Hình ảnh lâm sàng trong ung thư da: Các biến chứng trong điều trị ung thư da

Hình ảnh lâm sàng trong ung thư da: Các biến chứng trong điều trị ung thư da (Complications of Skin Cancer Treatment)

Giới thiệu

Điều trị ung thư da gắn liền với nguy cơ biến chứng, giống như bất kỳ phương pháp điều trị y tế nào khác. Các biến chứng chính hay gặp khi phẫu thuật điều trị ung thư da cũng giống như bất kỳ phẫu thuật nào khác. Chúng bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, bục vết mổ và hoại tử. Bốn biến chứng có liên quan với nhau này thường được gọi là “4 biến chứng nặng” (Hendi 2007). Tỷ lệ các biến chứng này tương đối thấp với các thủ thuật phẫu thuật da liễu (Cook và Perone 2003; Aasi và Leffell 2003).

Nhóm 4 biến chứng nặng

Chảy máu có thể là biến chứng nghiêm trọng nhất của “4 biến chứng nặng”. Chảy máu là một biến chứng có thể do cầm máu trong phẫu thuật không đủ, rối loạn đông máu, băng ép kém, bệnh nhân gắng sức hoặc do thao tác trên vết mổ. Những vết thương được phép tạo thành hạt, sau phẫu thuật hoặc một thủ thuật ED&C đơn giản, thường sẽ chảy dịch huyết thanh trong vài ngày sau thủ thuật. Chảy máu Frank, nếu nó sắp xảy ra, thường sẽ biểu hiện sớm. Tuy nhiên, hiện tượng chảy máu chậm có thể gặp ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu. Nếu chảy máu ít, có thể xử trí bằng cách ấn liên tục trong 30 phút. Nếu cách này không hiệu quả, tình trạng chảy máu nên được bác sĩ đánh giá. Chảy máu điểm có thể được kiểm soát bằng cách đốt mạch máu dưới gây tê tại chỗ, trong khi chảy máu động mạch có thể cần khâu nối.

Chảy máu xảy ra dưới vết thương đã khâu có thể dẫn đến hình thành máu tụ.

Tụ máu có thể cấp tính hoặc mở rộng, cần can thiệp phẫu thuật hoặc ổn định và tự giới hạn. Tụ máu cấp tính xảy ra trong vài giờ sau khi phẫu thuật (Hình 7.1).

Hình 7.1

Tụ máu cấp tính trên nếp gấp sau não thất xuất hiện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.

Bệnh nhân thường kêu đau nhói đột ngột, và đánh giá vết mổ cho thấy vết mổ bầm và sưng tấy đáng kể. Điều trị tụ máu cấp tính hoặc đang mở rộng là mở vết thương, tìm nguồn chảy máu và cầm máu bằng cách khâu thắt mạch máu chảy hoặc đốt điện.

Hình 7.2

Tụ máu ổn định ở má dưới xuất hiện khi thăm khám sau phẫu thuật 1 tuần

Máu tụ ổn định thường xuất hiện vài ngày sau phẫu thuật (Hình 7.2).Đây là những khối máu tụ tự giới hạn, sau phẫu thuật máu ngừng chảy do tác dụng chèn ép của khối máu tụ lên mạch chảy máu. Những khối máu tụ như vậy trải qua một quá trình tiến hóa, dẫn đến việc giải quyết khối máu tụ trong vài tuần. Hầu hết các khối máu tụ ổn định có thể được điều trị bảo tồn bằng cách theo dõi hoặc chọc hút. Những bệnh nhân có máu tụ thường được điều trị bằng thuốc kháng sinh vì máu không có sự sống ở dưới da có thể là ổ nhiễm trùng. Các kỹ thuật phẫu thuật giúp giảm thiểu tỷ lệ hình thành khối máu tụ bao gồm khâu cắt rạch chính xác tỉ mỉ và khâu thắt các điểm chảy máu động mạch.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật da tương đối không phổ biến và chỉ xảy ra dưới 5% trường hợp. Nhiễm trùng hậu phẫu thường được ghi nhận từ 5–7 ngày sau phẫu thuật và thường liên quan đến việc tăng đỏ, đau, sưng và nóng. Chảy mủ từ vết thương phẫu thuật (Hình 7.3) và các triệu chứng toàn thân như sốt và khó chịu cũng có thể xuất hiện.

Hình 7.3

Vết thương nhiễm trùng trên cánh tay. Lưu ý chảy mủ

Các nguyên nhân gây nhiễm trùng sau mổ có thể được chia thành các yếu tố liên quan đến kỹ thuật hoặc liên quan đến bệnh nhân. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật bao gồm chuẩn bị / vô khuẩn trong phẫu thuật không tốt, xử lý mô bị chấn thương, đốt nhiều mô, sức căng quá mức và để lại không gian chết, có thể dẫn đến hình thành máu tụ. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm chăm sóc vết thương sau phẫu thuật không đầy đủ và số lượng vi khuẩn trên da bình thường (Staphylococcus aureus) hoặc vi khuẩn gây bệnh khác cao hơn bình thường. Bệnh nhân bị bệnh vẩy nến, chàm, viêm da tiết bã hoặc da khô / có vảy thường có số lượng vi khuẩn trên da cao hơn bình thường. Ete dầu mỏ hoặc cồn tẩy rửa có thể được sử dụng để loại bỏ vảy da xung quanh vết mổ trước khi phẫu thuật. Một số vị trí nhất định, chẳng hạn như chi dưới, có khả năng bị nhiễm trùng sau phẫu thuật cao hơn. Tất cả các vết thương nhiễm trùng nên được chăm sóc và điều trị bằng thuốc kháng sinh, có thể được điều chỉnh dựa trên kết quả độ nhạy. Điều quan trọng là để thoát mủ sau khi vết thương bị nhiễm trùng. Với vết thương hở, điều này diễn ra tự nhiên. Vết thương đã khâu có thể cần phải mở một phần để mủ thoát ra, trừ khi nhiễm trùng được chẩn đoán sớm và vết thương không bị thay đổi.

Có một số tình trạng có thể giống nhiễm trùng vết mổ. Giai đoạn đầu của quá trình chữa lành vết thương, giai đoạn viêm, có liên quan đến đỏ, sưng nhẹ và nóng, và không nên nhầm lẫn với nhiễm trùng. Viêm da tiếp xúc tại chỗ phẫu thuật có thể kết hợp với đỏ, sưng và tiết dịch tương tự như nhiễm trùng (Hình 7.4). Tuy nhiên, viêm da tiếp xúc không liên quan đến việc tăng đau, và thay vào đó thường kèm theo ngứa.

Hình 7.4

Viêm da tiếp xúc với thuốc mỡ kháng sinh ba lần được sử dụng trên vết mổ

Bục vết khâu là sự tách rời của các mép vết thương đã khâu (Hình 7.5a, b). Đây thường là biểu hiện của việc vết thương kém lành ở mép. Các nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật bao gồm căng quá mức / bóc tách không đủ, lựa chọn chỉ khâu không phù hợp và loại bỏ chỉ khâu sớm. Các nguyên nhân liên quan đến bệnh nhân bao gồm gắng sức sớm sau phẫu thuật hoặc do chấn thương tại vết thương. Tuy nhiên, các nguyên nhân phổ biến nhất của hiện tượng Bục vết khâu bao gồm nhiễm trùng, hoại tử và tụ máu, những nguyên nhân khác của “4 biến chứng nặng”.

Vết thương sớm và lớn bị bục ra (sau phẫu thuật ngày 1–2) có thể được khâu lại trong điều kiện vô trùng. Vết thương nhỏ / bề mặt hoặc vết thương muộn có thể lành theo cách chữa lành thứ cấp.

Hình 7.5

(a)Vết thương trên thái dương.

(b)Bục vết khâu được ghi nhận ở lần khám sau 1 tuần

Hoại tử có thể được nhìn thấy ở các cạnh của vết đóng (Hình 7.6a, b). Điều này có thể xảy ra nếu vết thương được đóng lại dưới sức căng đáng kể hoặc ở đầu xa của vạt. Cũng như các biến chứng khác, nguyên nhân hoại tử có thể được chia thành nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật và liên quan đến bệnh nhân. Các nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật bao gồm lực căng quá mức trên mép vết thương (do bóc tách không đúng / không đủ hoặc khâu mép vết thương quá chặt) hoặc thiết kế vạt không tốt.

Hình 7.6

(a)Vết thương ở mũi. (b) Tình trạng hoại tử được ghi nhận khi thăm khám sau phẫu thuật 1 tuần

Ngoài ra, tụ máu và nhiễm trùng cũng có thể dẫn đến hoại tử. Các nguyên nhân liên quan đến bệnh nhân bao gồm hút thuốc, vị trí (chẳng hạn như chân), bệnh động mạch và tiền sử bức xạ. Những người nghiện thuốc lá nặng (hơn một gói mỗi ngày) được cho là có nguy cơ bị hoại tử cao hơn (Goldminz và Bennett 1991). Mặc dù một nghiên cứu gần đây bác bỏ điều này, nhưng lượng thuốc hút không được tính đến trong nghiên cứu này (Dixon và cộng sự 2009). Hoại tử vết thương sau phẫu thuật có thể được điều trị bảo tồn bằng băng ẩm hàng ngày.

Các biến chứng khác

Các biến chứng phẫu thuật ít gặp hơn bao gồm u hạt vết khâu và ngừngtrưởng thành biểu bì (Hendi 2008). U hạt hoặc áp xe vết khâu biểu hiện tổn thương dạng nang hoặc u nhú màu hồng, mềm trong đường rạch 4– 6 tuần sau phẫu thuật (Hình 7.7).

Hình 7.7

U hạt vết khâu ở thái dương 4 tuần sau phẫu thuật

Thực chất nó là một ổ áp xe vô trùng được hình thành xung quanh vật liệu khâu được chôn. Bệnh nhân thường nhầm đây là sự tái phát hoặc nhiễm trùng của khối u. Nó tự giới hạn và có xu hướng tự hết một cách tự nhiên mà không có tác động tiêu cực đến kết quả thẩm mỹ cuối cùng. Áp xe dạng nang hoặc vết khâu có thể điều trị bằng cách rạch và dẫn lưu đơn giản. Ngừng trưởng thành biểu bì là một biến chứng không phổ biến có thể gây ra vấn đề nếu nó không được chẩn đoán. Đây là một vết thương hở trên vùng da bị tổn thương do ánh nắng mặt trời (thường là da đầu hoặc trán) tạo thành hạt nhưng không thể tái tạo biểu mô hoàn toàn. Không có dấu hiệu nhiễm trùng và vết thương có mô hạt màu hồng, trông khỏe mạnh. Lớp biểu bì chỉ đơn giản là "dừng lại" và không bao phủ hoàn toàn nền vết thương.

Điều trị ngừng biểu bì là corticosteroid tại chỗ mạnh. Thuốc mỡ clobetasol 0,05% bôi hai lần mỗi ngày trong 1-2 tuần thường có hiệu quả trong việc tái tạo biểu mô hoàn toàn (Hình 7.8a, b) (Jaffe et al. 1999). Nên tránh  sử dụng Clobetasol  nếu có  sụn hoặc xương tiếp xúc. NSAIDS cũng đã được báo cáo là có hiệu quả.

Điều trị ung thư da cần có kiến thức về các biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng được đề cập trong chương này không bao gồm tất cả, nhưng bao gồm một số biến chứng phổ biến nhất được thấy trong điều trị ung thư da. Kiến thức này sẽ cho phép người hành nghề thực hiện các bước để tránh những biến chứng này và xử lý chúng khi gặp phải.

Hình 7.8

(a)Vết thương hở trên thái dương với sự ngừng phát triển của biểu bì. (b) Chữa lành hoàn toàn sau hai lần bôi kem steroid tại chỗ Nhóm I mỗi ngày

Tài liệu tham khảo

Aasi S, Leffell D (2003) Complications in dermatologic surgery: how safe is safe? Arch Dermatol 139:213–214

Cook JL, Perone JB (2003) A prospective evaluation of the incidence of complications associated with Mohs micrographic surgery. Arch Dermatol 139(2):143–152

Dixon AJ, Dixon MP, Dixon JB, Del Mar CB (February 2009) Prospective study of skin surgery in smokers vs. nonsmokers. Br J Dermatol 160(2):365–367

Goldminz G, Bennett RG (1991) Cigarette smoking and ap and full- thickness graft necrosis. Arch Dermatol 127:1012–1015

Jaffe A, Heymann W, Lawrence N (1999) Epidermal maturation arrest. Dermatol Surg 25:900–903

Hendi A, Surgical complications: beyond the terrible tetrad, AAD Young Physician Focus, vol 7, No. 1, Spring 2008

Hendi A, Surgical complications: the terrible tetrad, AAD Young Physician Focus, vol 6, No. 4, Winter 2007