Bài giảng gãy thân hai xương cẳng tay

Đoạn trung tâm (đoạn trên) có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, nên ít di lệch hơn, không thể ngửa tổi đa được.

Đoạn ngoại vi (đoạn dưới) chỉ còn một cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được.

Cuối cùng, cũng phải nói thêm tới di lệch xoắn theo trục của xương trụ, tuy ít hơn xương quay (xương quay sấp ngửa, xương trụ gấp duỗi). ở đoạn xương trụ có các sấp, ngửa kéo mạnh, nhưng đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại.

 

Hình 3. Lực kéo của các cơ trong gãy hai xương cẳng tay

1.Cơ nhị đầu

2.Cơ ngữa ngắn

3.Cơ sấp tròn 

4.Cơ sấp vuông 

5.Cơ cánh tay quay[3]

Tóm lại: xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau, làm cho hai xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình chữ K, chữ X…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X- QUANG [1]

Nhìn

Bệnh nhân đến khám bệnh bao giờ cũng lấy tay lành đỡ lấy cẳng tay đau, sưng nề ở cẳng tay, làm biến dạng rõ rệt. Cẳng tay trông tròn như một cái ống, không rõ các nếp gấp nữa, gấp góc chỗ gãy làm cho cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên. Mặt trước cổ tay quay vào phía trong (sấp), phần trên cẳng tay ngửa ra ngoài. Có thể có vết tím bầm (hình 4).

 

Hình 4. Hình ảnh lâm sàng gãy hai xương cẳng tay [1]

Cơ năng

Mất cơ năng hoàn toàn.

Sờ, nắn

Ấn có điểm đau chói cố định. Nắn nhẹ nhàng có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương.

Cần khám xét tỉ mỉ, kỹ để phát hiện thương tổn mạch máu, thần kinh.

Đối với gãy thân xương cẳng tay không di lệch, các triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn như: sưng nề khu trú, rồi lan rộng ra cả cẳng tay. Sau 24 –48 giờ xuất hiện vết tím bầm. Cơ năng không giảm hoàn toàn. Giá trị hơn cả là điểm đau chói cố định tại ổ gãy.

Hình ảnh X.quang

Chụp toàn bộ xương cẳng tay, lấy cả khớp khuỷu và cổ tay. Chụp ở hai tư thế: tư thế thẳng: cẳng tay và mu bàn tay đặt lên film. Tư thế nghiêng: Mỏm trên ròng rọc, mỏm trâm trụ đặt lên film. Có chụp như vậy mới thấy rõ được hướng di lệch để nắn chỉnh.

ĐIỀU TRỊ:

Sơ cứu, cấp cứu ban đầu

Giảm đau

Toàn thân, phong bế gốc chi bằng Novocain 0,25%. Gây tê tại ổ gãy: dung dịch Novocain 1% x 20ml vào hai ổ gãy xương quay và xương trụ.

Cố định cánh bàn tay bằng nẹp. (hình 5)

 

Hình 5. Cố định gãy hai xương cẳng tay [2]

Điều trị thực thụ

Phương pháp bảo tồn

Bó bột cánh – cẳng – bàn tay ngay: chỉ định đối với gãy không di lệch hoặc di lệch ít. Bột để 8-10 tuần.

Nắn chỉnh bó bột

Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch, nhiều tác giả đều thống nhất: phải nắn chỉnh thật tốt, nhất là đối với xương quay không để di lệch chồng, không để gấp góc, không xoắn theo trục.

Đối với trường hợp gãy di lệch ít: nắn nhẹ nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng tay và ấn nắn nhẹ vào ổ gãy để chữa gấp góc nhẹ rồi bó bột từ 1/3 trên cẳng tay tới khớp đốt bàn tay. Bột để 8-10 tuần.

Nắn chỉnh bằng tay: gây tê tại ổ gãy bằng Novocain 1% x 20ml hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Trẻ em phải gây mê.

Phương pháp nắn: để bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 90⁰, có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở tường rồi kéo đi, người khác ngồi kéo đều, liên tục vào các ngón tay, một tay nắm ngón cái riêng để kéo mạnh, trực tiếp vào xương quay, một tay kéo ba ngón giữa.[2] (hình 6)

 

Hình 6. Các thì nắn chỉnh ổ gãy hai xương cẳng tay [1].

Thì 1: kéo thẳng trục để chữa di lệch chồng và gấp góc.

Thì 2: Nắn chữa di lệch xoắn theo trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra và vặn sấp 1/3 trên cẳng tay nếu gãy ở 1/3 trên, hoặc để nửa sấp nửa ngửa ở 1/3 giữa, 1/3 dưới.

Thì 3: người nắn dùng hai ngón tay cái và hai ngón chỏ bóp vào khoang liên cốt (mặt trước và mặt sau) cho màng liên cốt rộng ra để chữa di lệch sang bên và đẩy các đoạn xương gãy không kéo sát vào nhau. Kiểm tra X- Quang hết di lệch→ bó bột.

Nắn chỉnh bằng máy kéo: kéo, nắn, chỉnh hình trên máy, kéo, nắn, giữ tốt hơn nắn bằng tay vì sức kéo đều, liên tục và nhất là khi nắn hết di lệch thì cố định rất tốt, bó bột dễ dàng. Nhưng kéo bằng máy dễ bị giãn cách giữa hai đầu gãy để bị khớp giả. Bohler nắn kết quả bằng tay tốt nên không dùng máy nắn nữa.

Bó bột: tư thế bất động [3] 

Đối với gãy 1/3 trên: khớp khuỷu gấp 90⁰, cẳng tay để ngửa hoàn toàn.

Đối với gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới thì để cẳng tay ở tư thế trung bình giữa sấp và ngửa. Cổ tay ở tư thế trung bình và hơi ngả sang phía xương trụ. Ngón cái để ở tư thế đối chiếu trung bình sao cho đốt bàn ngón 1 nằm trên trục dọc của xương quay.

Kỹ thuật bó bột: đặt một nẹp bột dài khoảng 75cm ở mặt sau từ phần trên cánh tay tới khớp bàn tay- ngón tay (hình 7).

 

Hình 7. Kỹ thuật đặt nẹp bột điều trị gãy hai xương cẳng tay [3]

Đặt thêm một nẹp bột dài 25-30cm ở mặt trước cẳng tay từ phần dưới khuỷu tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp khuỷu). Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau cẳng tay, đặt một đoạn tre hay gỗ tròn (đường kính khoảng 1cm và dài 15cm). Có tác dụng bóp để căng rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột vòng tròn. Nên chụp X- Quang lại →thấy kết quả nắn tốt, cần rạch dọc bột ngay, không để sót một lớp băng bột nào…Sau 2-3 ngày bó bột, sưng nề hết đi dùng băng quấn cho bột khít lại, 7-8 ngày sau chụp X- Quang kiểm tra. Một tuần sau thay bằng bó bột kín vòng tròn. Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục để xương cẳng tay khỏi di lệch thứ phát. Thời gian để bột 10-12 tuần. Sau này Bohler không dùng que gỗ tròn đặt trước, sau để màng liên cốt căng rộng ra, mà chỉ dùng ngón tay bóp nhẹ lên bột.

Phương pháp phẫu thuật kết xương:

Chỉ định: đối với gãy 1/3 trên có di lệch, gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới mà nắn chỉnh không kết quả. Gãy xương hở.

Kết xương bằng đinh nội tuỷ: nắn chỉnh và kết hợp xương ổ gãy dưới màn hình tăng sáng sau đó đặt nẹp bột tăng cường (hình 8)

 

Hình 8. Nắn chỉnh, kết hợp ổ gãy hai xương cẳng tay bằng kim Kirschners dưới màn hình tăng sáng [3]

Kết xương bằng nẹp vít với nẹp của Lane, nẹp ép theo trục của Danis và đặc biệt hiện nay là các nẹp của AO (hình 9).

 

Hình 9. Kết hợp xương bằng nẹp vít [3].

Khi kết xương có lực ép theo trục, ổ gãy được kết xương được vững chắc, BN tập vận động được sớm, nên chức năng được phục hồi tốt.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển bình thường

Nếu điều trị đúng phương pháp để xương trở về vị trí giải phẫu thì xương liền sau 12 tuần. Tuy nhiên còn để lại nhiều biến chứng phức tạp.

Biến chứng

Biến chứng sớm

Thương tổn mạch máu, thần kinh.

Đầu xương gãy đâm thủng cơ, ra biến thành gãy mở. (hình 10)

 

Hình 10. Biến chứng gãy hở do không cố định xương gãy tốt [3]

Biến chứng muộn

Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu, các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế.

Hạn chế động tác: sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay. Phù nề dai dẳng, đau vĩnh viễn.

Liền lệch vẹo: biến dạng chi do gấp góc là biến chứng khá phổ biến. Do đó lực của chi sẽ yếu đi.

Chậm liền xương, khớp giả.

Cầu can nối, dính giữa hai xương: do gãy 1/3 trên, bó bột trong tư thế cẳng tay sấp. Biến chứng này là mất động tác xoay của cẳng tay.

Gãy lại đối với gãy hai xương cẳng tay phần lớn gặp ở dạng gãy trục xương gấp góc, đặc biệt đối với  trẻ em.

Tài liệu tham khảo

Bùi Văn Đức – Gãy xương và trật khớp. Bài giảng Bệnh học ngoại khoa. Tập V. Trường Đại học Y Dược TP.HCM. trang: 80-85. 1989.

Gãy hai xương cẳng tay- Giáo trình ngoại khoa Học viên Quân Y (p.45-48)

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 69-74.