Bài giảng gãy thân hai xương cẳng chân

Bài giảng gãy thân hai xương cẳng chân

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Gãy thân hai xương cẳng chân là gãy ở vị trí dưới lồi củ trước xương chày 1 cm hoặc dưới khớp gối ba khoát ngón tay hoặc dưới mặt khớp mâm chày khoảng 10 cm đến trên khớp chày sên ba khoát ngón tay hoặc trên trần chày khoảng 7 cm. (Hình 1). [1]

Là loại gãy dưới hành xương của mâm chày và trên hành xương của trần chày. 

 

Hình 1. Vị trí gãy thân hai xương cẳng chân. [1]

Đặc điểm giải phẫu

Xương

Vùng cẳng chân có hai xương: xương chày to, xương mác nhỏ. Gãy cẳng chân thường gãy cả hai xương, cũng có thể chỉ gãy một xương.

Xương chày là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước nằm sát da, khi xuống 1/3 dưới thành hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ bị gãy (hình 2).

 

Hình 2. Sự thay đổi giải phẫu của xương chày đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới [2].

Phần mềm

Các khối cơ bố trí quanh xương không đồng đều, phía ngoài và phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước không có cơ mà ngay dưới da là xương (hình 3). Vì vậy khi gãy xương, dễ gây mở góc ra sau và ra ngoài, làm đầu xương gãy chọc thủng phần mềm phía trước trong gây gãy hở.

 

Hình 3. Giải phẫu sự phân bố phần mềm vùng cẳng chân [3]

Cẳng chân có bốn khoang (hình 4). Cấu tạo các khoang hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang; một biến chứng nguy hiểm, nguy cơ hoại tử và cắt cụt chân cao.

 

Hình 4. Cấu tạo các khoang vùng cẳng chân [3]

Đoạn 1/3 dưới cẳng chân, các cơ cẳng chân đã chuyền thành gân, mạch nuôi xương càng xuống thấp càng nghèo nàn, khi gãy vùng này xương khó liền.

Gãy cao dễ gây chèn ép khoang, gãy thấp dễ dẫn đến gãy hở.

Nguyên nhân- Cơ chế gãy xương (hình 5)

Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực tác động trực tiếp ngay ổ gãy. Tổn thương phần mềm trong chấn thương trực tiếp thường nặng nề hơn chấn thương gián tiếp, thường gây gãy xương hở (có vết thương, qua đó ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài).

Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực chân thương xoắn, vặn, uốn cong làm gãy xương ở vị trí xa nơi lực tác động,đường gãy thường chéo, xoắn.

 

Hình 5. Cơ chế gây gãy hai xương cẳng chân [2]

Phân loại

Có nhiều cách phân loại gãy hai xương cẳng chân: gãy đơn giản- phức tạp nhiều mảnh rời; theo vị trí gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới…Nhưng thông thường được phân loại như sau

Phân loại theo mức độ tổn thương phần mềm che phủ

Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài. 

Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài thông qua vết thương.

Gustilo phân loại gãy hở ra 3 độ (bảng 1) [3]

Bảng 1. Phân loại gãy hở theo Gustilo.

Độ I	Da bị hở ≤1 cm, xương thường từ bên trong đâm ra bên ngoài. Vết thương sạch. Đường gãy thường đơn giản: gãy ngang hoặc chéo ngắn. Tổn thương phần mềm rất ít.
Độ II	1< Da bị xé rách≤10 cm. Đường gãy ngang đơn thuần hay chéo ngắn kèm theo mảnh thứ 3. Tổn thương mô mềm tương đối rộng, da bị tróc còn cuống hoặc có thể bị mất da.
Độ III	A	Xương bị gãy làm 2- 3 đoạn (giống có mảnh nhỏ). Tổn thương xé rách mô mềm còn cuống, tổn thương phần mềm rộng nhưng vẫn đủ phần mềm để che xương.
	B	Bóc hẳn màng xương lộ ra ngoài. Mất phần mềm nhiều, bị lột màng xương và lộ xương, nguy cơ nhiểm trùng cao
	C	Các cơ gần như bị đứt hết. Tổn thương nặng về bó mạch, thần kinh kèm theo cần phải sửa chữa (nối hoặc ghép) bất kể độ lớn của tổn thương phần mềm.

Phân loại theo Tscherne [3]

C0.Ổ gãy đơn giản, không tổn thương phần mềm.

C1.Gãy xương mức độ nhẹ đến vừa, tổn thương xây xát da.

C2.Gãy xương từ mức độ vừa đến nặng, đụng giập sâu phần mềm còn khu trú.

C3.Gãy xương mức độ nặng, đụng giập sâu, nghiêm trọng phần mềm.

 

Hình 6.  Phân loại theo Tscherne [3]

Phân loại theo AO/ ASIP (hình 7) [3]

Độ A: Xương chày gãy đơn giản.

A1.Gãy chéo vát >30°.

A2.Gãy chéo váy <30°.

A3.Gãy ngang.

Độ B: Xương chày gãy có mảnh rời.

B1.Gãy xoắn vặn, có mảnh rời.

B2.Gãy có mảnh rời chéo vát.

B3.Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.

Độ C: Xương chày gãy phức tạp

C1.Gãy chéo xoắn nhiều mảnh.

C2.Gãy ba đoạn.

C3.Gãy vụn cả một đoạn xương.

Phân loại này có giá trị trong điều trị, tuy nhiên phân loại này thường gây khó nhớ cho các phẫu thuật viên

 

Hình 7. Phân loại theo AO/ ASIP [3]

TRIỆU CHỨNG 

Lâm sàng

Đau, sưng nề, bất lực vận động chân gãy, bệnh nhân không đứng dậy được.

Biến dạng chân gãy: nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra sau- ngoài. (hình 8) 

 

Hình 8. Hình ảnh lâm sàng gãy kín hai xương cẳng chân [2]

Có thể nhìn thấy vết thương chảy máu có váng mỡ hoặc đầu xương gãy lộ ra ngoài vết thương trong gãy hở (hình 9)

 

Hình 9. Hình ảnh lâm sàng gãy hở 1/ 3 giữa hai xương cẳng chân phải [1]

Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân, điểm đau chói cố định tại ổ gãy.

Dấu hiệu cử động bất thường và lạo xạo xương tại ổ gãy nhưng không nên cố gắng tìm vì dễ gây đau và tổn thương thứ phát.

Chú ý đến các biến chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang. Do vậy cần bắt mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm giác và vận động các ngón. Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang.

Thăm khám cần xác định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương thần kinh mạch máu kèm theo.

X- Quang

Chụp X- Quang cẳng chân thẳng và nghiêng (hình 10), lấy cả khớp gối bên trên và khớp cổ chân bên dưới để xác định tổn thương, kiểu gãy, các tổn thương kết hợp khác cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hơp.

 

Hình 10. Hình ảnh X- Quang gãy hai xương cẳng chân [2]

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố do phẫu thuật viên đánh giá

Gãy vững hay không vững.

Các yếu tố nguy cơ, các tổn thương kèm theo.

Điều trị bảo tồn

Chỉ định: chỉ được sử dụng khi đánh giá gãy vững, không có yếu tố nguy cơ- biến chứng kèm theo→bó bột tròn kín ngay sau nắn kín (có thể rạch dọc bột, kê chân cao).

Không hoặc ít di lệch.

Gãy cành tươi ở trẻ em.

Gãy kín hai xương cẳng chân có đường gãy ngang hoặc chéo vát <30°, gãy có mảnh cánh bướm nhỏ hơn 25% chu vi thân xương.

Có thể áp dụng với gãy hở độ I (theo Gustilo), vết thương sạch, thời gian ≤ 6 giờ.

Phương pháp nắn chỉnh kín

Phương pháp I: bệnh nhân nằm ngữa, được vô cảm bằng gây mê. Hai chân để thẳng song song trên mặt bàn. Ổ gãy được kéo giãn và nắn chỉnh nhờ hai lực đối nhau của người nắn và người phụ. Bó bột đùi bàn chân ở tư thế gối gấp 7°- 10°.

Phương pháp II: bệnh nhân nằm ngữa hoặc ngồi cạnh mép bàn. Cả hai chân được thả tự do. Người nắn giữ chân gãy của bệnh nhân qua một dây vải và kéo vuông góc với mặt phẳng nằm ngang. Nắn chỉnh ổ gãy, sau đó bó bột đùi bàn chân ở tư thế gối gấp 7°- 10° (hình 11).

 

Hình 11. Phương pháp nắn chỉnh tư thế ngồi, và bó bột đùi bàn chân [3]           

Có thể rạch dọc bột tránh chèn ép do giai đoạn đầu chân sưng nề nhiều.

Để bột 5 ngày- 7 ngày hết sưng nề→quấn băng tăng cường và để bột thêm 8 tuần- 10 tuần.

Với trường hợp gãy ngang, sau hai tuần bó bột cho tập đi có tỳ nén tăng dần lên chân tổn thương, đến bốn tuần có thể thay bột Sarmiento cho tập đi có tỳ đè

Các di lệch trong bột chấp nhận (chồng ngắn <1,5 cm; gập góc ra ngoài hoặc vào trong <5°; gập góc ra trước hoặc sau <10°).

Xuyên đinh kéo tạ

Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên khung Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang.

Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần sau đó. Kéo tạ cho đến khi có can xơ thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường

Phẫu thuật

Chỉ định

Khấp cấp

Gãy hở độ IIIB, IIIC (theo Gustilo).

Gãy hở kèm phạm khớp.

Gãy xương kèm phạm khớp.

Có kết hợp các chấn thương khác (đa thương).

Sớm

Gãy hở độ I, II, IIIA.

Gãy xương kín nát, nhiều tầng.

Gãy xương kín có tổn thương thần kinh- mạch máu, có các biến chứng khác như chèn ép khoang, shock chấn thương

Có trì hoãn

Gãy kín di lệch nhiều, không biến chứng.

Điều trị bảo tồn thất bại.

Di lệch thứ phát sau bó bột.

Phương pháp kết hợp xương bên trong

Đóng đinh nội tủy Kuntscher, đinh Rush (hình 12) (áp dụng cho gãy vững) 

 

Hình 12. Đóng đinh nội tủy xương chày [3]

Đóng đinh nội tủy có chốt (gãy không vững, gãy hở độ I, II <6 giờ) (hình 13)

 

Hình 13. Kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy chốt. [2]

Kết hợp xương nẹp vít

Sử dụng khi vị trí gãy sát gần các đầu xương, không thuận tiện cho việc bắt vít chốt hai đầu gãy, gãy nát nhiều tầng thân xương (hình 14).

 

Hình 14. Kết hợp xương chày bằng nẹp vít [3]

Kết hợp xương bằng khung cố định ngoài. (hình 15)

 

Hình 15. Kết hợp xương chày bằng khung cố định ngoài. [3]

Chỉ định

Gãy hở độ IIIA trở đi

Gãy hở đến muộn

Gãy kín, tình trạng phần mềm xấu.

Gãy hở nhiễm khuẩn

Phẫu thuật viên tiến hành cắt lọc vết thương, lấy bỏ dị vật. Sau đó ổ gãy được nắn chỉnh và cố định bằng khung cố định bên ngoài. Phương pháp cố định ổ gãy bằng các đinh ở xa ổ gãy và được liên kết với nhau bởi hệ thồng giữ bên ngoài, ngoài việc tránh được nguy cơ nhiễm trùng còn hạn chế gia tăng khối lượng vật chất trong các khoang từ đó tránh nguy cơ chèn ép khoang.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng sớm   

Toàn thân

Choáng chấn thương: ít xảy ra trong gãy kín, thường gặp trong gãy hở.

Tắc mạch máu do mỡ: Thường gặp ở các trường hợp gãy nhiều xương, giập phần mềm nhiều, cần phát hiện sớm mới cứu được bệnh nhân. 

Tại chổ

Chèn ép khoang: Chiếm 65% trong các chèn ép khoang của cơ thể, thường xuất hiện đối với gãy 1/3 trên xương chày, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn.

Nhiễm trùng: gặp nhiều trong gãy hở.

Gãy kín thành gãy hở do cố định ổ gãy không tốt. Liệt thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác.

Biến chứng muộn

Toàn thân

Viêm phổi, viêm tiết niệu, loét điểm tỳ ở bệnh nhân nằm lâu do điều trị kéo liên tục lâu ngày.

Tại chổ

Chậm liền xương.

Khớp giả.

Can xấu, can lệch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị gãy thân xương cẳng chân- Giáo trình Bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình, 2014

Gãy hai xương cẳng chân- Giáo trình ngoại khoa Học viên Quân Y (p.62-68)

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 290-294.