Bài giảng hội chứng chèn ép khoang

Bài giảng hội chứng chèn ép khoang

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Hội chứng chèn ép khoang là một trạng thái gia tăng áp lực mô trong một khoang cân- xương kín, do tổn thương các vi mạch và đe dọa rối loạn tuần hoàn, ảnh hưởng chức năng cơ, thần kinh bên trong khoang. (hình 1).

 

Hình 1. Chèn ép khoang cẳng chân [1]

Áp lực trong khoang lành mạnh bình thường là 0 -5 mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thôi: áp lực tăng đến 50mmHg rồi tụt xuống 30 mmHg, chỉ 5 phút sau trở lại trị số bình thường ban đầu (Murabak, 1976) [2] - Nếu áp lực cao và kéo dài sẽ gây ra:

Các tổn thương cơ

Các rối loạn thần kinh

Nguyên nhân [1]

Nhóm nguyên nhân làm hẹp thể tích khoang giải phẫu (băng bột chặt, khâu cân căng, …)

Nhóm nguyên nhân làm tăng dụng tích trong khoang (chảy máu, phù nề, di lệch đầu xương gãy,…)

Kết hợp cả hai nguyên nhân trên (gãy xương chiếm 45% chèn ép khoang cấp)

Nhóm nguyên nhân khác (tư thế) (hình 2)

 

Hình 2. Tư thế ngủ say với khuỷu tay gấp dưới thân người có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang ở cẳng tay [3]

Cơ chế bệnh sinh[2]

Vòng xoắn bệnh lý: 

Sự gia tăng thể tích các thành phần trong một khoang kín (chảy máu từ ổ gãy, sự di lệch của các đầu xương gãy, phù nề tổ chức phần mềm trpng khoang) làm tăng áp lực trong khoang, gây tác động ngược trở lại chèn ép các tổ chức trong khoang trong đó có mạch máu, thần kinh.

Đầu tiên sự tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch→ ứ máu tĩnh mạch ở ngoại vi→ tăng tính thấm dịch ra ngoài thành mạch→áp lực khoang càng tăng cao→chèn ép động mạch→thiếu máu nuôi dưỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức.

Thuyết Whiteside: mức độ tổn thương do hội chứng chèn ép khoang phụ thuộc vào

MPP= DBP (Diastolic BP- Áp lực máu tâm trương) – CP (Intracompartment P- áp lực trong khoang)

MPP (Muscle perfusion pressure- Áp lực tưới máu cơ) < 30 mmHg → thiếu máu ở tổ chức phần mềm.

Phân loại

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (Acute compartment syndrome- ACS)

Là một cấp cứu chấn thương

Nguyên nguyên chính là do chấn thương. - Nếu không điều trị kịp thời có thể gây những tổn thương vĩnh viễn về sau.

Hội chứng chèn ép khoang mạn tính (Chronic compartment syndrome- CCS)

Không phải là một cấp cứu chấn thương.

Nguyên nhân chính là do thường xuyên tập thể dục mạnh (ở chân người chạy bộ hoặc đạp xe, ở cánh tay người bơi lội). Triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ ngơi. - Ít khi phát triển thành tình huống đe dọa cấp tính.

TRIỆU CHỨNG

Hội chứng chèn ép khoang cấp có sáu triệu chứng sau (6 chữ P), các triệu chứng này xuất hiện tùy theo giai đoạn và mức độ tổn thương của các thành phần trong khoang bị chèn ép.[3]

Pain (đau) thường xuất hiện sớm và gặp ở hầu hết các trường hợp, đau liên tục, tăng dần, không giảm đau khi đã cố định chi gãy và ít đáp ứng với thuốc giảm đau.

Paresthesia (dị cảm) cảm giác tê bì như kiến bò ở da của khoang bị chèn ép là một dấu hiệu điển hình.

Paralysis (yếu liệt) cơ vùng bị chèn ép khoang trong trường hợp muộn.

Một số bệnh nhân còn cảm giác bàn chân hoặc cả chân không còn hoạt động. Điều này là do hội chứng chèn ép khoang ngăn chặn lưu lượng máu đến nuôi phần còn lại của chi bị chèn ép.

Pallor (xanh, tím) da vùng chèn ép khoang xanh hoặc tím, căng bóng, nhiều phỏng nước cho thiểu dưỡng.

Poikilothermia: sự thay của nhiệt độ, chi tổn thương lạnh hơn chi lành.

Pulselessness (mất mạch) hiếm khi xảy ra vì áp lực gây hội chứng khoang thường nhỏ hơn áp lực động mạch, và thường chỉ ảnh hường các mạch máu trong khoang bị chèn ép. 

Các triệu chứng của hội chứng chèn ép khoang mãn gồm đau, tê hoặc chuột rút ở cơ bị ảnh hưởng trong vòng nửa giờ đồng hồ bắt đầu tập thể dục nặng.

Các triệu chứng thường mất khi ngưng tập và chức năng cơ vẫn bình thường.

Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang

Biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng duy nhất là ĐAU theo 3 cách:

Đau tự nhiên, dữ đội, ngày càng tăng.

Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép.

Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép (hình 3).

 

Hình 3. Phương pháp khám bệnh nhân đau khi căng cơ thụ động vùng cẳng tay trước [3].

Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt.

Khi các dấu hiệu đau kể trên có kèm theo các dầu hiệu thần kinh, theo thời gian, lần lượt thấy:

Cảm giác tê bì, kiến bò.

Giảm cảm giác.

Rối loạn vận động (vận động cơ yếu) là dấu hiệu chèn ép khoang quá muộn (không có khả năng phục hồi).

CHẨN ĐOÁN.

Đôi khi dựa vào loại, cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang.

Xét nghiệm máu có thể được dung để tìm dấu hiệu hủy cơ (mức myoglobulin, lactate) và tổn thương thận.

Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang bằng cách đo áp lực trong khoang. Sử dụng một kim tiêm vô trùng được gắn trực tiếp vào khoang cơ và nối liền với một thiết bị theo dõi áp lực. (hình 4) bình thường áp lực là 0 mmHg, tăng đến 20 là đe dọa chèn ép khoang và ≥ 30 mmHg là chèn ép khoang rõ rệt) [2].

 

Hình 4. Cách đo áp lực khoang vùng cẳng chân [3].

Hội chứng chèn ép khoang mãn tính có thể được chẩn đoán lâm sàng nhưng có thể đo áp lực khoang trước và sau tập thể dục để xác định chẩn đoán. - Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng mạch máu ngoại vi và trung tâm.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị hội chứng chèn ép khoang cấp dựa vào hai yếu tố: thời gian chèn ép khoang và áp lực cụ thể

Thời gian chèn ép khoang được tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên (đau tự nhiên) đến khi được khám phát hiện. Nếu nạn nhân không nói chính xác khi nào bắt đầu thấy đau, thì tính từ lúc bị chấn thương đến khi phát hiện ra biến chứng chèn ép khoang.

Thời điểm phát hiện ra chèn ép khoang có thể từ 2 giờ đến 6 ngày sau khi bị chấn thương.

Thời gian chèn ép khoang 6 giờ được coi là trị số ngưỡng; nếu chèn ép khoang kéo dài < 6 giờ có nhiều hy vọng điều trị bảo tồn thành công. Chèn ép khoang kéo dài > 6 giờ có chỉ định phải làm phẫu thuật giải chèn ép (đáp ứng thần kinh trước kích thích điện giảm 25%: không phục hồi).[2]

Thời điểm nguy kịch của chèn ép khoang là khoảng 15-36 giờ sau chấn thương: khi đó áp lực trong khoang là ở mức cao tối đa (Scola và cs, 1991).[3]

Tóm lại có 3 mốc thời gian quan trọng:

6 giờ: là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật giải chèn ép.

6-15 giờ: phẫu thuật rạch rộng da, cân mạc giải chèn ép, giữ được chi.

>15 giờ: đoạn chi (?) để cứu sống nạn nhân (còn tranh cãi).

Điều trị cụ thể[1] 

Giai đoạn nghi ngờ chèn ép khoang.

Bỏ hết bột, gác chân cao hoặc kéo liên tục nhẹ (2-4 kg).

Phong bế gốc chi bằng Novocaine 0,25% (ngày 2 lần).

Dùng thuốc giảm nề.

Giai đoạn chèn ép khoang rõ.

Rạch mở cân cấp cứu, rạch mở bao cân, mở thông đến tận ổ gãy giải lấy bỏ dịch, máu tụ, giải phóng chèn ép, kiểm tra mạch máu, nắn chỉnh và cổ định ổ gãy.

 

Hình 5. Kỹ thuật rạch mở bao cân giải phóng chèn ép khoang cẳng chân [3]

Chèn ép khoang mãn tính có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật: nghỉ ngơi, kháng viêm, dẫn lưu giải áp, đặt chi ở vị trí trung bình, tránh kê cao gây thiếu máu. Nếu triệu chứng không giảm cần phẫu thuật cắt mạc dưới da hoặc mở mạc tranh phát triển thành hội chứng khoang cấp.

BIẾN CHỨNG

Hoại tử cơ

Tổn thương thần kinh mạch máu, nhiểm trùng.

Cắt cụt chi hoặc tử vong nếu điều trị không đúng và muộn,…

Tài liệu tham khảo

Hội chứng chèn ép khoang. Bệnh học ngoại, Đại học Y Dược Tp HCM; trang: 60- 63. 2015.

Bài giảng chấn thương và chỉnh hình- Giáo trình Học viện Quân y; trang 61-65. 2000.

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 55-57.