Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Những khía cạnh về kĩ thuật của siêu âm

Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Những khía cạnh về kĩ thuật của siêu âm  

Người dịch: BS Nguyễn Việt Hùng

Hiệu chỉnh: BS Hà Tố Nguyên

GIỚI THIỆU

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng của người thực hiện. Các khía cạnh kỹ thuật của siêu âm trong sản phụ khoa vẫn chưa được chuẩn hóa do đó người thực hiện siêu âm phát triển những kỹ năng cũng như phương pháp tiếp cận siêu âm chủ yếu dựa trên những kinh nghiệm và thói quen của bản thân. Hiểu được những nguyên lý kỹ thuật cơ bản của siêu âm giúp nâng cao chất lượng khám và làm giảm những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại (Repetitive stress injuries – RSI). Trong chương này, chúng tôi chỉ tập trung trình bày những khía cạnh kỹ thuật của siêu âm sản khoa. Phần phương pháp siêu âm vùng chậu qua ngã âm đạo được thảo luận chi tiết ở chương 11 và 14 và các bước tiến hành siêu âm sản khoa cơ bản được trình bày ở chương 10.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Việc khám siêu âm sản khoa tốt nhất nên được thực hiện với bệnh nhân nằm trên giường với phần thân trên hơi cao và kê đầu bằng một chiếc gối mềm (Hình 3.1). Nếu giường siêu âm không thể nâng cao được, hãy đặt một chiếc gối sau lưng giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. Giường khám siêu âm tiêu chuẩn có bàn kê chân và phần phía dưới có thể thu lại được cho phép tiến hành siêu âm qua ngã âm đạo nếu cần thiết (Hình 3.2), nếu không có, chúng ta cũng có thể kê mông bệnh nhân với một chiếc gối hoặc bô dẹt nếu cần siêu âm qua ngã âm đạo (Hình 3.3). Điều quan trọng là cho bệnh nhân nằm gần cạnh giường có đặt máy siêu âm (thường là bên phải của bệnh nhân) để làm giảm đến mức tối thiểu tầm với của cánh tay người thực hiện siêu âm, điều này làm tăng tính an toàn và hiệu quả công việc. Tại mép giường siêu âm, đặt một chiếc gối để kê khuỷu tay của người thực hiện siêu âm nhằm giảm thiểu sự căng của cánh tay và vai, vì thế làm giảm khả năng bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại trong quá trình siêu âm (Hình 3.4). Người thực hiện siêu âm cũng có thể gác khuỷu tay lên đùi phải của bệnh nhân (Hình 3.5). 

 

Hình 3.1: Tư thế tối ưu của bệnh nhân trên giường siêu âm. Phần thân trên hơi cao (mũi tên) giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.

 

Hình 3.2: Giường khám siêu âm với phần dưới có thể thu lại được ở hình A (dấu hoa thị) và bàn kê chân ở hình B (mũi tên) cho phép thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo nếu cần.

Hình 3.3: Phần mông của bệnh nhân (trong hình này là mô hình) được nâng cao bằng cách lót một tấm khăn trải giường (mũi tên) để thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo.

  

Hình 3.4: Một chiếc gối được đặt tại mép giường siêu âm (dấu hoa thị) để hỗ trợ cho khuỷu tay người thực hiện siêu âm. 

 

Hình 3.5: Khuỷu tay của người thực hiện siêu âm kê lên đùi của bệnh nhân (mũi tên) giúp giảm thiểu những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Bệnh nhân không cần mặc quần áo chuyên dụng để khám siêu âm nhưng được cung cấp một chiếc khăn hoặc giấy để bảo vệ quần áo (Hình 3.6). Ở những nơi không được trang bị đầy đủ, bệnh nhân có thể mang theo khăn để khám siêu âm. Gel siêu âm có thành phần chủ yếu là nước và không để lại vết bẩn nhưng nó làm ướt quần áo gây khó chịu cho bệnh nhân. Với những thiết bị siêu âm hiện đại không yêu cầu bàng quang bệnh nhân căng đầy nước nước tiểu. Nếu tử cung nằm sâu trong khung chậu hoặc bị che lấp bởi khí trong trong ruột, siêu âm qua ngã âm đạo nên được thực hiện để quan sát rõ túi thai và phần phụ ở tam cá nguyệt I hoặc đầu tam cá nguyệt II.

 

Hình 3.6: Chuẩn bị bệnh nhân siêu âm. Phủ khăn để bảo vệ quần áo của bệnh nhân.

CHẤT DẪN TRUYỀN SÓNG SIÊU ÂM

Chất dẫn truyền sóng siêu âm có thể là gel hoặc dầu giúp loại bỏ lớp không khí giữa đầu dò và da của bệnh nhân (xem chương 1). Gel có nhiều ưu điểm hơn dầu vì dầu để lại vết bẩn và khó lau sạch. Ở những nước nghèo nơi mà giá thành gel siêu âm còn cao thì dầu ăn là một sự thay thế tốt. Sử dụng lượng gel ít nhất có thể vì siêu âm qua một lớp gel dày làm giảm chất lượng hình ảnh do có nhiều bóng khí nhỏ chứa trong gel. Các nhãn hiệu gel đều có khả năng dẫn truyền sóng siêu âm tương đương nhau nhưng nếu thời gian khám siêu âm dài thì chúng ta nên chọn loại gel không khô quá nhanh. Một số loại kem mà bệnh nhân thoa trên bụng trước khi siêu âm có thể làm giảm chất lượng hình ảnh siêu âm như kem chống rạn da có chứa các hóa chất làm giảm dẫn truyền sóng siêu âm. Các nhà sản xuất còn đưa ra thị trường dụng cụ hâm nóng gel nhằm làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân nhưng chúng ta có thể thay thế bằng máy hâm sữa với giá thành rẻ hơn.

TƯ THẾ NGƯỜI THỰC HIỆN VÀ VỊ TRÍ CÁC THIẾT BỊ

Trong siêu âm sản khoa, người thực hiện có 02 tư thế chính là đứng hoặc ngồi. Tư thế đứng (Hình 3.7) làm giảm thiểu áp lực lên vai và khuỷu tay, duy trì khớp vai ở tư thế khép. Mặc dù tư thế này giúp giảm các chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại nhưng người thực hiện sẽ cảm thấy không thoải mái nếu cuộc khám siêu âm kéo dài. Tư thế ngồi (Hình 3.8) giúp người thực hiện cảm thấy thoải mái và dễ thao tác trên bàn phím máy siêu âm hơn. Ở tư thế này, điều quan trọng là ghế ngồi phải đủ cao so với giường siêu âm để làm giàm tầm vớí và mức độ dạng khớp vai của người thực hiện (Hình 3.8). Trong khi tiến hành siêu âm, chúng ta nhìn thẳng góc với màn hình để tránh các ảnh giả, đặc biệt là với những màn hình siêu âm mới. Ví dụ, đường kính lưỡng đỉnh có thể khó đo đạc khi chúng ta nhìn nghiêng. Phòng khám nên để ánh sáng mờ để tránh phản chiếu lên màn hình máy siêu âm.

 

Hình 3.7: Tư thế đứng làm giảm thiểu áp lực lên vai và khuỷu tay, duy trì khớp vai ở tư thế khép.

 

Hình 3.8: Tư thế ngồi giúp người thực hiện cảm thấy thoải mái và dễ thao tác trên bàn phím máy siêu âm hơn

GIẢM THIỂU CÁC CHẤN THƯƠNG DO CĂNG THẲNG LẶP ĐI LẶP LẠI

Các bác sĩ siêu âm thường bị những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại ở cổ, vai, khuỷu tay và cổ tay. Để tránh những chấn thương này cần chú ý đến các yếu tố sau:

Tư thế

Vị trí của máy siêu âm và bệnh nhân được bố trí hợp lý cho phép người thực hiện siêu âm thao tác thoải mái. Không được nghiêng hoặc cúi người quá mức và tránh với tay, đặc biệt khi siêu âm cho bệnh nhân béo phì qua ngã bụng (Hình 3.9) hoặc ngã âm đạo. Ở tư thế đứng, người siêu âm đứng gần bệnh nhân và sử dụng chiếc giường như một vật hỗ trợ để dựa vào. Ở tư thế ngồi, sử dụng một chiếc ghế đủ cao và có chỗ gác chân. Bệnh nhân nằm sát cạnh giường có đặt máy siêu âm cho phép người thực hiện siêu âm đặt tay lên bàn điều khiển để thao tác trong suốt quá trình siêu âm. Tay không cầm đầu dò (thường là tay trái) đặt trên “nút dừng hình” (freeze knob) để có thể dừng ngay lập tức khi thấy được hình ảnh mong muốn. Phần khuỷu của tay cầm đầu dò được hỗ trợ bởi một chiếc gối được đặt ở mép giường hoặc đặt trên đùi của bệnh nhân như trong Hình 3.4 và 3.5.

 

Hình 3.9: Khi khám siêu âm ở bệnh nhân béo phì không nên với tay để giảm thiểu các chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Ánh sáng môi trường xung quanh

Ánh sáng môi trường xung quanh mờ vừa phải, không quá sáng để màn hình máy siêu âm không bị chói nhưng cũng không quá tối để dễ dàng thao tác trên bàn phím. Ánh sáng mờ trong phòng siêu âm cho phép tối ưu hóa khả năng hiển thị hình ảnh. Trong môi trường nhiều ánh sáng chúng ta có xu hướng tăng sáng toàn bộ hình ảnh do đó làm giảm độ phân giải, việc này dẫn đến khả năng bỏ sót những cấu trúc có phản âm tăng nhẹ so với mô xung quanh.

Màn hình

Đặt màn hình của máy siêu âm ngang tầm mắt và vuông góc với tầm nhìn của người thực hiện siêu âm. Những máy siêu âm thế hệ mới có màn hình phẳng và có thể điều chỉnh được. Bệnh nhân có thể quan sát hình ảnh siêu âm qua màn hình phụ (được đặt phù hợp với tầm mắt của bệnh nhân), điều này giúp tránh sự căng cơ thành bụng gây khó khăn cho việc siêu âm khi bệnh nhân xoay người nhìn vào màn hình của máy siêu âm.

CÁCH CẦM ĐẦU DÒ VÀ CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH ẢNH

Đầu dò siêu âm bụng có nhiều kích thước và hình dạng khác nhau tùy theo mục đích sử dụng (xin xem thêm chương 2). Thông thường, đầu dò cong (curvilinear tranducer) thích hợp nhất để siêu âm trong sản khoa vì chúng có độ cong phù hợp với thành bụng của thai phụ (Hình 3.10).

Những đầu dò có chức năng đặc biệt như đầu dò 3 chiều thì to và nặng hơn khiến việc thao tác khó khăn hơn.

 

Hình 3.10: Đầu dò cong được sử dụng trong siêu âm sản khoa.

Hình 3.11: Cách cầm đầu dò ưa thích của chúng tôi. Người thực hiện siêu âm cầm đầu dò một cách thoải mái với áp lực tối thiểu vào các khớp cổ tay và ngón tay. Điều quan trọng là đầu dò nằm trọn trong lòng bàn tay và các ngón tay ôm lấy thân của đầu dò (Hình 3.11). Ở tư thế này, các ngón tay cho phép di chuyển trượt, xoay hay chếch đầu dò đầu dò một cách chính xác nhất với áp lực tối thiểu lên cổ tay. Lưu ý cầm gần phần chân của đầu dò. Cách giữ đầu dò với các ngón tay ở phần giữa thân (Hình 3.12) buộc người thực hiện sử dụng chuyển động của cổ tay làm tăng khả năng bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại và không thể thao tác tốt với đầu dò. Cuối cùng, cách cầm phần đầu dò gần dây cáp (Hình 3.13) ít hiệu quả nhất vì đòi hỏi cử động cả khuỷu tay và vai do đó gây mệt mỏi cho người thực hiện.

 

  

Hình 3.11: Cách cầm đầu dò ưa thích của chúng tôi. Đầu dò được giữ trong lòng bàn tay với áp lực tối thiểu vào các khớp cổ tay và ngón tay.

  

Hình 3.12: Cách cầm đầu dò với các ngón tay ở phần giữa thân nên tránh vì khi thao tác đòi hỏi chuyển động của khớp cổ tay và có thể gây nên những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Hình 3.13: Cách cầm đầu dò với các ngón tay ở phần gần dây cáp ít hiệu quả nhất vì đòi hỏi cử động cả khuỷu tay và vai khi thao tác dẫn đến những chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại.

Tất cả các đầu dò đều có một gờ chỉ điểm giúp phân biệt 2 phía của đầu dò. Khi thực hiện lát cắt ngang, gờ chỉ điểm ở bên phải của bệnh nhân (Hình 3.14) và khi thực hiện lát cắt dọc thì gờ chỉ điểm hướng về phía đáy tử cung (phía đầu của bệnh nhân) (Hình 3.15). Sự định hướng này cho phép hiển thị phía bên phải bụng của bệnh nhân (trên mặt cắt ngang) và phía trên bụng của bệnh nhân (trên mặt cắt dọc) là phía bên phải màn hình máy siêu âm (bên trái của người thực hiện).

Từ sự quy ước đơn giản này mà người khác có thể dễ dàng hiểu được hình ảnh siêu âm từ đó đánh giá vị trí của thai và nhau một cách nhanh chóng.

 

Hình 3.14: Khi thực hiện lát cắt ngang, gờ chỉ điểm hướng về bên phải bệnh nhân.

 

Hình 3.15: Khi thực hiện lát cắt dọc, gờ chỉ điểm hướng về phía đáy tử cung (phía đầu của bệnh nhân).

Dây cáp đầu dò cần được nâng đỡ để giảm lực kéo khi siêu âm, có thể móc chúng vào khe giữ đầu dò của máy siêu âm (Hình 3.16). Cần đảm bảo dây cáp không quá cứng gây hạn chế sự linh hoạt khi thao tác với đầu dò. Đầu dò nên được đặt nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân với áp lực tối thiểu. Ấn mạnh đầu dò không giúp nâng cao chất lượng hình ảnh mà còn gây khó chịu cho bệnh nhân và người thực hiện. Hơn nữa việc này có thể làm chậm nhịp tim thai trong một số trường hợp. Trường hợp duy nhất cần đè mạnh đầu dò là vào cuối thai kỳ, khi mà đầu thai nhi nằm thấp trong khung chậu gây khó khăn cho việc đánh giá các cấu trúc giải phẫu và các chỉ số sinh trắc học của đầu thai nhi.

 

Hình 3.16: Dây cáp của đầu dò nên được đặt như hình để giảm thiểu lực kéo khi siêu âm.

KỸ THUẬT SIÊU ÂM

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học phụ thuộc vào người thực hiện, một số kỹ thuật siêu âm có thể giúp cải thiện hình ảnh và tối ưu hóa hình ảnh các cấu trúc giải phẫu của thai nhi và những phần phụ. Chúng tôi chọn ra những kỹ thuật cơ bản được sử dụng thường xuyên.

Lựa chọn đầu dò và chế độ siêu âm thích hợp

Điều quan trọng để bắt đầu khám siêu âm là lựa chọn đầu dò và chế độ siêu âm thích hợp. Có nhiều loại đầu dò với kích thước và tần số khác nhau, một số phù hợp ở tam cá nguyệt I và số khác phù hợp ở tam cá nguyệt III. Để biết thêm chi tiết về đặc tính của các loại đầu dò vui lòng xem chương 2. Các máy siêu âm đều được nhà sản xuất cài đặt nhiều chế độ khác nhau nhằm tối ưu hóa độ phân giải và tốc độ khung hình phù hợp cho từng loại siêu âm. Do đó người thực hiện cần phải hiểu rõ các chế độ siêu âm để có lựa chọn thích hợp cho từng trường hợp cụ thể. Khi mua máy siêu âm, chúng ta cần có một chuyên gia kỹ thuật của nhà sản xuất hướng dẫn về các chế độ cũng như chức năng của máy.

Di chuyển đầu dò nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân

Kỹ thuật này có rất nhiểu lợi điểm, vừa làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân vừa làm giảm nguy cơ bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại ở cổ tay và khuỷu tay người thực hiện. Việc đặt đầu dò nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân cho phép có một lớp nước ối giữa thành tử cung và cơ quan cần khảo sát giúp cho hình ảnh rõ ràng hơn (Hình 3.17 A và B). Áp lực duy nhất cần thiết giúp giữ đầu dò tiếp xúc đầy đủ với da bệnh nhân.

 

Hình 3.17 A và B: Mặt cắt ngang bụng thai nhi ở tam cá nguyệt 2. Ở hình A, tăng áp lực trên bụng thai phụ làm đè ép bụng thai nhi (các mũi tên). Áp lực nhẹ nhàng vừa phải ở hình B giúp cải thiện hình ảnh nhờ lớp nước ối giữa thành tử cung và bụng thai nhi (mũi tên không liên tục). Hơn nữa áp lực này không gây biến dạng chu vi bụng thai nhi làm tăng độ chính xác khi đo đạc.

Giảm thiểu độ sâu (depth)

Việc giảm thiểu độ sâu khảo sát trên màn hình rất quan trọng nhằm tối ưu hóa khả năng vận hành của máy siêu âm, đặc biệt là trong siêu âm sản khoa (Hình 3.18 A and B). Điều này sẽ giúp nâng cao độ phân giải và tốc độ khung hình. Hình ảnh có độ sâu lớn hơn đòi hòi máy siêu âm phải xử lý hình ảnh nhiều hơn làm giảm độ phân giải và tốc độ khung hình.

 

Hình 3.18 A và B: Hình ảnh siêu âm mặt cắt 4 buồng tim thai nhi ở tam cá nguyệt 2.

Hình A: tim thai rất nhỏ gây hạn chế đánh giá trong khi phần sâu bên dưới (mũi tên) không giúp ích cho chẩn đoán.

Hình B: giảm chiều sâu khảo sát giúp phóng đại hình ảnh và tăng tốc độ khung hình.

Giảm thiểu độ rộng của chùm tia siêu âm (sector width)

Hầu hết các máy siêu âm đều có thể điều chỉnh độ rộng của chùm tia siêu âm. Chúng ta nên bắt đầu khám với chùm tia siêu âm rộng (Hình 3.19) và sau đó thu hẹp dần cho phù hợp với cơ quan cần khảo sát (Hình 3.20).

 

Hình 3.19: Mặt cắt ngang đầu thai nhi ở tam cá nguyệt 2. Ban đầu chúng ta tiếp cận với chùm tia siêu âm rộng và sau đó điều chỉnh độ rộng của chùm tia phù hợp với cơ quan cần khảo sát nhằm tối ưu hóa chất lượng hình ảnh (Xem  Hình 3.20).

 

Hình 3.20: Mặt cắt ngang đầu thai nhi ở cùng một thai trong hình 3.19. Điều chỉnh độ rộng chùm tia siêu âm phù hợp giúp tối ưu hóa chất lượng hình ảnh và tăng tốc độ khung hình.

Điều chỉnh vùng trung tâm (focal zone –  tại vùng này hình ảnh siêu âm có độ phân giải cao nhất)

Vùng trung tâm nên đặt ngang mức cơ quan cần khảo sát (Hình 3.21 A và B). Đặt nhiều vùng trung tâm làm giảm tốc độ khung hình do đó cần tránh khi siêu âm sản khoa.

 

Hình 3.21 A và B : Mặt cắt ngang bụng thai nhi. Ở hình A, vùng trung tâm được đặt thấp hơn cơ quan cần kh ảo sát (dấu khoanh tròn). Đặt lại vùng trung tâm (dấu khoanh tròn) ngay cơ quan cần khảo sát (bụng) giúp cả i thiện độ phân giải bên (dấu mũi tên)

Phóng to vùng cần khảo sát

Sau khi chúng ta điều chỉnh độ sâu, độ rộng chùm tia siêu âm và vùng trung tâm, phóng to vùng cần khảo sát bằng chức năng “zoom” của máy siêu âm (Hình 3.22 A và B). Chúng ta có thể phóng to toàn bộ hoặc một phần hình ảnh siêu âm. Chức năng này rất quan trọng cho phép khảo sát chi tiết các bộ phận bên trong thai nhi đặc biệt là tim với cấu trúc giải phẫu phức tạp và kích thước nhỏ (Hình 3.22-B).

Có 2 cách phóng to: cách thứ nhất là xoay nút “zoom” sang phải hoặc trái để làm toàn bộ hình ảnh to lên hoặc nhỏ đi, cách thứ hai lả sử dụng một hộp (có thể điều chỉnh vị trí và kích thước) để chọn vùng cần phóng to, gọi là “write-zoom” (cách này cho phép máy siêu âm tập trung nhiều dữ liệu hơn vào khu vực đó). Làm quen với cả hai cách này khi thực hiện siêu âm. 

 

Hình 3.22 A và B: Mặt cắt 4 buồng tim thai nhi với hình ảnh không được phóng to ở hình A. Ở hình B, với cùng một thai, hình ảnh được phóng to giúp cho việc khảo sát các chi tiết giải phẫu tim thai dễ dàng hơn. Chức năng phóng to rất quan trọng trong siêu âm tim thai.

 

Duy trì vùng cần khảo sát ở giữa màn hình máy siêu âm

Điều quan trọng là đưa vùng cần khảo sát vào trung tâm màn hình để giảm thiểu ảnh hưởng của độ phân giải bên vì độ phân giải siêu âm giảm đáng kể từ khu vực trung tâm của hình ảnh sang hai bên. Hơn nữa, kỹ thuật này cho phép chùm tia siêu âm hướng vuông góc với cơ quan cần khảo sát giúp nâng cao chất lượng hình ảnh (Hình 3.23 A và B). Kỹ thuật trượt cho phép chúng ta đưa vùng cần khảo sát từ phía ngoài vào trung tâm của màn hình mà không bị mất định hướng. Kỹ thuật trượt theo trục dài của đầu dò được thể hiện ở Clip 3.1A. Kỹ thuật này giúp đưa bộ phận cần khảo sát từ phía ngoài vào trung tâm của màn hình, tương ứng với đoạn phim siêu âm ở Clip 3.1B.

 

Hình 3.23 A và B:  Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc xương đùi. Ở hình A, xương đùi nằm ở trung tâm của màn hình cho phép thấy rõ giới hạn để đo đạc. Ở hình B, đầu xa của xương đùi nằm ở phía ngoài của màn hình nên bị giảm độ phân giải (mũi tên không liên tục). Mũi tên lớn ở hình A và B thể hiện hướng của chùm tia siêu âm.

KỸ THUẬT SIÊU ÂM CHO SẢN PHỤ BÉO PHÌ

Tỷ lệ người béo phì ngày càng gia tăng, những báo cáo mới nhất ước tính số lượng người béo phì chiếm khoảng 1/3 dân số trưởng thành (1) và hơn 1/2 số phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ (2). Phụ nữ béo phì có nguy cơ cao bị các biến chứng trong thai kỳ bao gồm: đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp và mổ lấy thai (3). Ngoài biến chứng cho mẹ, béo phì cũng gây nguy hiểm cho thai nhi như sinh non, thai lưu, thai to và tỷ lệ bất thường bẩm sinh cao (4). Mặc dù siêu âm tầm soát trong thai kỳ được khuyến cáo ở tất cả các sản phụ nhưng nó đặc biệt quan trọng ở những sản phụ béo phì vì tỷ lệ các bất thường cấu trúc cao hơn nhất là dị tật ống thần kinh, dị tật tim và khiếm khuyết thành bụng (5).

Siêu âm khảo sát hình thái học học thai nhi ở sản phụ béo phì đang gặp thách thức với nhiều nghiên cứu khẳng định béo phì làm giảm đáng kể tỷ lệ hoàn thành cuộc siêu âm và siêu âm tầm soát có tỷ lệ phát hiện các bất thường thai thấp hơn (6-9). Một cuộc họp đồng thuận về hình ảnh học thai nhi diễn ra mới đây tại Hoa Kỳ, được bảo trợ bởi nhiều hiệp hội trong đó có Viện quốc gia về sức khỏe và sự phát triển của trẻ Eunice Kennedy Shriver (NICHD: National Institute of Child Health and Development), đã đưa ra những khuyến cáo cho những sản phụ béo phì, bao gồm siêu âm hình thái học lúc 20 - 22 tuần (trễ hơn 2 tuần so với sản phụ không bèo phì) và nếu chưa thể đánh giá đầy đủ có thể hẹn sản phụ vào lần siêu âm tiếp theo sau 2-4 tuần (10)

Khó khăn chính gặp phải khi siêu âm sản phụ béo phì là lớp mỡ thành bụng dày, nó không chỉ làm tăng đáng kể khoảng cách từ đầu dò đến thai nhi mà còn làm tán xạ chùm tia siêu âm dẫn đến giảm độ phân giải (Hình 3.24). Một số kỹ thuật siêu âm được sử dụng để làm giảm khoảng cách từ da đến thai nhi nhằm cải thiện chất lượng hình ảnh trên sản phụ bèo phì. Các kỹ thuật thường dùng:

  

Hình 3.24: Hình ảnh siêu âm bụng thai nhi ở độ sâu 11 cm trên sản phụ béo phì. Lưu ý vùng bụng bên trái của thai nhi có độ phân giải kém (các mũi tên nhỏ)

Siêu âm qua ngã âm đạo trong giai đoạn đầu thai kỳ

Siêu âm qua ngã âm đạo từ 13 đến 15 tuần được chứng minh là cho hình ảnh tối ưu của thai nhi ở những sản phụ béo phì với chỉ số khối cơ thể cao (BMI – Body mass index). Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng thực hiện siêu âm “sớm” khảo sát giải phẫu của thai trong dân số chung (từ 12 đến 14 tuần) và nên được áp dụng với sản phụ béo phì. Cần thực hiện những nghiên cứu sâu hơn nữa để xác nhận tính khả thi của phương pháp này trong dân số béo phì.

Siêu âm phía dưới lớp mỡ thành bụng

Người thực hiện dùng tay trái đẩy lớp mỡ thành bụng lên trên trong khi tay phải siêu âm phía dưới, không nên áp dụng trong thời gian dài vì dễ gây mệt mỏi. Chúng ta có thể nhờ trợ lý hoặc bệnh nhân nâng lớp mỡ thành bụng. Phương pháp này giúp giảm khoảng cách từ bề mặt da đến thai nhi trong hầu hết các trường hợp (Hình 3.25). 

 

  

Hình 3.25: Siêu âm bên dưới lớp mỡ thành bụng ở sản phụ béo phì. Ở hình này, bệnh nhân giúp giữ lớp mỡ thành bụng ở phía trên (mũi tên) trong suốt quá trình siêu âm.

Siêu âm phía trên lớp mỡ thành bụng

Siêu âm được thực hiện ở phía trên lớp mỡ thành bụng ở đường giữa trong khi đẩy lớp mỡ thành bụng xuống dưới làm giảm khoảng cách từ bề mặt da đến thai nhi (Hình 3.26). Bàng quang căng đầy nước tiểu giúp đẩy tử cung về phía trên làm tăng tính hiệu quả của kỹ thuật này.

  

Hình 3.26: Siêu âm phía trên lớp mỡ thành bụng ở sản phụ béo phì. Ở hình này, người trợ lý đẩy lớp mỡ thành bụng xuống dưới (mũi tên) trong suốt qua trình siêu âm.

Sử dụng lỗ rốn như một “cửa sổ âm” (acoustic window)

Đổ đầy gel vào lỗ rốn và siêu âm qua nó, đầu dò âm đạo có thể được sử dụng vì kích thước nhỏ (Hình 3.27). Phương pháp này cho phép khảo sát thai nhi rõ hơn ở một số bệnh nhân béo phì.

 

Hình 3.27: Siêu âm qua lỗ rốn với đầu dò âm đạo ở bệnh nhân béo phì. Kỹ thuật này giúp cải thiện hình ảnh ở một số bệnh nhân béo phì.

Cho bệnh nhân nằm ở tư thế Sims

Tư thế Sims là bệnh nhân nằm nghiêng sang trái với đùi và đầu gối co lên làm cho lớp mỡ thành bụng di chuyển sang trái và người siêu âm đặt đầu dò ở phần bên phải của bụng, nơi có lớp mô mỡ mỏng (Hình 3.28). 

 

Hình 3.28: Siêu âm sản phụ béo phì ở tư thế Sims. Lớp mỡ thành bụng trượt sang trái, siêu âm ở phần bên phải bụng sản phụ có thể cải thiện hình ảnh vì mô mỡ ít.

References:

Center for Disease Control and Prevention;Adult   Obesity Facts  – http://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html

Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of BMI among US adults 1999-2010. JAMA 2012; 307: 491-7.

Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103:219-24.

Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301: 63650.

Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111:1152-8.

Dashe JS, McIntire DD, Twickler, DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. American College of Obstetricians and Gynecologists 2009; 113: 1001-8.

Dashe, JS, McIntire DD, Twickler DM. Maternal obesity limits the ultrasound evaluation of fetal anatomy 2009; 28: 1025-30.

Fuchs F, Houllier M, Voulgaropoulos A, Levaillant JM, Colmant C, Bouyer J, Senat MV. Factors affecting feasibility and quality of second-trimester ultrasound scans in obese pregnant women. Ultrasound Obstetric Gynecology 2013; 41: 40-46.

Hershey D. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses, Obstetric Gynecology 2009; 114:694.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.

Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issues. Ultrasound Obstetric Gynecology 2009; 33: 720–729

Rossi AC, Prefumo F. Accuracy of ultrasonography at 11-14 weeks of gestation for detection of fetal structural anomalies: a systematic review.  Obstet Gynecol. 2013 Dec; 122(6):1160-7.

Souka AP, Pilalis A, Kavalakis Y, Kosmas Y, Antsaklis P, Antsaklis A. Assessment of fetal anatomy at the 11-14-week ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Dec; 24(7):730-4.

Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Apr; 11(4):258-61.

 

Nguồn: “Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: một cách tiếp cận thực tế”

Tác giả : Rabih Chaoui, MD; Philippe Jeanty, MD; Dario Paladini, MD