hiếm khi phân lập được nấm Aspergillus trong máu.
Nhóm nguy cơ cao
Rối loạn máu với bạch cầu đa nhân thiểu năng
Thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia)
Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndromes MDS)
Ung thư máu cấp (acute leukemia) với giảm bạch cầu
Ghép tạng với tiền sử bị nhiễm nấm xâm lấn
Khuyến nghị điều trị dự phòng nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn ở phổi
Thuốc kháng nấm sử dụng
Lựa chọn đầu
Liposomal AmB 3 mg/kg/ngày IV
Lựa chọn thay thế
Caspofungin IV 70 mg/ngày vào ngày 1, sau đó 50 mg/ngày IV
Micafungin 100 mg/ngày
Voriconazole 6 mg/kg IV mỗi 12 giờ vào ngày 1, sau đó 4 mg/kg IV mỗi 12 giờ
Voriconazole 200–300mg PO mỗi 12 giờ hoặc 3–4 mg/kg mỗi 12 giờ
Thời gian điều trị
Điều trị tối thiểu 6-12 tuần, hoặc dài hơn phụ thuộc mức độ và thời gian dùng ức chế miễn dịch, cơ quan bị bệnh, và bằng chứng cải thiện bệnh.
Không có chống chỉ định tuyệt đối khi điều trị hóa chất hoặc ghép tế bào gốc tạo máu ở bệnh nhân nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn.
Biện pháp hỗ trợ và miễn dịch: giảm liều hoặc ngưng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch nếu có thể. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt đa nhân trung tính, có thể xem xét dùng các thuốc kích thích quần thể đơn dòng bạch cầu.
DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN
Candida
Dự phòng nhiễm nấm Candida xâm lấn trên người bệnh ICU
Lựa chọn đầu:
Fluconazole IV 800mg (12mg/kg) x1, rồi 400mg (6mg/kg) mỗi 24 giờ
ICU có tỷ lệ nhiễm Candida ≥5%, và
Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
Lựa chọn thay thế: echinocandin
Caspofungin: 70 mg IV x1, rồi 50mg IV mỗi 24 giờ
Micafungin: 100mg IV mỗi 24 giờ
Anidulafungin: 200mg x1, rồi 100mg IV mỗi 24 giờ
Aspergillus
Nhóm nguy cơ cao
Rối loạn máu với bạch cầu đa nhân thiểu năng
Thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia)
Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndromes MDS)
Ung thư máu cấp (acute leukemia) với giảm bạch cầu
Ghép tạng với tiền sử bị nhiễm nấm xâm lấn
Thuốc kháng nấm chỉ định
Lựa chọn chính: Posaconazole
Hỗn dịch uống (oral suspension): 200 mg x 3 lần/ngày
Viên nén (tablet): 300 mg x 2 lần vào ngày 1, sau đó 300 mg mỗi 24 giờ
IV: 300 mg x 2 lần vào ngày 1, sau đó 300 mg mỗi 24 giờ
Lựa chọn thay thế:
Voriconazole 200 mg PO x 2 lần/ngày
Itraconazole hỗn dịch (suspension) 200 mg PO mỗi 12 giờ
Micafungin IV 50–100 mg/ngày
Caspofungin IV 50 mg/ngày
NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
Phòng ngừa chuẩn (PNC)
Khái niệm:
Tập hợp các tác biện pháp nhằm ngăn ngừa tác nhân gây bệnh theo đường máu, virus (HIV, HBV…), dịch tiết cơ thể, chất tiết (trừ mồ hôi) cho dù chúng được nhìn thấy có chứa máu hay không trong quá trình chăm sóc người bệnh.
Nguyên tắc:
Coi tất cả máu, dịch sinh học, các chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh.
PNC được áp dụng ở mọi CSYT, mọi NVYT, mọi lúc tiếp xúc với máu, dịch của cơ thể NB.
Các biện pháp:
9 biện pháp:
Rửa tay vệ sinh.
Vệ sinh hô hấp.
Sử dụng phương tiện phòng hộ.
Cách lývà bố trí người bệnh thích hợp.
Xử lýdụng cụ y tế.
Tiêm an toàn và phòng ngừa phơi nhiễm.
Xử lý đồ vải.
Vệ sinh môi trường.
Quản lý chất thải y tế.
Phòng ngừa bổ sung theo đường lây truyền
Khái niệm: Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (PNĐL) là các dự phòng KSNK bổ sung cho “Phòng ngừa chuẩn” trong các cơ sở y tế, là các thực hành phòng ngừa và KSNK thường quy được áp dụng cho NB nghi NK/ mang tác nhân gây NK (kể cả tác nhân gây NK đặc biệt nguy hiểm như: virus H5N1, SARS, VK đa kháng thuốc…).
Nguyên tắc:
Dự phòng lây truyền qua tiếp xúc:
Buồng riêng cho mỗi NB.
Đi găng, mặc áo choàng khi tiếp xúc với NB, bề mặt, vật liệu bị nhiễm khuẩn.
Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với NB và khi rời buồng bệnh. o Hạn chế NB ra ngoài buồng bệnh.
Làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ và môi trường thích hợp.
Dự phòng lây truyền qua giọt bắn:
Buồng riêng cho mỗi NB.
Khẩu trang ngoại khoa cho NVYT.
Hạn chế di chuyển NB, đeo khẩu trang ra ngoài buồng bệnh.
Dự phòng lây truyền qua không khí:
Bố trí buồng bệnh riêng, đóng cửa.
Sử dụng khẩu trang N-95 khi ở trong buồng bệnh.
Người bệnh luôn ở trong buồng bệnh.
Những điểm chung để giảm nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện (HAI)
Giáo dục NVYT: Bảo đảm chỉ những nhân viên được đào tạo mới được thực hiện các thủ thuật.
Định kỳ đánh giá việc tuân thủ các quy trình.
Giáo dục NB và người nhà về việc phòng ngừa.
Thực hiện đánh giá rủi ro.
Đánh giá sự cần thiết và sử dụng thủ thuật/ kỹ thuật/ phẫu thuật với nguy cơ thấp hơn bất cứ khi nào có thể.
Thực hiện giảm nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện (HAI)
Ngừng thiết bị càng sớm càng tốt.
Sử dụng các quy trình và bảng kiểm cho mỗi thủ thuật.
Thực hiện vệ sinh tay thường xuyên.
Không mở các hệ thống vô trùng kín, thay thế nếu phát hiện mở.
Triển khai Chương trình quản lý kháng sinh (AMS)
Tiến hành giám sát và cung cấp phản hồi tức khắc.
KIỂM SOÁT PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN CỤ THỂ
Kiểm soát phòng ngừa viêm phổi bệnh viện
Ngăn sự lây truyền vi khuẩn
Khử - tiệt khuẩn và bảo trì các dụng cụ, thiết bị.
Ngăn sự lây chéo qua nhân viên y tế.
Thay đổi yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Các biện pháp dự phòng khác (VD: tiêm chủng vaccine…)
Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết
Một số quy định trong tiêm truyền phòng nhiễm khuẩn huyết
Huấn luyện nhân viên y tế.
Kỹ thuật vô khuẩn khi đặt catheter.
Chuẩn bị và kiểm tra chất lượng của dịch truyền tĩnh mạch.
Kháng sinh dự phòng.
Chăm sóc catheter tiêm truyền
Chăm sóc nơi đặt catheter.
Cách thức thay băng nơi đặt catheter.
Lựa chọn và thay catheter mạch máu.
Thay bộ dây truyền, dụng cụ nội mạch máu và dịch truyền mạch máu.
Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Mặc dù không phải tất cả các nhiễm khuẩn đường tiết niệu do đặt sonde tiểu đều có thể ngăn ngừa được nhưng có thể phòng ngừa một số lớn nhiễm khuẩn bằng cách quản lý và chăm sóc sonde đúng cách.
Một số quy định trong đặt sonde tiểu nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Điều chỉnh tình trạng bệnh lý.
Cách sử dụng sonde.
Kỹ thuật đặt sonde.
Theo dõi dòng nước tiểu.
Kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu.
Chăm sóc người bệnh đang đặt sonde
Chăm sóc thường quy người bệnh đặt sonde tiểu liên tục, bao gồm chăm sóc lỗ niệu đạo, tháo bỏ nước tiểu trong túi đựng và thay sonde tiểu.
Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ.
Thông khí và môi trường phòng mổ
Lịch kiểm tra vi sinh: Đối với phòng mổ siêu sạch, bắt buộc phải kiểm tra định kỳ mỗi 3 tháng.
Thiết kế thông khí phòng mổ tối ưu đòi hỏi đúng tiêu chuẩn.
Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường.
Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu thuật.
Kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật.
Quản lý nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên bị nhiễm khuẩn hoặc bị cộng sinh vi khuẩn.
Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật
Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ
Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ có phản hồi các kết quả đến các phẫu thuật viên cho thấy giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Việc giám sát khuyến khích các phẫu thuật viên cẩn thận hơn với kỹ thuật và các điều dưỡng làm tốt hơn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn. Giám sát còn giúp so sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn của NVYT - kíp phẫu thuật này với tỷ lệ nhiễm khuẩn của những NVYT - kíp phẫu thuật khác.
Kiểm soát phòng ngừa nhiễm khuẩn da và mô mềm
Phòng ngừa loét do tư thế nằm
Đánh giá nguy cơ.
Chăm sóc da và điều trị sớm.
Giảm thiểu ma sát và tổn thương da.
Giáo dục, giám sát.
Biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn phỏng
Có bằng chứng rõ ràng rằng các cải tiến trong việc phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trên người bệnh phỏng giúp cải thiện sự sống còn của người bệnh.
Kỹ thuật cách ly.
Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ bề mặt và thức ăn bị nhiễm.
Ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ các người bệnh đang dưỡng bệnh.
Thủy liệu pháp.
Kháng sinh tại chỗ.
Kháng sinh toàn thân.
Một số chú ý khác trong chăm sóc người bệnh phỏng: chăm sóc toàn thân, chăm sóc vùng phỏng.
PHÒNG NGỪA LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TIẾP XÚC
PHỤ LỤC
Thang điểm qSOFA, Karnofsky
TIÊU CHUẨN SOFA NHANH (qSOFA)
Dùng để xác định nhanh, ngay tại giường bệnh những người bệnh nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng/ có khả năng nằm ICU kéo dài, có nguy cơ tử vong cao (NB có từ 2 tiêu chuẩn trở lên)
Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg.
Nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
Rối loạn ý thức.
(The Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016)
TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG THEO THANG ĐIỂM KARNOFSKY
|
Điểm |
Biểu hiện |
|
100 |
Bình thường; không than phiền, không có bằng chứng bệnh tật. |
|
90 |
Có thể tiến hành các hoạt động bình thường, có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhẹ của bệnh. |
|
80 |
Hoạt động bình thường với sự cố gắng, có một số dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh. |
|
70 |
Tự chăm sóc bản thân, không thể tiến hành các sinh hoạt bình thường trong nhà hay làm công việc có tính chất hoạt động. |
|
60 |
Đôi khi cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc đa số các nhu cầu của bản thân. |
|
50 |
Cần trợ giúp nhiều và chăm sóc y tế thường xuyên. |
|
40 |
Mất khả năng hoạt động; cần chăm sóc và trợ giúp đặc biệt. |
|
30 |
Mất khả năng hoạt động trầm trọng; cần nhập viện, nhưng chưa phải sắp chết. |
|
20 |
Bệnh rất nặng; cần nhập viện, cần hỗ trợ điều trị tích cực. |
|
10 |
Hấp hối; tiến trình chết tiến rất nhanh. |
|
0 |
Chết. |
(Fine MJ et. al N engl J Med 1997; 336: 243-250)
Cách tính độ lọc cầu thận theo creatinin máu
Với người lớn hơn 15 tuổi; áp dụng công thức Cockcroft-Gault:
(140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới)
---------------------------------------------------------------
Nồng độ creatinine huyết thanh (µmol/l) x 0.815
hoặc
(140 - Tuổi) x Cân nặng (kg) (x 0.85 nếu là nữ giới)
-------------------------------------------------------------
72 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL)
Đối với người béo phì:
Cân nặng lý tưởng (kg) = [Chiều cao (cm) – 100] x 0,9
BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) : [chiều cao (m)]2.
Béo phì được xác định khi cơ thể vượt hơn 30% trọng lượng lí tưởng hoặc BMI>30.
Khi đó sử dụng công thức Salazar-Corcoran để xác định Clcr:
Nam giới:
(137 - Tuổi) x [0.285 x Cân nặng (kg) + 12.1 x chiều cao(m)2]
----------------------------------------------------------------------
51 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL)
Nữ giới:
(146 - Tuổi) x [0.287 x Cân nặng (kg) + 9.74 x chiều cao(m)2]
---------------------------------------------------------------------------
60 x Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dL)
Tài liệu tham khảo:
Bauer LA. Drug Dosing in Special Populations: Renal and Hepatic Disease, Diaysis, Heart Failure, Obesity, and Drug Interactions. Applied Clinical Pharmacokinetics. 3rd Edition (2014); 49-88.
Pachorek RE. Estimating creatinin clearance. Clinical Pharmacokinetics. 6th Edition (2017); 9-21.
Liều thường dùng điều trị của kháng sinh
LIỀU THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI LỚN (cần tra cứu hướng dẫn kê đơn cụ thể của từng loại thuốc)
|
Thuốc kháng sinh |
Liều khuyến cáo thường dùng cho người lớn |
|
Nhóm PENICILLIN |
|
|
Amoxicillin-clavulanate Uống TM, TTM
|
(tính theo Amoxicillin) Đường uống: 250-500mg mỗi 8-12 giờ; NK nặng/ NK đường hô hấp: 500mg mỗi 8 giờ hoặc 875mg mỗi 12 giờ Đường tiêm: 1g mỗi 6-8 giờ; tối đa 6g/ngày (không được quá 200mg acid clavulanic cho mỗi lần tiêm và 1.200mg acid clavulanic trong 24 giờ). |
|
Ampicillin-sulbactam (2:1) Uống TB, TM, TTM |
(tính chung 02 thành phần) Đường uống: 375-750mg mỗi 8-12 giờ Đường tiêm: 1,5-3g mỗi 6-8 giờ (NK nặng có thể tăng đến 12g/ngày) (tối đa 4g sulbactam/ngày) |
|
Piperacillin-tazobactam 4,5g; 3,375g (8:1) TTM |
(tính chung 02 thành phần) 4,5g mỗi 8 giờ hoặc 3,375g mỗi 6 giờ; trường hợp viêm phổi bệnh viện và bệnh nhân giảm bạch cầu hạt: 4,5g mỗi 6 giờ. |
|
Ticarcillin-clavulanate 1,6g; 3,2g (15:1) TM, TTM |
(tính chung 02 thành phần) 1,6-3,2g mỗi 6-8 giờ; tối đa là 3,2g mỗi 4 giờ. |
|
Thuốc kháng sinh |
Liều khuyến cáo thường dùng cho người lớn |
|
Nhóm CEPHALOSPORIN |
|
|
Cefoxitin 1g; 2g TB, TM, TTM |
1g mỗi 6-8 giờ. Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 4 giờ hoặc 2g mỗi 6-8 giờ. Tối đa 6-8g/ngày. |
|
Cefuroxime 500mg; 750mg; 1,5g Uống (Cefuroxim axetil) TB, TM, TTM (Cefuroxim natri) |
Đường uống: 250-500mg mỗi 12 giờ Đường tiêm: 0,75-1,5g mỗi 8 giờ (nặng hơn có thể tăng lên mỗi 6 giờ, tổng liều một ngày từ 3g đến 6g) |
|
Cefoperazone 1g; 2g TB, TM, TTM
|
1-2g mỗi 12 giờ. Nhiễm khuẩn nặng: có thể dùng đến 12g/ngày, chia làm 2-4 lần. |
|
Cefoperazone-sulbactam 1g (1:1) TM,TTM |
(tính chung 02 thành phần) 1-2g mỗi 12 giờ. Nhiễm khuẩn nặng: 2-4g mỗi 12 giờ. (tối đa 4g sulbactam/ngày) |
|
Ceftazidime 1g, 2g TB, TM, TTM |
1g mỗi 8 giờ hoặc 2g mỗi 12 giờ. Trường hợp nặng có thể dùng 2g mỗi 8 giờ hoặc 3g mỗi 12 giờ. Tối đa 6g ngày. |
|
Ceftriaxone 1g; 2g TB, TM, TTM. |
1-2g mỗi 24 giờ Trường hợp nặng có thể tăng 2g mỗi 12 giờ (tối đa 4g/ngày) |
|
Cefepime 0,5g; 1g; 2g TB, TM, TTM |
1-2g mỗi 8-12 giờ. |
|
Nhóm CARBAPENEM |
|
|
Ertapenem 1g TTM |
1g mỗi 24 giờ. |
|
Imipenem –cilastatin 0,5g + 0,5g TTM |
(tính theo imipenem) 0,5g mỗi 6-8 giờ. 1g mỗi 8 giờ (tối đa 1g mỗi 6 giờ) cho NK rất nặng, hoặc do vi khuẩn giảm nhạy cảm. Liều tối đa 4g/ngày hoặc 50mg/kg/ngày tùy theo liều nào thấp hơn. |
|
Thuốc kháng sinh |
Liều khuyến cáo thường dùng cho người lớn |
|
Meropenem 0,5g; 1g TM, TTM |
0,5-1g mỗi 8 giờ (tối đa 2g mỗi 8 giờ) |
|
Nhóm QUINOLONE |
|
|
Ciprofloxacin Uống (250mg; 500mg; 750mg) TTM (200mg; 400mg) |
250-500mg mỗi 12 giờ; liều tối đa 750mg mỗi 12 giờ (1,5g/ngày) 200-400mg mỗi 8-12 giờ. |
|
Levofloxacin 250mg; 500mg Uống, TTM |
250-500mg mỗi 24 giờ. |
|
Moxifloxacin 400mg Uống, TTM |
400mg mỗi 24 giờ. |
|
Nhóm AMINOGLYCOSIDE |
|
|
Amikacin 250mg; 500mg TB, TTM |
15mg/kg/24 giờ (dùng 1 lần hoặc chia 2 lần) (Không vượt quá 1,5g/ ngày) Người béo phì: dùng cân nặng hiệu chỉnh (AjBW) để tính liều khởi đầu. |
|
Netilmicin 150mg; 300mg TB, TTM |
4-6mg/kg/24 giờ (dùng 1 lần hoặc chia 2 lần) (Không vượt quá 7,5mg/kg/ngày) |
|
Nhóm MACROLIDE, LINCOSAMIDE |
|
|
Azithromycin 250mg Uống, TTM |
500mg mỗi 24 giờ trong 3 ngày, (hoặc 500mg ngày đầu, 250mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp sau) |
|
Thuốc kháng sinh |
Liều khuyến cáo thường dùng cho người lớn |
|
Clarithromycin 250mg; 500mg Uống |
250-500mg mỗi 12 giờ. |
|
Clindamycin Uống (150mg; 300mg) TB, TTM (0,6g)
|
Đường uống: 150-300mg mỗi 6-8 giờ; liều tối đa 450mg mỗi 6 giờ (1,8g/ngày) Đường tiêm: 0,6-1,2g/ngày chia làm 2-4 lần; nhiễm khuẩn nghiêm trọng, đe dọa tính mạng có thể tăng lên 2,7-4,8g/ngày (trong 1 giờ không TTM quá 1,2g và không TB quá 0,6g/lần) |
|
Nhóm TETRACYCLINE |
|
|
Doxycycline 100mg Uống |
Trong ngày đầu, 100mg mỗi 12 giờ. Liều duy trì: 100-200mg/ngày. |
|
Tigecyclin 50mg TTM |
Liều nạp 100mg, sau đó 50mg mỗi 12 giờ. |
|
Nhóm GLYCOPEPTIDE |
|
|
Vancomycin 500mg; 1000mg TTM |
500mg mỗi 6 giờ, hoặc 1g mỗi 12 giờ. (truyền TM trong ít nhất 60 phút) |
|
Teicoplanin 200mg; 400mg TB, TTM |
400mg một lần vào ngày thứ nhất, 200400mg mỗi ngày một lần vào những ngày tiếp theo. Trường hợp đe dọa tính mạng: 400mg mỗi ngày 2 lần trong 1-4 ngày (liều tải) và 400mg mỗi ngày 1 lần trong những ngày tiếp theo (liều duy trì). |
|
Nhóm khác |
|
|
Colistin 1 MIU; 2 MIU TB, TM, TTM |
Liều nạp: 6-9 MIU (khoảng 200-300mg colistin base), |
|
Thuốc kháng sinh |
Liều khuyến cáo thường dùng cho người lớn |
|
|
Liều duy trì: 3-4,5 MIU (khoảng 100-150mg colistin base). |
|
Linezolid 600mg Uống, TTM |
600mg mỗi 12 giờ. |
|
Fosfomycin 0,5g; 1g Uống (0,5g) TB, TTM (0,5g; 1g) |
Theo thông tin nhà sản xuất: Đường uống: 2-3g chia làm 3-4 lần/ngày. Đường tiêm: 2-4g chia làm 2-4 lần/ngày. * Theo thông tin Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: Đường uống: 0,5-1g mỗi 8 giờ. Đường tiêm: 100-200mg/kg/ngày, khoảng cách giữa các lần truyền phụ thuộc vào liều dùng hàng ngày. Liều tối đa: 16g/ngày. |
|
Metronidazole Uống (250mg; 500mg) TTM (500mg) |
Đường uống: 250mg mỗi 6-8 giờ hoặc 500mg mỗi 12 giờ. Truyền tĩnh mạch: Trong ngày đầu, 500mg mỗi 6-8 giờ, tối đa 2g/ngày. Trong ngày thứ hai trở đi, 500mg mỗi 12 giờ (có thể tăng 500mg mỗi 8 giờ). |
Tài liệu tham khảo:
Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2018.
https://reference.medscape.com
https://www.drugs.com
http://www.mims.com/vietnam
Bảng điều chỉnh liều kháng sinh
Một số thuốc không thay đổi liều trên người bệnh suy chức năng thận:
Cefoperazone, Ceftriaxone, Clindamycin, Linezolid, Metronidazole, Moxifloxacin, Tigecycline.
Bảng 4.1. Tham khảo liều kháng sinh nhóm Aminoglycoside với chế độ liều tập trung
|
TÊN KS |
CrCL > 80mL/ ph |
CrCL 60-80 mL/ph |
CrCL 40-60 mL/ph |
CrCL 30-40 mL/ph |
CrCL 20-30 mL/ph |
CrCL 10-20 mL/ph |
CrCL 0-10 mL/ph |
||
|
Amikacin |
15 mg/kg/24h |
12 mg/kg/24h |
7,5 mg/kg/24h |
4 mg/kg/24h |
7,5 mg/kg/48h |
4 mg/kg/48h |
3 mg/kg/72h và sau lọc máu |
||
|
Netilmicin
|
6,5 mg/kg/24h |
5 mg/kg/24h |
4 mg/kg/24h |
2mg/kg/24h |
3 mg/kg/48h |
2,5mg/kg/48h |
2 mg/kg/72h và sau lọc máu |
||
|
|
|
|
|||||||
Bảng 4.2. Tham khảo liều kháng sinh (TM) trên người bệnh (người lớn) suy chức năng thận
|
TÊN KS |
Liều lượng (chức năng thận bình thường) |
CrCL > 50-90 mL/ph |
CrCL 10-50 mL/ph |
CrCL < 10 mL/ph |
HD |
CAPD |
CRRT |
|
Amoxicillin-acid clavulanic |
Tính theo amoxicillin: 1g/ 6-8h |
1g/ 68h |
ClCr 10- 30: liều ban đầu 1g, sau đó 500mg/ 12h |
Liều ban đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h |
Liều ban đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h (thêm 500mg sau lọc máu) |
Không dữ liệu |
Không dữ liệu |
|
Ampicillin-sulbactam |
3g/ 6h |
3g/ 6h |
3g/ 812h |
3g/ 24h |
3g/ 24h (cho sau lọc máu) |
3g/ 24h |
3g/ 12h |
|
Cefepime |
2g/ 8h |
CrCl >60: 2g/ 8-12h |
CrCl 30-60: 2g/ 12h; CrCl 11-29: 2g/ 24h |
1g/ 24h |
1g/ 24h (thêm 1g sau lọc máu) |
1-2g/ 48h |
2g/ 1224h |
|
TÊN KS |
Liều lượng (chức năng thận bình thường) |
CrCL > 50- 90 mL/ph |
CrCL 10-50 mL/ph |
CrCL < 10 mL/ph |
HD |
CAPD |
CRRT |
|
Cefoxitin |
2g/ 8h |
2g/ 8h |
2g/ 812h |
2g/ 2448h |
2g/ 24-48h (thêm 1g sau lọc máu) |
1 g/ 24h |
2g/ 812h |
|
Cefoperaz onesulbactam |
1-4g/ 12h |
1-4g/ 12h |
ClCr 15- 30: 2g/ 12h |
ClCr < 15: 1g/ 12h |
Không dữ liệu |
Không dữ liệu |
Không dữ liệu |
|
Ceftazidime |
2 g/ 8h |
2 g/ 8-12h |
2 g/ 12-24h |
2 g/ 24-48h |
2 g/ 24-48h (thêm 1g sau lọc máu) |
Không dữ liệu |
1-2 g/ 12-24h |
|
Cefuroxime |
0,75-1,5g/ 8h |
0,75-1,5g/ 8h |
0,75-1,5g/ 8-12h |
0,75-1,5g/ 24h |
0,75-1,5g/ 24h (cho sau lọc máu) |
0,75-1,5g/ 24h |
0,75-1,5g/ 8-12h |
|
Ciproflox acine |
400 mg/ 12h |
400 mg/ 12h |
400 mg/ 24h |
400 mg/ 24h |
400 mg/ 24h (cho sau lọc máu) |
400 mg/ 24h |
200-400 mg/ 12h |
|
Colistin |
Tính theo liều colistin base (mg): 1mg = 30.000UI Liều nạp: 4 x cân nặng (kg) (tối đa 300mg) Liều duy trì: bắt đầu sau 12 giờ
|
Liều duy trì/ ngày= 2 x [(1,5 x CrCln) + 30] Liều duy trì được chia làm mỗi 8-12h. CrCln = CrCl x (BSA (bệnh nhân)/ 1,73) |
Ngày không lọc máu: 130mg/ngày,chia làm mỗi 12h; Ngày lọc máu: bắt đầu liều 175mg sau lọc máu. |
160mg/ 24h |
Để đạt nồng độ colisitn trong máu 2,0 µg/ml, dùng liều 480mg/ngày, chia làm mỗi 12 giờ. |
||
|
TÊN KS |
Liều lượng (chức năng thận bình thường) |
CrCL > 50-90 mL/ph |
CrCL 10-50 mL/ph |
CrCL < 10 mL/ph |
HD |
CAPD |
CRRT |
|
Ertapenem |
1g/ 24h |
1g/ 24h |
CrCl <30: 0,5g/ 24h |
0,5g/ 24h |
0,5g/ 24h (thêm 150mg sau lọc máu nếu truyền thuốc trong vòng 6 giờ trước lọc máu) |
0,5g/ 24h |
0,5-1g/ 24h |
|
Fosfomycin |
Theo thông tin sản phẩm: 2-4g/ 24h Theo thông tin dược thư: 100-200mg/kg/ngày |
CrCl 40-60: khoảng cách giữa 2 lần dùng là 12 giờ |
CrCl 30-40: khoảng cách giữa 2 lần dùng là 24 giờ; CrCl 20-30: khoảng cách giữa 2 lần dùng là 36 giờ; CrCl 10-20: khoảng cách giữa 2 lần dùng là 48 giờ |
CrCl: 5-10: khoảng cách giữa 2 lần dùng là 75 giờ |
Thêm 2g sau lọc máu |
Không dữ liệu |
Không dữ liệu |
|
Imipenem |
500 mg/ 6h |
250-500 mg/ 6-8h |
250 mg/ 8-12h |
125-250 mg/ 12h |
125-250 mg/ 12h (liều đầu sau lọc máu, liều |
125-250 mg/ 12h |
0,5-1g/ 12h |
|
TÊN KS |
Liều lượng (chức năng thận bình thường) |
CrCL > 50-90 mL/ph |
CrCL 10-50 mL/ph |
CrCL < 10 mL/ph |
HD |
CAPD |
CRRT |
|
|
|
|
|
|
tiếp theo mỗi 12h) |
|
|
|
Levofloxacin |
750mg/ 24h |
750mg/ 24h |
CrCl 2049: 750mg/ 48h |
CrCl < 20: liều đầu 750mg, sau đó 500mg/ 48h |
liều đầu 750mg, sau đó 500mg/ 48h |
liều đầu 750mg, sau đó 500mg/ 48h |
liều đầu 750mg, sau đó 500mg/ 48h |
|
Meropenem |
1g/ 8h |
1g/ 8h |
CrCl 25-50: 1g/ 12h; CrCl 10-25: 0,5g/ 12h |
0,5g/ 24h |
0,5g/ 24h (cho sau lọc máu) |
0,5g/ 24h |
1 g/ 12h |
|
Piperacillin-tazobactam (liều thông thường) |
4,5g/ 8h hoặc 3,375g/ 6h |
CrCl >40: 3,375g/ 6h |
CrCl 20-40: 2,25g/ 6h; CrCl < 20: 2,25g/ 8h |
2,25g/ 8h |
2,25g/ 12h (thêm 0,75g sau lọc máu) |
2,25g/12h |
2,25g/ 6h |
|
Piperacillin-tazobactam (liều điều trị Pseudomo nas) |
4,5g/ 6h |
CrCl >40: 4,5g/ 6h |
CrCl 20-40: 3,375g/ 6h; CrCl < 20: 2,25g/ 6h |
2,25g/ 6h |
2,25g/ 8h (thêm 0,75g sau lọc máu) |
2,25g/ 8h |
MIC ≤16: 3,375g/ 6h (truyền trong 30 phút); MIC 16-64: 4,5g/ 8h (truyền trong 4 giờ) |
|
Ticarcillin-acid clavulanic |
Tính theo ticarcillin: 1,5-3,1g/ 6-8h |
ClCr 30-60: 2 g/ 4h |
ClCr 10-30: 2 g/ 8h |
2 g/ 12h |
2 g/ 12h (thêm 3,1g sau lọc máu) |
3,1 g/ 12h |
Không dữ liệu |
|
Vancomycin |
15-30 mg/kg/ 12h |
15-30 mg/kg/ 12h |
15mg/kg/ 24-96h |
7,5 mg/kg/ 2-3 ngày |
Để đạt nồng độ đáy 15-20 mcg/ml: thêm 15mg/kg nếu lọc máu ngày tiếp theo; thêm 25mg/kg nếu lọc máu trong 2 ngày tiếp theo; thêm 35mg/kg nếu lọc máu trong 3 ngày tiếp theo |
7,5 mg/kg/ 2-3 ngày |
CAVH/ CVVH: 500mg/ 24-48h |
Tài liệu tham khảo:
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2018. 48th Edition.
Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2018.
http://www.mims.com/vietnam
Chuyển đổi kháng sinh IV sang PO
Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
Nếu bệnh nhân có ít nhất một tiêu chí trong các tiêu chí sau thì tiếp tục kháng sinh đường tiêm. Nếu KHÔNG có tiêu chí nào thì xem xét CHUYỂN sang kháng sinh đường UỐNG phù hợp.
Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân);
Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38oC hoặc < 36oC, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, WBC > 12.109/L hoặc < 4.109/L;
Triệu chứng lâm sàng xấu đi;
Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu;
Không có sẵn thuốc đường uống.
Chuyển đổi kháng sinh dạng điều trị nối tiếp (áp dụng với kháng sinh có đường tiêm và đường uống)
Azithromyxin
Cefuroxime
Ciprofloxacin
Clindamycin
Doxycyline
Levofloxacin
Linezolid
Metronidazole
Moxifloxacin
Sulfamethoxazole/trimethoprim
Chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống khác
|
Kháng sinh đường tiêm/truyền |
Kháng sinh đường uống |
|
Ampicillin |
Amoxicillin |
|
Ampicillin/Sulbactam |
Amoxicillin/Clavunate |
|
Aztreonam |
Ciprofloxacin hoặc levofloxacin |
|
Cefazolin |
Cephalexin |
|
Cefotaxime hoặc ceftriaxone |
Cefpodoxime hoặc cefuroxime |
|
Ceftazidime hoặc cefepime |
Ciprofloxacin hoặc levofloxacin |
|
Piperacillin – Tazobactam |
Amoxicillin – acid clavulanic Hoặc: Ciprofloxacin + clindamycin Hoặc: Ciprofloxacin + metronidazole |
Tài liệu tham khảo
Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
https://physicians.northernhealth.ca/sites/physicians/files/physicianresources/antimicrobial-stewardship/documents/intravenous-to-oralconversion.pdf
Ghi chú vi sinh lâm sàng
Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus NHẠY với Oxacillin: vi khuẩn là Methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) thì sẽ NHẠY với:
Tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanat, piperacillintazobactam,…
Cephalosporin I, II, III: cefuroxime, cefoxitin, cefoperazone, ceftriaxone,…
Carbapenem: ertapenem, imipenem, meropenem
Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus KHÁNG với Oxacillin: vi khuẩn là Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) thì sẽ KHÁNG với tất cả kháng sinh họ Beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem).
Tính nhạy cảm của vi khuẩn tiết men Extended-Spectrum BetaLactamase (ESBL):
Đề kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin, aztreonam.
Giảm tác dụng phối hợp của penicillin/cephalosporin với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,…
Kháng sinh đồ của Enterococcus:
NHẠY với penicillin/ ampicillin sẽ NHẠY với tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase (như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillinsulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,…), với imipenem.
Tài liệu tham khảo:
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, 2018
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (Clinical and Laboratory Standards Institute), 27th edition.
Phân loại nguy cơ của kháng sinh trên thai kỳ
Phụ nữ có thai là một đối tượng phải đặc biệt thận trọng trong sử dụng thuốc. Bởi vì thuốc được sử dụng trong thời kỳ thai nghén có thể gây tác dụng xấu đến bất cứ giai đoạn phát triển nào của thai kỳ (trong 3 tháng đầu thai kỳ, một số thuốc có thể gây ra quái thai, dị tật bẩm sinh…). Như vậy, tốt nhất là không nên dùng thuốc ở phụ nữ có thai; trừ trường hợp bắt buộc (đe dọa tính mạng thai phụ).
Bảng 7.1. Bảng phân loại nguy cơ của kháng sinh trên thai kỳ
|
Phân loại nguy cơ |
Một số ví dụ |
|
A Thử lâm sàng có kiểm soát cho thấy thuốc không có nguy cơ đối với bào thai trong suốt thai kỳ |
(Không có dữ liệu) |
|
B Thử trên súc vật không thấy có nguy cơ và chưa thử trên phụ nữ có thai, hoặc thử trên súc vật thấy có nguy cơ nhưng chưa có bằng chứng tin cậy chứng tỏ có nguy cơ đối với thai phụ (căn nhắc khi dùng) |
Amoxicillin, Amoxicillin-clavulanate, Ampicillin-sulbactam, Ticarcillin-clavulanate, Piperacillin-tazobactam Ceftriaxone, Cefepime, Cefuroxime, Cefoxitine, Cefdinir, Cefadroxil, Cefpodoxime, Cefprozil, Cefditoren Clindamycin, Azithromycin Metronidazole Nitrofurantoin, Fosfomycin Ertapenem, Meropenem Acyclovir Amphotericin B Terbinafine |
|
C Thử trên súc vật thấy có nguy cơ và chưa có bằng chứng trên phụ nữ có thai, hoặc chưa thử cả trên súc vật và chưa có bằng chứng trên người (cần căn nhắc kỹ giữa lợi ích & nguy cơ trước khi dùng) |
Thuộc các họ kháng sinh/ KS: Fluoroquinolones Sulfonamides Tetracyclines Linezolid Imipenem |
|
D Có bằng chứng nguy cơ đối với thai, chỉ sử dụng trong trường hợp bất khả kháng (lợi ích điều trị lớn hơn nguy cơ) |
Gentamicin, Neomycin, Amikacin, Streptomycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Doxycycline, Tigecycline Fluconazole, Voriconazole |
|
X Đã thử trên súc vật hoặc trên người hoặc trên kinh nghiệm dùng thuốc lâu dài cho thấy có nguy cơ đối với thai và nguy cơ này cao hơn lợi ích điều trị ở phụ nữ mang thai (cấm dùng) |
(Không có dữ liệu) |
Tài liệu tham khảo:
http://www.mims.com/vietnam
https://wikem.org/wiki/Drug_pregnancy_categories.
-
Tài liệu mới nhất
-
Rung nhĩ trong suy tim cấp (Atrial fibrillation in acute heart failure)
21:40,28/11/2022
-
Hướng dẫn của ESC 2022 về quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim – P1
22:29,26/11/2022
-
So sánh giá trị các phân loại EU-TIRADS, K-TIRADS và ACR-TIRADS
21:21,20/11/2022
-
Quy chế công tác phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ của cơ quan Bộ Y tế
20:44,18/11/2022
-
Hướng dẫn: Ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
16:36,18/11/2022
-
Siêu âm thoát vị hoành thai nhi: Kỹ thuật đánh giá và tiên lượng trên siêu âm
22:35,13/11/2022
-
Não thoái hóa nước hay não úng thủy
21:30,12/11/2022
-
Theo dõi nỗ lực hít vào của bệnh nhân trong quá trình thở máy: Thông khí bảo vệ phổi và cơ hoành
21:10,07/11/2022
-
Time constant: Chúng ta cần biết gì để sử dụng nó?
21:43,06/11/2022
-
Làm thế nào tôi thiết lập áp lực dương cuối thì thở ra
20:30,06/11/2022
-
Rung nhĩ trong suy tim cấp (Atrial fibrillation in acute heart failure)
Chuyên Ngành
