Quy trình kỹ thuật đo điện tim

Quy trình kỹ thuật đo điện tim

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Máy đo điện tim

Các điện cực và dây

Dây nguồn của máy 

Gel bôi điện cực và khăn giấy

Gòn tẩm cồn

Máy đo huyết áp

TIẾN HÀNH

Bước 1 - Chuẩn bị bệnh nhân và máy móc: 

Mang máy điện tim và dụng cụ đến nơi làm chuẩn bị đo.

Thông báo và giải thích cho bệnh nhân biết về việc sắp làm. 

Động viên bệnh nhân yên tâm và cộng tác. 

Kiểm tra xem chung quanh có máy móc nào lớn đang hoạt động, khả dĩ có thể làm ảnh hưởng tới sóng điện tim không. 

Nhắc bệnh nhân lấy trong người ra hết những gì có thể gây nhiễu sóng: kim loại, máy điện thoại…

Cho bệnh nhân nằm thẳng, hai bàn tay ngữa, hai chân không chạm nhau. Nằm đúng tư thế nhưng thoải mái, mắt nhắm. Nếu là bệnh nhân nhi, giãy giụa nhiều phải cho uống thuốc an thần để trẻ ngủ yên.

Kiểm tra lại các thông số cần thiết khi đo điện tim: đo Huyết áp, cân nặng, chiều cao.

Để lộ ngực bệnh nhân hoàn toàn; không nên chỉ vén áo, kể cả áo ngực. Nếu nhân viên nam đo cho nữ bệnh nhân cần có người thứ ba trong phòng.

Đặt máy ở nơi bằng phẳng, vững chắc.

Kiểm tra nguồn điện. Những nguồn điện không ổn định ngoài việc có thể làm mau hỏng máy còn làm nhiễu điện khi đo. Trong trường hợp đó tốt nhất là đo bằng nguồn điện dự trữ từ pin có sẵn trong máy.

Mở máy đo điện tim. Kiểm tra máy xem có hoạt động bình thường không.

Dùng bông đã tẩm cồn lau trên bề mặt da sẽ tiếp xúc với các mặt điện cực để tăng cường diện tiếp xúc. Có thể bôi gel lên cả bề mặt tiếp xúc của các điện cực sẽ có hiệu quả hơn.

Bước 2 - Gắn các điện cực

Cách đặt các chuyển đạo:

Lau sạch bề mặt tiếp xúc của da với điện cực bằng cồn.

Thoa một lớp gel lên da, sau đó gắn các điện cực lên da. Lưu ý khi thoa gel không thoa quá rộng để nhiễu điện từ điện cực này sang điện cực khác.

Chọn chỗ thịt mềm để gắn điện cực, không nên đặt lên xương.

Hình 2.1. Cách mắc các điện cực

Có 12 chuyển đạo thông dụng: 6 chuyển đạo ngoại biên, 6 chuyển đạo trước tim.

Chuyển đạo ngoại biên (các chi) 

Các điện cực đo chuyển đạo ngoại biên và màu thường quy ước như sau:

Bảng 2.1. Ký hiệu và màu điện cực

Ký hiệu	Vị trí	Màu
VR	Tay Phải - RA	Đỏ
VL	Tay Trái - LA	Vàng
RF	Chân phải - RF	Đen
L	Chân trái - LF	Lục

Mặt điện cực áp vào mặt trước 1/3 dưới cẳng tay và mặt trong 1/3 dưới cẳng chân.

Trong những trường hợp đặc biệt như vướng còng, bột bó cố định xương, cụt chi… có thể gắn điện cực ở vị trí cao hơn.

Các chuyển đạo sau được gọi là các chuyển đạo ngoại biên vì đều có điện cực thăm dò đặt ở các chi.

Ba chuyển đạo song cực chi  (Bipolar leads)

Hình 2.2. Hướng trục của các chuyển đạo song cực chi

DI (cổ tay phải và cổ tay trái): là sự khác biệt điện áp giữa điện cực LA và RA (LA - RA), hướng về LA ở 0º.

DII (cổ tay phải và cổ chân trái): là sự khác biệt điện áp giữa điện cực LL và RA (LL - RA), hướng về LL ở 60º.

DIII (cổ tay trái và cổ chân trái): là sự khác biệt điện áp giữa các điện cực LL và LA (LL - LA), hướng về LL ở 120º.

Ba chuyển đạo đơn cực chi tăng cường (Augmented unipolar leads)

Hình 2.3. Hướng trục của các chuyển đạo đơn cực chi

aVR (cổ tay phải): hướng về phía điện cực RA (- 150º), được tính như sau: 

aVR = RA - (LA + LL) / 2

aVL (cổ tay trái): hướng về phía điện cực LA (- 30º), được tính như sau: 

aVL = LA - (RA + LL) / 2

aVF (cổ chân trái): hướng về phía điện cực LL (+ 90º), được tính như sau: 

aVF = LL - (LA + RA) / 2

Trung tâm Wilson(Wilson’s central terminus - WCT)

Hình 2.4. Sơ đồ điểm trung tâm Wilson

Điểm trung tâm Wilson được hình thành bằng cách kết nối một điện trở 5 k từ đầu chuyển đạo chi tới điểm trung tâm. Trên thực tế, điểm trung tâm Wilson không phải là độc lập mà là kết nối các điện cực RA, LA, và LL với nhau. 

Điểm trung tâm Wilson đại diện cho trung bình của điện thế các chi và được tính như sau: 

WCT = 1/3 (RA + LA + LL)

Chuyển đạo trước tim

V1: liên sườn 4, cạnh phải xương ức.

V2: liên sườn 4, cạnh trái xương ức.

V3: điểm giữa khoảng cách V2 và V4

V4: giao điểm của đường trung đòn trái với liên sườn 5.

V5: giao điểm của đường nách trước trái với đường ngang đi qua V4

V6: giao điểm của đường nách giữa trái với đường ngang đi qua V4

Một số chuyển đạo trước tim khác

V7: ở liên sườn V trên đường nách sau

V8: giữa đường xương vai

V9: cạnh đường liên gai sống trái

V3R, V4R, V5R, V6R: Các điện cực này đối xứng từng cặp với V3, V4, V5, V6 qua xương ức

E: mũi ức

Hình 2.5. Vị trí gắn các điện cực đo các chuyển đạo trước tim

Hình 2.6. Vị trí gắn các điện cực đo các chuyển đạo ngoại biên

Bước 3 - Đo điện tim

Tiến hành đo

Trước khi đo, cần kiểm tra lại máy: 

Xem máy đã ổn định chưa, mặt phẳng đặt máy có vững chắc không

Sóng có bị nhiễu không

Kiểm tra các thông số đo có đang ở vị trí bình thường không: 1mV, tốc độ 25mm/giây, chế động tự động…

Trấn an bệnh nhân. Dặn bệnh nhân cố gắng nằm yên, ít cử động và không nói chuyện trong thời gian đo điện tim.

Nhấn nút điều khiển cho máy chạy. Trong khi máy chạy phải liên tục quan sát:

Máy có chạy bình thường không

Bệnh nhân có cử động hay xảy ra sự cố gì không (điện giật do hở mạch, run, hồi hộp…). Nếu trời lạnh cần giữ ấm cho bệnh nhân.

Khi có sự cố xảy ra phải ngưng ngay tiến trình đo. 

Theo dõi đường đẳng điện và chỉnh kịp thời để tránh hình ảnh các sóng bị cắt cụt.

Máy sẽ tự động đo theo chương trình cài đặt trước. Sau khi đo xong, máy sẽ tự động dừng.

Hình 2.7. Khi đo phải liên tục quan sát bệnh nhân và sự hoạt động của máy

 Nếu thấy nhịp tim không đều thường phải đo thêm DII hoặc V1 liên tục 10-15 giây hoặc đo theo chỉ định. Để đo liên tục, cần tiến hành như sau:

Chuyển từ chế độ đo tự động sang chế độ đo bằng tay. (Auto → Manual)

Dịch chuyển đến chuyển đạo DII hoặc chuyển đạo được chỉ định (Thường là chuyển đạo gần trục điện tim nhất)

Nhấn nút đo và đếm ô hoặc bấm giờ. Cứ 1 giây tương đương 25 ô vuông nhỏ tức 5 ô vuông lớn. Đo liên tục 10 giây.  

Một số nút thông dụng

Hình 2.8. Một máy ghi điện tim có nhiều phím chức năng

	Power: ON/OFF, Tắt/Mở nguồn
	Mode: các kiểu đo. Thông thường là các chế độ Auto 1, Auto 2, Manual, Arrhythmia (đo tự động, đo bằng tay, đo khi có loạn nhịp)
	Filter: khử nhiễu
	Run/Stop: Ghi/dừng
	1mV: định chuẩn biên độ 1mV

Các nút chuyển đạo có thể được thiết kế riêng hoặc bằng 2 nút mũi tên để dịch chuyển.

Tùy theo hãng và chức năng của máy mà các nút điều khiển có thể được nhà sản xuất thêm vào.

Bước 4 - Kết thúc

Cho bệnh nhân mặc lại áo, đặt bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, hoặc cho về.

Thu dọn dụng cụ:

Ngắt nguồn điện. 

Lau sạch mặt các điện cực bằng bông cồn.

Tháo rời dây nguồn, dây điện cực.

Cuốn gọn các dây đo. Tránh để dây bị gấp hoặc xoắn, rối. Nếu máy để nơi cố định để đo thì nên treo dây điện cực lên giá để bảo quản sẽ tốt hơn.

Cất dụng cụ vào nơi quy định.

Ghi hồ sơ:

Ngày giờ đo điện tim

Tình hình chung của bệnh nhân.

Dán kết quả vào giấy trả kết quả.

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐO

Một tác động bên ngoài hoặc kỹ thuật kém có thể dẫn đến nhiễu sóng và gây ra sai sót trong chẩn đoán. Vì vậy, cần kiểm tra kỹ trước khi tiến hành đo điện tim. 

Yếu tố gây nhiễu: 

Đường đẳng điện dao động: thường do mặt tiếp xúc kém. Bề mặt tiếp xúc giữa da và điện cực là nơi quan trọng. Cần làm sạch da, lông, bôi gel để làm giảm điện trở. Đôi khi chỉ vì một sợi lông cũng gây ảnh hưởng đến kết quả đo. 

Bệnh nhân không nằm yên: 

Có thể do bệnh nhân cảm thấy lạnh, do đó cần giữ ấm cho bệnh nhân.

Bệnh nhân căng thẳng, nói chuyện trong khi đo hoặc do bệnh nhân không hợp tác. Nên trấn an bệnh nhân và yêu cầu họ phải thở chậm nếu bị căng thẳng, cho bệnh nhân để cánh tay dọc sát cơ thể để giúp làm giảm run. Khi cần, phải cho bệnh nhân uống thuốc an thần.

Bệnh lý rung giật cơ: Parkinson, cường giáp hoặc run vô căn…

Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến đường biểu diễn:

Bôi chất dẫn điện quá rộng làm mất sự khu trú chính xác.

Điện cực đặt trên xương nên dẫn điện kém.

Điện cực buộc lỏng, chỗ nối dây dẫn với điện cực không chặt

Các yếu tố khác: phòng ẩm, cách điện không tốt… 

Hiệu chỉnh test mV: 

Bình thường: phóng dòng điện 1 mV vào máy, vặn nút điều chỉnh sao cho mỗi lần ấn nút phóng điện, cần đo vọt lên và dừng đúng vị trí cao 1cm, nhả nút ra, nó hạ xuống đúng đường đẳng điện.

Hình 2.9. Test 1mV bình thường

Quá đà (Overshoot): do dây thạch anh bị chùng hoặc bộ phận đệm, kim ghi vặn quá lỏng khiến dây nảy quá đà, đường đẳng điện vọt lên và hạ xuống quá mức. Trên điện tâm đồ thể hiện sóng nhìn thấy nhanh hơn, hẹp hơn hoặc rộng hơn. 

Hình 2.10. Hình ảnh test 1mV quá đà

Quá mức (Overdamping): do bộ phận đệm vặn chặt hoặc tăng sức cản ở da (ví dụ điện cực khô vì quên hoặc bôi ít gel dẫn điện). Trên điện tâm đồ thể hiện sóng như bị cùn, chậm hơn, rộng hơn, điện thế thấp hơn, có thể biến mất sóng S.

Hình 2.11. Hình ảnh test 1mV quá mức

Tiêu chuẩn điện thế:

Bình thường: ứng với điện thế 1mV đường biểu diễn cao 1cm (2 ô lớn). Khi điện thể chuẩn không bằng đúng 1cm cần cân chỉnh lại hoặc hiệu chỉnh lại giá trị đo được theo điện thế chuẩn.

Khi sóng quá thấp: đo nhân đôi điện thế, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 2cm.

Khi sóng quá cao: cần đo giảm điện thế, ứng với dòng điện 1mV đường biểu diễn cao 0,5cm. 

Tiêu chuẩn thời gian:

Bình thường: tốc độ giấy chạy mặc định là 25 mm/giây, và 1 ô rộng 1mm ứng với khoảng thời gian là 0,04 giây.

Khi nhịp tim quá nhanh hoặc muốn sóng rộng ra để dễ phân tích: cho giấy chạy nhanh với tốc độ 50 hoặc 100 mm/giây. 

Mắc đúng điện cực:

Quy luật Einthoven: tổng đại số biên độ điện thế II = I + III (điều kiện máy ghi đồng thời 3 chuyển đạo).

Nếu DI có tất cả các sóng đều âm: nhiều khả năng mắc lộn điện cực 2 tay.

Chuyển đạo aVR thể hiện dương: ngoại trừ do tim xoay sang phải thì có thể do mắc lộn điện cực.

CÁC LỖI SÓNG ĐIỆN KHI ĐO VÀ CÁCH XỬ LÝ

Dạng lỗi	Nguyên nhân	Xử lý
Nhiễu sóng	Bệnh nhân động kinh	Nếu bệnh nhân là có một cơn động kinh, chăm sóc khẩn cấp và thông báo cho bác sĩ.
	Lạnh, hoặc lo âu	Giữ ấm bệnh nhân và động viên để bệnh nhân thư giãn.
	Bản điện cực dơ hoặc bị ăn mòn	Lau sạch bản điện cực  hoặc thay thế bản bị ăn mòn.
	Gắn điện cực không đúng cách	Kiểm tra các điện cực, làm sạch da của bệnh nhân, cạo sạch lông vùng gắn điện cực, da dầu và các tế bào da chết có thể ức chế dẫn truyền.
	Điện cực khô gel	Kiểm tra gel điện cực. Nếu đã có thì lau khô và bôi lớp gel mới.
	Dây dẫn hoặc đầu nối bị ngắt mạch	Thay thế thiết bị bị hỏng
	Giao thoa điện từ các thiết bị khác trong phòng	Hãy chắc chắn rằng tất cả các thiết bị điện được gắn vào một mặt bằng chung.  Kiểm tra tất cả các phích cắm để đảm bảo không lỏng.
	Độ ẩm phòng không đủ chuẩn	Quy định độ ẩm phòng đến 40% nếu có thể.
Lỗi báo nhịp nhanh	Gain đặt quá cao, đặc biệt là với cài đặt MCL 1	Đánh giá bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của tăng kali máu.  Đặt lại gain.
	Thiết lập báo động CAO quá thấp hoặc báo động THẤP đặt quá cao.	Thiết lập giới hạn báo động theo nhịp tim của bệnh nhân.
Tín hiệu yếu	Gắn điện cực không đúng cách	Gắn lại các điện cực.
	QRS quá nhỏ để ghi nhận	Tăng nên chiều cao của QRS lớn hơn 1 mV. Xem các chuyển đạo khác.
	Dây cáp hoặc đầu nối bị lỗi hoặc hư	Thay dây hoặc cáp.
Đường đẳng điện dao động	Bệnh nhân không thoải mái	Trấn an để bệnh nhân thư giãn.
	Thành ngực di động nhiều khi hô hấp	Không để dây cáp căng
	Điện cực đặt trên xương hoặc không đúng cách	Đặt lại điện cực.
Nhiễu điện	Giao thoa điện từ các thiết bị khác trong phòng	Hãy chắc chắn rằng tất cả các thiết bị điện được gắn vào một mặt bằng chung.  Kiểm tra tất cả các phích cắm để đảm bảo không lỏng.
Không có sóng	Gắn điện cực không đúng cách	Gắn lại các điện cực.
	Điện cực ngắt kết nối (rơi điện cực)	Kiểm tra điện cực bị ngắt kết nối.
	Điện cực khô gel	Kiểm tra gel điện cực. Nếu đã có thì lau khô và bôi lớp gel mới.
	Dây dẫn hoặc đầu nối bị ngắt mạch	Thay thế thiết bị bị hỏng

Bảng 2.2. Các lỗi sóng điện khi đo và cách xử lý

PHÁT HIỆN MẮC LỘN ĐIỆN CỰC CHI (ECG Limb Lead Reversals)

Mắc lộn điện cực ngoại biên có thể cho kết quả điện tâm đồ bất thường với hình ảnh như bệnh lý nhịp nhĩ lạc chỗ, dãn buồng tim hoặc thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim.

Nếu chỉ mắc lộn các điện cực chi (LA, RA, LL) với nhau thì kết quả sóng điện tại các chuyển đạo đó đảo ngược hoặc có thể không thay đổi. Nhưng khi mắc lộn một trong các điện cực chân tay với các điện cực trung tính (RL) thì sự thay đổi không chỉ ở các chuyển đạo ngoại biên mà còn ảnh hưởng đến các chuyển đạo trước tim.

Vì thế, ngoài việc người đo phải mắc cẩn thận, chính xác các điện cực thì người đọc còn phải biết cách phát hiện sự cố mắc lộn điện cực nếu xảy ra. 

Để xác định điện tâm đồ bị đảo lộn điện cực, trước tiên chúng ta xem kỹ hình ảnh bình thường của các chuyển đạo ngoại biên.

Hình 2.12. Các chuyển đạo ngoại biên mắc đúng cách 

Đảo ngược Tay Trái /Tay Phải (LA / RA)

Trục điện tim đảo ngược 180^O theo chiều ngang quanh trục của chuyển đạo aVF.

Nhận biết

Các sóng ở DI hoàn toàn bị đảo ngược.

DII thành DIII, aVL thành aVR và ngược lại. Chuyển đạo aVF không thay đổi.

Lưu ý: Nếu tim bên phải cũng có hình ảnh tương tự nhưng chuyển đạo trước tim chỉ có sóng S chiếm ưu thế.

Hình ảnh

Hình 2.13. Đảo ngược LA/RA

Chuyển đạo DI các sóng bị đảo ngược; Trục lệch phải; Sóng P ở dương aVR và âm ở aVL

Đảo ngược Tay Trái/Chân Trái (LA / LL)

Trục điện tim đảo ngược 180^O theo chiều ngang quanh trục của chuyển đạo aVR.

Nhận biết

Các sóng ở DIII bị đảo ngược.

Hình ảnh các chuyển đạo đối xứng qua aVF đảo ngược cho nhau DI thành DII và aVL thành aVF và ngược lại.

Chuyển đạo aVR không thay đổi.

Hình ảnh

Hình 2.14. Đảo ngược LA/LL

Chuyển đạo DIII hoàn toàn đảo ngược (sóng P, QRS và sóng T); Sóng P bất ngờ lớn trong DI hơn DII. 

Đảo ngược Tay Phải/Chân Trái (RA / LL)

Trục điện tim đảo ngược 180^O theo chiều ngang quanh trục của chuyển đạo aVL.

Nhận biết

Các sóng ở DII bị đảo ngược.

Chuyển đạo DI và DIII đảo ngược (âm) và đổi vị trí cho nhau

Đổi vị trí aVR và aVF.

Chuyển đạo aVL không thay đổi.

Hình ảnh

Hình 2.15. Đảo ngược RA/LL

Tất cả các chuyển đạo I, II, III và aVF hoàn toàn ngược (sóng P, QRS và sóng T); aVR dương cao (hình ảnh của aVF).

Đảo ngược Tay Phải/Chân Phải (RA / RL)

Điện áp của Tay Phải (RA) và Chân Trái (LL) gần như giống hệt nhau, làm cho sự khác biệt giữa chúng không đáng kể, sóng điện tại DII gần như bằng không. 

Sóng điện thế thể hiện tại aVR giống như ở aVF và tương tự, sóng điện thế ở aVL xuất hiện hoàn toàn giống với sóng điện ghi nhận tại DI.

Nhận biết

Mất quy luật tam giác Eithoven

DII không có điện thế 

DI trở thành DIII đảo ngược.

DIII không thay đổi.

aVL xấp xỉ DIII đảo ngược.

aVR và aVF giống hệt nhau.

Các điện cực trung tính đã được di chuyển, điện áp trước tim cũng có thể bị bóp méo. 

Hình ảnh 

Hình 2.16. Đảo ngược RA/RL

DII sóng điện gần như bằng không; DIII không thay đổi; DI và aVL trở thành DIII đảo ngược; aVR và aVF giống nhau.

Đảo ngược Chân Trái / Chân Phải (LL / RL)

Tam giác Einthoven dường như không đổi. Điện tâm đồ do đó cũng không thay đổi.

Đảo ngược Tay Trái / Chân Phải (LA / RL)

Quy luật Einthoven bị phá vỡ. Điện cực Tay Trái (LA) và Chân Trái (LL) ghi được điện áp gần giống nhau nên điện thế ghi nhận tại DIII gần bằng không.

Nhận biết

DIII sóng điện gần bằng không.

DI giống hệt DII.

aVL và aVF trở nên giống hệt nhau.

aVR giống hình ảnh đảo ngược của DII.

Hình ảnh

Hình 2.17. Đảo ngược LA/RL

DIII sóng điện gần như là một đường thẳng; DI và DII giống nhau; aVL và aVF giống nhau

Đảo ngược chuyển đạo Tay - Chân 

Mắc lộn điện cực của tay thành của chân và chân thành tay.

Điện áp tại RA và LA điện gần giống nhau, và làm cho chênh lệch điện áp giữa hai đầu (DI) là không đáng kể. Quy luật Einthoven bị phá vỡ.

Nhận biết

DI sóng điện gần bằng không.

DII, III, aVF giống nhau và đều là sóng âm

aVL và aVR giống nhau.

Hình 2.18. Đảo ngược chuyển đạo tay/chân

DI gần như là một đường thẳng; DII, III, aVF giống nhau và đảo chiều; aVR dương và giống aVL

Bảng 2.3. Tóm tắt cách nhận biết mắc lộn điện cực

Số thứ tự	Kiểu mắc lộn điện cực	Hình ảnh đặc hiệu tại các chuyển đạo ngoại biên
		DI	DII	DIII	aVR	aVL	aVF
1	LA / RA: Tay Trái – Tay Phải	Âm	là DIII	là DII	P (+)	là aVR
2	LA / LL: Tay Trái – Chân Trái	là DII	là DI	Âm		là aVF	là aVL
3	RA / LL: Tay Phải – Chân Trái	Âm	Âm	Âm	Dương		Âm
4	RA / RL: Tay Phải – Chân Phải	Âm	Không		# aVF	Âm # DI
5	LA / RL: Tay Trái – Chân Phải		# DI	Không		# aVF
6	AA / LL: Tay – Chân cùng bên	Không	Âm	Âm	Dương		Âm