Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị mất vững khớp vai

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị mất vững khớp vai

ĐỊNH NGHĨA

Mất vững khớp vai là bệnh lý tổn thương sụn viền và bao khớp gây tình trạng trật hoặc bán trật khớp vai tái đi tái lại nhiều lần.

Đa số các trường hợp mất vững khớp vai xảy ra sau chấn thương. Một số ít các trường hợp mất vững khớp vai không do chấn thương mà trên cơ địa lỏng khớp toàn thân.

97% các trường hợp mất vững khớp vai nằm trong nhóm mất vững khớp vai ra trước. Chỉ khoảng 3% các trường hợp còn lại nằm trong nhóm mất vững khớp vai ra sau, mất vững khớp vai xuống dưới hoặc mất vững khớp vai đa hướng.

CHỈ ĐỊNH

Mất vững khớp vai ra trước do tổn thương sụn viền và bao khớp phía trước do chấn thương.

Mất vững khớp vai ra sau do tổn thương sụn viền và baokhớp phía sau do chấn thương.

Mất vững khớp vai đa hướng do chấn thương

Khuyết xương bờ trước dưới/sau dưới ổ chảo không lớn (nhỏ hơn 25% diện tích của toàn bộ ổ chảo được đánh giá trên phim chụp cắt lớp 64 dãy).

Người bệnh có nhu cầu vận động thể lực cao.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khuyết xương lớn ở bờ trước dưới ổ chảo (> 25% diện tích ổ chảo) và khuyết xương lớn ở chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill- Sachs).

Mất vững khớp vai do bất thường hình thái xương bả vai.

Mất vững khớp vai ở người bệnh không có nhu cầu vận động thể lực cao, đặc biệt ở những người cao tuổi.

Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ đang tiến triển.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình được đào tạo về phẫu thuật nội soi khớp vai.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai cơ bản, bao gồm hệ thống giàn nội soi khớp, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai, vật tư tiêu hao (chỉ neo)

Người bệnh:

Người bệnh được vệ sinh vùng cơ thể cần phẫu thuật, cạo lông nách trước mổ nếu có nhiều lông nách.

Hồ sơ bệnh án:

Tư thế người bệnh khi phẫu thuật:

Có 2 tư thế người bệnh trong phẫu thuật nội soi khớp vai.

Người bệnh ở tư thế nửa ngồi (tư thế beach chair): Vai bên phẫu thuật được đặt ra mép bàn mổ, tay người bệnh để dọc thân mìn. Gấp bàn mổ lại khoảng 45- 60 độ sao cho người bệnh trong tư thế nửa nằm nửa ngồi. Phẫu thuật viên đứng cùng bên với vai bên phẫu thuật. 

Tư thế nằm nghiêng: Người bệnh được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ; Vai bên phẫu thuật hơi ngả ra sau khoảng 30 độ; Tay bên phẫu thuật được kéo bởi hệ thống khung kéo ở tư thế khớp vai dạng khoảng 45 độ, đưa ra trước khoảng 15 độ; Phẫu thuật viên đứng sau lưng người bệnh.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh

Thực hiện kỹ thuật: 

Đặt ngõ vào phía sau: Ngõ vào phía sau là ngõ vào chính để đưa camera vào quan sát khớp vai. Ngõ vào phía sau được xác định bằng cách xác định góc sau ngoài của mỏm cùng vai, ngõ vào phía sau thường ở dưới vị trí sau ngoài của mỏm cùng vai khoảng 1- 1,5cm, vào trong 1cm. Dùng lưỡi dao số 11 rạch da bằng kích thước trocart. 

Đưa camera vào khớp vai qua ngõ sau vừa đặt để kiểm tra chắc chắn trocart đã được đưa vào bên trong ổ khớp trước khi bơm nước vào ổ khớp. Khi đã chắc chắn trocart vào ổ khớp, nối đường dây nước với trocart để bơm nước vào ổ khớp.

Quan sát toàn bộ bên trong khớp vai để kiểm tra các tổn thương nội khớp: 

Tổn thương điển hình trong bệnh lý mất vững khớp vai ra trước là bong sụn viền và bao khớp phía trước bờ bờ trước dưới của ổ chảo, thường từ vị trí 6 giờ đến vị trí 3 giờ.

Đặt ngõ vào phía trước: Ngõ vào phía trước chuẩn là ngõ vào để đưa dụng cụ vào can thiệp, điều trị bệnh lý trong khớp vai. Ngõ vào phía trước tiêu chuẩn được xác định bằng cách xác định vị trí của mỏm quạ. 

Đặt ngõ vào phụ phía trước: Ngõ vào này giúp thao tác khi khâu và buộc chỉ. Tùy vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà ngõ vào này có thể thay đổi khác nhau.

Giải phóng bao khớp và chuẩn bị ổ chảo:

Từ ngõ vào phụ phía trước và ngõ vào phía trước tiêu chuẩn, đưa dụng cụ vào giải phóng bao khớp phía trước của khớp vai, khoảng 1 cm tính từ vị trí của bờ trước ổ chảo. 

Làm mới thành xương bờ trước ổ chảo cho tới khi thấy chảy máu để tạo điều kiện liền xương- bao khớp phía trước.

Dùng dụng cụ gắp bao khớp phía trước ướm thử để chắc chắn rằng đã giải phóng bao khớp đủ rộng để có thể khâu được phức hợp sụn viền bao khớp phía trước vào bờ trước của ổ chảo.

Đặt neo khâu: Tùy vào độ rộng của tổn thương mà số lượng cũng như vị trí các neo để khâu có thể thay đổi. 

Đối với mất vững khớp vai ra sau do chấn thương, tổn thương sụn viền thường ở vị trí từ 6-9h. Camera được đưa qua ngõ vào phía trước tiêu chuẩn. 

Đối với mất vững khớp vai ra trước không do chấn thương, phẫu thuật nội soi khâu đóng lại khoảng trống chóp xoay mà không cần phải can thiệp sụn viền và bao khớp phía trước. 

Đối với mất vững khớp vai đa hướng, phẫu thuật làm ngắn bao khớp và khâu đính lại sụn viền để làm hẹp bao khớp đồng thời sâu thêm ổ chảo cánh tay.

Bơm rửa sạch ổ khớp, hút hết dịch trong khớp vai trước khi rút camera.

Khâu đóng lại các ngõ vào khớp vai.

Người bệnh sau mổ thường được bất động khớp vai với túi treo tay hoặc áo Deseault trong khoảng 6 tuần và tập phục hồi chức năng theo từng giai đoạn.

THEO DÕI:

Như với các phẫu thuật nội soi khác.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào. Sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ có khi phải xử trí bằng nội soi làm sạch lại ổ khớp. 

Tổn thương mạch máu và thần kinh: Biến chứng này hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp đặt trocart sai vị trí hoặc quá thô bạo gây tổn thương phần mềm nặng quanh khớp vai.