Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí ba thai kì

Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí ba thai kì

Người dịch: BS Nguyễn Việt Hùng

Hiệu chỉnh: BS Hà Tố Nguyên

Giới thiệu

Siêu âm 3 tháng cuối thai kỳ cung cấp những thông tin chẩn đoán chính xác để tối ưu hóa công tác chăm sóc trước sinh và nâng cao kết quả cuộc sinh cho mẹ và thai nhi. Mục tiêu chính tập trung vào sự tăng trưởng của thai nhi, vị trí bánh nhau và lượng nước ối.

Siêu âm ở tam cá nguyệt III được thực hiện từ tuần thứ 28 của thai kỳ và việc đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi thường được thực hiện trong khoảng 28 đến 32 tuần ờ những thai kỳ có nguy cơ cao. Một số tác giả đề nghị siêu âm đánh giá lại các cấu trúc giải phẫu của thai nhi trong giai đoạn này mặc dù siêu âm ở tam cá nguyệt II bình thường do có nhiều dị tật thai xuất hiện trễ hoặc bị bỏ sót ở những lần siêu âm trước đó. Bảng 6.1 liệt kê những mục tiêu của siêu âm ở tam cá nguyệt III. Dự sanh ở 3 tháng cuối thai kỳ không chính xác vì có thể sai lệch hơn 21 ngày. Cần theo dõi chặt chẽ những thai có bất thường tăng trưởng khi siêu âm ở tam cá nguyệt III.

Xác định vị trí bánh nhau, đánh giá phần phụ và lượng nước ối cũng như các cấu trúc giải phẫu cơ bản của thai nhi được thảo luận chi tiết ở các chương tương ứng. Hơn nữa, chương 10 mô tả 6 bước cơ bản thực hiện một cuộc siêu âm. Ở chương này chúng ta chỉ tập trung vào đánh giá cân nặng thai nhi cũng như vai trò của siêu âm Doppler phổ trong thai chậm tăng trưởng.

BẢNG 6.1: Mục tiêu của siêu âm ở TCN III

Hoạt động của tim thai Các số đo sinh học và ước lượng cân nặng Ngôi thai và tư thế nằm Giải phẫu học thai nhi Vị trí bánh nhau Đánh giá nước ối Đánh giá phần phụ

ĐÁNH GIÁ CÂN NẶNG THAI NHI

Không nên dự sanh bằng siêu âm vào 3 tháng cuối thai kỳ vì độ chênh lệch trên 3 tuần. Trong trường hợp sản phụ đến siêu âm vào tam cá nguyệt III mà không nhớ ngày kinh chót thì dự sanh bằng siêu âm giúp quản lý thai kỳ và trước khi khởi phát chuyển dạ chúng ta nên xem xét sử dụng thuốc trưởng thành phổi cho thai nhi.

Ước lượng cân nặng thai nhi đòi hỏi phải đo đạc nhiều chỉ số sinh trắc học bao gồm đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal Diameter), chu vi đầu (HC: Head Circumference), chu vi bụng (AC: Abdominal Circumference), chiều dài xương đùi (FL: Femur Length) và sau đó sử dụng công thức toán học để cho ra cân nặng của thai nhi. Trong số các công thức toán học hiện nay thì công thức được đưa ra bởi Hadlock và cộng sự thường được cài đặt sẵn trên các máy siêu âm (1). Những nghiên cứu đang được tiến hành hứa hẹn sẽ cho ra những công thức tính toán cân nặng thai nhi chính xác hơn vào một ngày không xa. Cách đo chính xác các chỉ số nói trên được trình bày chi tiết trong chương 5. Trong 3 tháng cuối thai kỳ, việc ước lượng cân nặng thai nhi có vai trò quan trọng giúp phát hiện thai chậm tăng trưởng cũng như thai to so với tuổi thai. Tuy nhiên cần lưu ý rằng cân nặng của thai nhi càng gần với giá trị trung bình thì việc ước lượng cân nặng thai nhi bằng siêu âm càng chính xác. Khi cân nặng thai nhi nằm ngoài khoảng giá trị trung bình cộng/trừ 2 lần độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) thì sai số tăng lên. Tại 2 đầu của đường cong Gaussian (Gaussian curve) (hướng thai chậm tăng trưởng và hướng thai to so với tuổi thai), việc ước lượng cân nặng thai nhi sẽ trở nên kém chính xác và sai số hơn 10%. Bảng 6.2 liệt kê những điểm quan trọng liên quan đến việc ước lượng cân nặng thai nhi bằng siêu âm.

BẢNG 6.2: Ước lượng cân nặng thai nhi bằng siêu âm

Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu phản ánh tuổi thai chính xác hơn chu vi bụng và chiều dài xương đùi. Đường kính ngang tiểu não là chỉ số sinh trắc học ít bị ảnh hưởng nhất bởi sự chậm trưởng của thai nhi, do đó được sử dụng để tính tuổi thai ở những thai chậm tăng trưởng chưa có ngày dự sanh trước đó (2) (Bảng 6.1). Chu vi bụng là chỉ số sinh trắc học nhạy và chính xác nhất trong ước lượng cân nặng thai nhi và bị ảnh hưởng đầu tiên khi có những bất thường về tăng trưởng. Chu vi bụng khó đo đạc khi cột sống thai nhi ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ.

 

Hình 6.1: Trên mặt cắt ngang đầu thai nhi ở ngang mức hố sau, chúng ta thấy được tiểu não. Đường kính ngang tiểu não ít bị ảnh hưởng nhất bởi sự chậm tăng trưởng của thai nhi.

CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG (IUGR: Intrauterine growth restriction)

Chậm tăng trưởng trong tử cung (CTTTTC) được định nghĩa là khi cân nặng thai nhi ước lượng bằng siêu âm nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai. Đây là một vấn đề phức tạp chưa được giải thích rõ ràng, khó chẩn đoán, việc phòng ngừa và điều trị còn hạn chế. Có bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa CTTTTC với sự sa sút hoạt động trí tuệ và các bệnh như tăng huyết áp và béo phì ở tuổi trưởng thành (3). Điều quan trọng là phải chẩn đoán được thai CTTTTC để có sự giám sát chặt chẽ giúp cải thiện tiên lượng của thai kỳ (4-6). CTTTTC được chia ra làm 2 loại: cân đối và bất cân đối dựa vào chu vi đầu có bị ảnh hưởng hay không. Việc phân loại này giúp phân biệt CTTTTC sớm (cân đối) và muộn (bất cân đối), trong đó CTTTTC sớm thường liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể hoặc nhiễm trùng bào thai. Sự khác biệt giữa 2 loại CTTTTC không có giá trị lâm sàng thực sự và việc quản lý thai kỳ tương tự nhau.

Trong quá trình khám thai, bề cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai là dấu hiệu đầu tiên gợi ý có CTTTTC. Cần lưu ý rằng phương pháp sàng lọc này chỉ hiệu quả khi bề cao tử cung được đo một cách chính xác và so sánh qua nhiều lần khám liên tiếp (7). Khi chẩn đoán thai CTTTTC, siêu âm được chỉ định để loại trừ các dị tật của thai nhi và đánh giá lượng nước ối (thành phần thiết yếu để đánh giá thai kỳ và theo dõi thai nhi). Giám sát thai nhi bằng Non-stress testing và Doppler động mạch rốn. Đánh giá Doppler động mạch rốn trong thai CTTTTC đã được chứng minh làm giảm đáng kể số lượng sản phụ nhập viện, giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong chu sinh mà không làm tăng tỷ lệ của các can thiệp không cần thiết (8). Sóng Doppler động mạch rốn có thể lấy tại bất kỳ vị trí nào của dây rốn (Hình 6.2). Ở cùng một thai nhi, hình dạng sóng thu được ở gần chỗ dây rốn cắm vào bánh nhau có dòng chảy cuối tâm trương cao hơn nơi dây rốn gắn vào thành bụng (9). Hình 6.3 cho thấy hình dạng sóng Doppler thu được tại vị trí dây rốn cắm vào bánh nhau. Trong đa thai, chúng tôi đề nghị đo tại vị trí dây rốn cắm vào thành bụng (Hình 6.4). Tỷ số S/D nên được đo khi không có sự hô hấp của thai nhi và hình dạng các sóng đồng nhất (Hình 6.3 và 6.4). Đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn cho thấy giai đoạn tiến triển của tổn thương bánh nhau và nó liên quan đến sự phá hủy hơn 70% các tiểu động mạch trong bánh nhau (10,11) (Hình 6.5). Sự vắng mặt hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương của động mạch rốn thường liên quan đến thai CTTTTC nặng (cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai) và thiểu ối (12, 13). Nếu việc theo dõi Doppler được đưa vào thực hành lâm sàng, người thực hiện siêu âm phải được đào tạo và hiểu về vật lý của siêu âm Doppler cũng như sinh lý bệnh học của sự suy bánh nhau trong thai chậm tăng trưởng.

 

Hình 6.2: Chế độ siêu âm Doppler màu cho thấy phần dây rốn tại vị trí cắm vào bánh nhau (A), phần tự do trong khoang ối (B) và phần cắm vào ổ bụng (C)  

 

Hình 6.3: Doppler xung của động mạch rốn tại vị trí cắm vào bánh nhau (S = Thì tâm thu và D= Thì tâm trương). Các sóng Doppler đồng dạng khi không có sự hô hấp của thai nhi.

 

Hình 6.4: Doppler xung của động mạch rốn tại vị trí cắm vào thành bụng .

   (S = Thì tâm thu và D= Thì tâm trương).

 

Hình 6.5: Doppler xung của động mạch rốn thai nhi với sự đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương (D). Tình trạng này cho thấy giai đoạn tiến triển của tồn thương bánh nhau. (S = thì tâm thu).

 

Hình 6.6: Doppler xung động mạch rốn thai nhi với sự vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương (mũi tên). (S = Thì tâm trương và D = Thì tâm thu).

Động mạch não giữa được sử dụng kết hợp với động mạch rốn để theo dõi thai CTTTTC. Ở thai nhi bình thường, trở kháng của động mạch não giữa khá cao với dòng chảy một chiều liên tục trong suốt chu trình tim (Hình 6.7) (14). Động mạch não giữa là một nhánh lớn của đa giác Willis cung cấp hơn 80% lượng máu cho não và đây là mạch máu não dễ tiếp cận nhất bằng siêu âm (15). Siêu âm Doppler động mạch não giữa có thể được thực hiện với mặt cắt ngang đầu thai nhi tại vị trí đáy sọ (Hình 6.8). Với mặt cắt này phần gần và phần xa của động mạch não giữa có thể quan sát được bởi vì hướng dòng chảy gần như song song với tia siêu âm (Hình 6.8). Khi có sự thiếu oxy máu thai nhi, việc tái phân phối tuần hoàn trung tâm xảy ra nhằm đảm bảo lưu lượng máu đến não, tim và tuyến thượng thận đồng thời giảm dòng máu ra tuần hoàn ngoại vi và nhau thai. Ở những thai CTTTTC có tình trạng thiếu oxy máu, sự tái phân phối lưu lương máu (còn được gọi là phản xạ brain-sparing) đóng một vài trò quan trọng giúp thai nhi thích nghi với tình trạng thiếu oxy (14,16) và được phản ánh thông qua chỉ số mạch đập (PI: pulsatility index) của động mạch não giữa thấp (Hình 6.9). Doppler động mạch não giữa giúp xác định những thai CTTTTC có nguy cơ phải mổ lấy thai vì tim thai bất thường hay tình trạng nhiễm toan sơ sinh. (17, 18).

 

Hình 6.7: Doppler xung của động mạch não giữa (MCA: middle cerebral artery) ở thai nhi bình thường. Cần lưu ý rằng trở kháng của động mạch não giữa khá cao với dòng chảy một chiều liên tục trong suốt thì tâm trương (mũi tên).  

 

Hình 6.8: Hình ảnh đa giác Willis trên siêu âm Doppler màu ở mặt cắt ngang đáy sọ. Lưu ý hướng dòng chảy của động mạch não giữa (MCA: middle cerebral arteries) và động mạch não sau (PCA: posterior cerebral arteries). Động mạch não trước không thấy được bởi vì hướng dòng chảy vuông góc với tia siêu âm (mũi tên không liên tục)

 

Figure 6.9: Doppler xung của động mạch não giữa ở thai chậm tăng trưởng. Kháng trở động mạch não giữa thấp (PI = 1.14) (hình chữ nhật trắng) với sự tăng dòng chảy thì tâm trương (mũi tên đỏ). Điều này cho thấy có sự tái phân phối lưu lượng máu.

THAI TO

Thai to được định nghĩa là khi cân nặng thai nhi lớn hơn 4000 hoặc 4500g bất kể tuổi thai (19). Thuật ngữ lớn hơn so với tuổi thai (áp dụng cho thời kỳ sơ sinh) được định nghĩa là cân nặng lúc sinh lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai (19). Mặc dù nguy cơ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh tăng khi cân nặng lúc sinh trên 4000g nhưng nguy cơ này chỉ tăng rõ rệt khi cân nặng trên 4500g (20,21). Đó là lý do vì sao ngưỡng 4500g thường được chọn để định nghĩa thai to.

Tỷ lệ thai to có thể chiếm đến 10% trẻ sinh sống và có nhiều nguyên nhân dẫn đến thai to (được liệt kê trong Bảng 6.3)

BẢNG 6.3: Các nguyên nhân dẫn đến thai to

Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu phản ánh tuổi thai chính xác hơn chu vi bụng và chiều dài xương đùi. Đường kính ngang tiểu não là chỉ số sinh trắc học ít bị ảnh hưởng nhất bởi sự chậm trưởng của thai nhi, do đó được sử dụng để tính tuổi thai ở những thai chậm tăng trưởng chưa có ngày dự sanh trước đó (2) (Bảng 6.1). Chu vi bụng là chỉ số sinh trắc học nhạy và chính xác nhất trong ước lượng cân nặng thai nhi và bị ảnh hưởng đầu tiên khi có những bất thường về tăng trưởng. Chu vi bụng khó đo đạc khi cột sống thai nhi ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ.

Thai to có thể gây những biến chứng nguy hiểm như:

Mẹ: băng huyết sau sinh, tổn thương đường sinh dục, mổ lấy thai

Trẻ: tăng nguy cơ kẹt vai lúc sanh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (liệt Erb-Duchenne)

Siêu âm đã được chứng minh là không chính xác trong tiên lượng thai to (22, 23). Khi sử dụng công thức Hadlock để ước lượng cân nặng thai nhi thì sai số tuyệt đối trung bình khoảng 13% ở trẻ có cân nặng trên 4500g so với 8% ở trẻ có cân nặng dưới 4500g (24). Ở những sản phụ không bị đái tháo đường, siêu âm chẩn đoán con to có độ nhạy 22-44%, độ đặc hiệu 99%, giá trị tiên đoán dương 30-44% và giá trị tiên đoán âm 97-99% (25, 26). Khi cân nặng lúc sinh vượt quá 4500g, ước lượng cân nặng bằng siêu âm (với sai số khoảng 10%) chỉ đúng trong khoảng 50% trường hợp (27), điều này cho thấy hạn chế của siêu âm trong việc ước lược cân nặng ở những thai to. Một nghiên cứu so sánh cân nặng của những thai quá ngày ước lượng bằng siêu âm, phương pháp Leopold và cảm nhận của người mẹ đã sinh con cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê của 3 phương pháp (28)

Khi siêu âm thai to cho thấy sự tăng đáng kể bề dày lớp mỡ dưới da trên mặt cắt ngang bụng (Hình 6.10). Chu vi bụng là dấu hiệu sinh trắc học nhạy nhất của thai to và là dấu hiệu đầu tiên cho thấy sự bất thường tăng trưởng thai nhi.

 

Hình 6.10: Hình ảnh tăng bề dày lớp mỡ dưới da (dấu mũi tên) ở thai to trên mặt cắt ngang bụng.

References:

Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Sonographic estimation of fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology. 1984 Feb;150(2):535-40

Chavez MR, Ananth CV, Smulian JC, Yeo L, Oyelese Y, Vintzileos AM. Fetal transcerebellar diameter measurement with particular emphasis in the third trimester: a reliable predictor of gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):979-84

Demicheva E, Crispi F. Long-Term Follow-Up of Intrauterine Growth Restriction: Cardiovascular Disorders. Fetal Diagn Ther. 2013 Aug 14. [Epub ahead of print]

American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction. Washington (DC): ACOG; 2000. ACOG Practice Bulletin No. 12.

Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, Ville Y, Baez E, Visser GH, Hecher K. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstetric Gynecology 2004; 23(2):119-25.

Baschat AA. Arterial and venous Doppler in the diagnosis and management of early onset fetal growth restriction. Early Hum Dev 2005; 81(11):877-87.

Cnattingius S, Axelsson O, Lindmark G. Symphysis-fundus measurements and intrauterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63:335-40

Alfirevic Z, Neilson P. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87.

Trudinger BJ. Doppler ultrasonography and fetal well being. In: Reece EA, Hobbins JC, Mahoney M, Petrie RH, eds. Medicine of the Fetus and Mother. Philadelphia: JB Lipincott Co.; 1992.

Kingdom JC, Burrell SJ, Kaufmann P. Pathology and clinical implications of abnormal umbilical artery Doppler waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(4):271-286.

Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, Ritchie JW. Effect of placental embolization on the umbilical artery velocity waveform in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(4):1055-1060.

McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340(16):1234-8.

Copel JA, Reed KL. Doppler ultrasound in Obstetrics and Gynecology. First edition, New York, New York: Raven Press; 1995:187-198.

Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and smallfor-gestational age fetuses.  Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1262-1270.

Veille JC, Hanson R, Tatum K. Longitudinal quantitation of middle cerebral artery blood flow in normal human fetuses. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(6):1393-1398.

Berman RE, Less MH, Peterson EN, Delannoy CW. Distribution of the circulation in the normal and asphyxiated fetal primate. Am J Obstet Gynecol 1970; 108:956-969.

Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:225-228.

Cruz-Martinez R, Figueras F, Hernandez-Andrade E, Oros D, Gratacos E. Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small-forgestational-age fetuses. Obstet Gynecol 2011; 117(3):618-26.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. Washington (DC): ACOG; 2000. ACOG Practice Bulletin No. 22.

McFarland LV, Raskin M, Daling JR, Benedetti TJ. Erb Duchenne's palsy: a consequence of fetal macrosomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986;68:784788

Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408-1418

Rossavik IK, Joslin GL. Macrosomatia and ultrasonography: what is the problem? South Med J 1993; 86:1129-1132

Sandmire HF. Whither ultrasonic prediction of fetal macrosomia? Obstet Gynecol 1993;82:860-862

Alsulyman OM, Ouzounian lG, Kjos SL. The accuracy of intrapartum ultrasonographic fetal weight estimation in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 503-506

Smith GC, Smith MF, McNay MB, Fleming IE. The relation between fetal abdominal circumference and birth weight: findings in 3512 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:186-190

O'Reilly-Green CP, Divon MY. Receiver operating characteristic curves of sonographic estimated fetal weight for prediction of macrosomia in prolonged pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:403-408

Benacerraf BR, Gelman R, Frigoletto FD Jr. Sonographically estimated fetal weights: accuracy and limitation. Am 1 Obstet Gynecol 1988;159:1118-1121

Chauhan SP, Sullivan CA, Lutton TD, et al: Parous patients’ estimate of birth weight in posterm pregnancy. J Perinatol 15:192,1995

 

Nguồn: “Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: một cách tiếp cận thực tế”

Tác giả : Rabih Chaoui, MDPhilippe Jeanty, MD Dario Paladini, MD