Bài giảng gãy thân xương đùi

Bài giảng gãy thân xương đùi

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Gãy thân xương đùi là gãy ở vị trí dưới mấu chuyển bé 5 cm đến trên lồi cầu ngoài xương đùi khoảng 4 khoát ngón tay hoặc trên hình vuông có cạnh bằng chiều rộng của 2 lồi cầu xương đùi (Hình 1). [1]

 

 

Hình 1. Vị trí gãy thân xương đùi.[3]

Đặc điểm- dịch tể học

Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều hơn cả là ở lứa tuổi lao động.

Xương đùi là xương to dài, nhiều cơ bao bọc, được cấp máu dồi dào, thường gãy sau 1 lực chấn thương lớn. Do đau và mất máu nhiều (đến khoảng 1500 ml), nên dễ bị choáng. Tuy nhiên cũng chính vì được cấp máu nhiều nên tiên lượng lành xương trong gãy thân xương đùi là rất tốt.

Là xương khó nắn chỉnh,khó cố định, dễ có di lệch thứ phát, thời gian liền xương lâu. Điều trị nắn chỉnh bó bột chủ yếu ở trẻ em, ở người lớn thường chỉ định phẫu thuật kết hợp xương.

Nguyên nhân, cơ chế[2]

Chấn thương trực tiếp: do tai nạn giao thông (hình 2), tai nạn lao động như xe đè, ngã cao, sập hầm, đập trực tiếp vào đùi, đạn bắn, …

Chấn thương gián tiếp: do gập xoay đùi quá gấp khi ngã cao. Lực chấn thương tạo nên lực bẻ, xoắn làm xương bị gãy.

 

 

Hình 2. Cơ chế chấn thương trực tiếp gây gãy thân xương đùi.[3]

Gãy xương bệnh lý: Do các bênh lý làm xương yếu (u xương, nang xương, viêm xương).

Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do đỡ đẻ thô bạo.

Phân loại

Theo vị trí gãy [1]: gãy 1/3 T; gãy 1/3G; gãy 1/3D. Ở từng vị trí gãy có kiểu di lệch điển hình do lực kéo của các cơ (hình 3)

 

 

Hình 3. Các lực kéo của cơ lên thân xương đùi.[3]

Gãy 1/3T: đoạn gãy trung tâm bị các cơ chậu mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ kéo khép, các cơ khu trước sau và trong kéo lên. Trọng lượng chi làm xoay ngoài → 2 đoạn tạo quai lồi ra ngoài mở góc vào trong, chồng, xoay ngoài.

Gãy 1/3G: di lêch giống 1/3 T nhưng quai lồi ít hơn, do có sự thăng bằng 1 phần giữa các cơ dạng và khép.

Gãy 1/3D: đoạn trung tâm tương đối thăng bằng giữa các nhóm cơ. Đoạn ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong, sinh đôi ngoài của cẳng chân kéo gập ra sau → 2 đoạn tạo quai lồi ra sau mở góc ra trước. (hình 4)

 

 

Hình 4. Cơ sinh đôi cẳng chân kéo đầu ngoại vi ra sau.[3]

Theo hình thái đường gãy: gãy chéo, ngang, gãy xoắn, …

Theo tính chất của mảnh gãy: thường phân loại theo 2 cách

Theo Winquist- Hansen [3] gãy thân xương đùi được chia thành 5 độ (hình 5)    

  

 

Hình 5. Phân độ gãy thân xương đùi theo Winquist và Hansen [3].

Độ 0: không có mảnh rời.

Độ I: đường gãy ngang hoặc chéo ngắn, mảnh rời kích thước nhỏ dưới 25% bề rộng thân xương.

Độ II: gãy có mảnh rời kích thước 25%- 50% bề rộng thân xương.

Độ III: gãy có mảnh rời kích thước lớn hơn 50% bề rộng thân xương.

Độ IV: gãy phức tạp, nhiều mảnh gãy lớn không còn dính vào nhau.

Theo AO/ASIF, chia gãy thân xương đùi thành 3 loại, mỗi loại lại phân thành nhiều 3 phân độ khác nhau (hình 6, bảng 1)

 

 

Hình 6. Phân độ gãy thân xương đùi theo AO/ASIF [2]

Bảng 1. Phân loại AO/ ASIF [3]

Type A: gãy đơn giản (gãy thành 2 phần)	Type B: gãy có mảnh rời hình chêm (cánh bướm)	Type C: gãy phức tạp (gãy nhiều mảnh)
A1. Ổ gãy xoắn.	B1. Mảnh rời hình chêm xoắn.	C1. Gãy phức tạp do xoắn.
A2. ổ gãy chéo vát.	B2. Mảnh rời do lực uốn cong.	C1. Gãy phức tạp do xoắn.
A3. ổ gãy ngang.	B3. Mảnh rời phức tạp (gãy mảnh rời thành mảnh nhỏ).	C3. Gãy nát, không xác định được hình mảnh gãy.

TRIỆU CHỨNG [1]

Lâm sàng

Toàn thân: bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau 

Shock: do đau, mất máu, mất ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …

Thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc phổi do mỡ, tổn thương kết hợp, …

Tại chổ chi gãy

Chi gãy đau và bị bất lực vân động chủ động và thụ động.

Đùi sưng nề, biến dạng, chi gãy ngắn hơn bên lành (so sánh gót chân 2 bên, đo chiều dài tương đối và tuyệt đối) bàn chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân chạm vào giường). Đối với gãy 1/3T và 1/3G quai lồi ra ngoài mở góc vào trong, đối với gãy 1/3D quai lồi ra sau, mở góc ra trước (hình 7)

 

 

Hình 7. Biến dạng trong gãy thân xương đùi [1].

Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương song không nên cố ý tìm vì dễ gây choáng.

Đôi khi thấy có tràn dịch khớp gối do bao hoạt bị kích thích tăng tiết.

Chú ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo nhất là gãy 1/3D xương đùi (bắt mạch khoeo, mu chân, ống gót, hồi lưu mao mạch, …)

X- Quang

Cần chụp 2 tư thế thẳng nghiêng lấy cả khớp háng bên trên và khớp gối bên dưới để đánh giá chính xác vị trí và tính chất gãy, đồng thời giúp cho việc chọn lựa phương tiện kết hợp xương phù hợp cũng như tránh bỏ sót tổn thương (hình 8).

 

 

Hình 8. Hình ảnh X- Quang gãy thân xương đùi. [2]

ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu[2]

Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim mạch, cho uống nước chè đường ấm, …

Giảm đau

Dùng các thuốc giảm đau toàn thân (promedol 0,02 x 1ống hoặc morphin 0,01 x 1ống), nếu không có thể dùng các loại thuốc giảm đau ngoại vi (Profenid 1g x 1lọ hoặc fendel 20mg x 1ống), ….

Phóng bế Novocain 0,25% x 80 -120ml tại gốc đùi.

Giảm đau ổ gãy bằng Novocain 1% x 20-30ml.

Bất động tạm thời

Nếu dùng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp cramer thì phải dùng 3 nẹp đúng kích thước: nẹp ngoài từ hố nách xuống cổ chân, nẹp sau từ góc xương bả vai xuống cổ chân, nẹp trong từ háng xuống cổ chân. Đệm bông tốt ở các đầu nẹp. Quấn băng cố định vùng cổ chân, gối, chỗ gãy xương, khớp háng, ngực (hình 9).

 

 

Hình 9. Cố định xương đùi gãy bằng 3 nẹp gỗ [1].

Các nẹp vừa có tác dụng cố định vừa kéo liên tục nhẹ lên chi gãy như nẹp Thomas, nẹp Ditirich.

Nếu trong điều kiện không có trang thiết bị có thể sử dụng đòn gánh, cây que hoặc băng cố định 2 chân bênh nhân lại.

Vận chuyển

Khi tình trạng bênh nhân ổn định hết shock vận chuyển nhẹ nhàng trên cán cứng về các tuyến điều trị thực thụ.

Điều trị thực thụ[1]

Điều trị bảo tồn

Nắn chỉnh bó bột

Chỉ định: gãy xương đùi ở trẻ em, gãy xương đùi ở người lớn không có di lệch.

Phương pháp: gây tê tại chỗ hoăc gây mê. Nắn chỉnh chi gãy trên bàn chỉnh hình (hình 10). 

 

 

Hình 10. Tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình [3].

Cố định bột ngực chậu bàn chân. Thời gian cố định: trẻ em 2=>2,5 tháng, người lớn 3 => 3,5 tháng (hình 11)

 

 

Hình 11. Cố định ổ gãy thân xương đùi bằng bó bột ngực chậu bàn chân [3]

Kéo liên tục

Kéo liên tục qua da: thường áp dụng đối với trẻ em (không mổ): phương pháp kéo liên tục của Russell, Gallow (hình 12)

 A                                                           B

 

Hình 12. Phương pháp kéo liên tục qua da

A. Phương pháp Russel B. Phương pháp Gallow ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi [3]

Kéo liên tục xuyên qua xương: thường áp dụng đối với người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ.

Việc kéo được thực hiện bởi 1 đinh Steimann 4mm, khoan qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày (gãy 1/3 D). Lực kéo khoảng 1/7 trọng lượng cơ thể, kéo theo trục xương đùi trên giá Braun, gối gấp nhẹ, bàn chân 90⁰ (hình 13).

 

 

Hình 13. Kéo liên tục ổ gãy xương đùi qua lồi cầu đùi [3]

Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng hằng ngày và X- Quang hàng tuần để điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần 8 và sau 6 tuần có thể làm bột chậu-lưng-chân. 

Tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các biến chứng sau khi đã liền xương.

Tuy phương pháp kéo liên tục cho kết quả gần 100% ổ gãy lành xương, nhưng biến chứng thường gặp là ngắn chi cũng như các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, loét điểm tì, viêm đường tiết niệu, …đã làm phương pháp này không được sử dụng phổ biến. 

Nẹp chỉnh hình phương pháp này áp dụng cho gãy 1/3G xương đùi với di lệch vẹo ngoài không quá 8°, bệnh nhân có thể tập vận động khớp gối và khớp háng, tuy nhiên rất dễ di lệch thứ phát nên ít được sử dụng (hình 14)

 

 

Hình 14. Nẹp chỉnh hình chức năng [3]

Phẫu thuật kết hợp xương

Chỉ định: các trường hợp gãy xương đùi ở người lớn có di lệch, gãy xương đùi ở trẻ em di lệch lớn nắn không đạt kết quả

Các phương pháp

Gãy thân xương đùi ở trẻ em được kết hợp xương bằng đinh TEN (titanium elastic nail) (hình 15)

 

 

Hình 15. Kết hợp xương đùi trẻ em bằng đinh TEN [3].

Kết hợp xương bằng cố định ngoài

Chỉ định cho gãy thân xương đùi phức tạp, gãy hở nguy cơ nhiễm trùng cao, sau rạch giải phóng chèn ép khoang trong gãy xương đùi, có tổn thương thần kinh, mạch máu (hình 16)

 

 

Hình 16. Cố định ngoài trong gãy 1/3 G xương đùi [1].

Kết xương bằng đinh nội tủy

Là phương pháp thông dụng cho gãy dưới mấu chuyển bé từ 2,5 cm đến trên khớp gối 8 cm- 10 cm do ống tủy xương đùi tương đối đồng đều. Đinh nội tủy được chỉ định cho ổ gãy đơn giản hoặc phức tạp, kết hợp xương cấp cứu hay trì hoãn. Tỉ lệ nhiễm trùng và khớp giả thấp (0,8%), có thể dùng các loại đinh khác nhau như: đinh nội tủy chốt, đinh Kuntscher, Cito…

Kết xương nẹp vít: trong gãy xương đùi nhiều mảnh, gãy 1/3T hoặc 1/3D mà kết xương bằng đinh không vững do ống tủy rộng (hình 17).

 

 

 

Hình 17. Cố định xương gãy bằng đinh nội tủy (A, C), bằng nẹp vít (B)[3]

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lương:

Diễn biến bình thường, nếu được điều trị tốt xương đùi sẽ liền sau 3 tháng. Phục hồi vận động sau 4-5 tháng.

Biến chứng

Toàn thân

Sớm

Shock: do mất máu, đau.

Tắc mạch do mỡ: mỡ trong tủy trong các xoang tĩnh mạch chảy vào máu gây tắc mạch phổi.

Muộn: viêm phổi, viêm đường tiết liệu, loét các điểm tỳ do nằm bất động lâu.

Tại chỗ

Sớm: 

Tổn thương mạch máu- thần kinh do đầu xương gãy chọc vào hay gặp ở gãy 1/3D xương đùi.

Đầu xương chọc ra ngoài gây gãy hở xương.

Muộn

Chậm liền xương, khớp giả.

Liền lệch,vẹo, gập góc, chồng, xoay → thay đổi điểm tì của các khớp.

Teo cơ cứng khớp gối do bất động lâu ngày nếu điều trị bằng nắn chỉnh bó bột.[3]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lê Phúc- Gãy thân xương đùi- chấn đoán và điều trị 2002.

Nguyễn Văn Quang- Gãy thân xương đùi, Bài giảng bệnh học CTCH và PHCN

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 230-234.