Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim

Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim

Nguồn: Sách “ Đọc điện tâm đồ dễ hơn” – BS Nguyễn Tôn Kinh Thi- 2016

HỆ THỐNG ĐIỆN CỦA TIM

Đặc điểm

Tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân hình chữ Y đan chằng chịt với nhau. Dù là cơ vân, nhưng cơ tim lại hoạt động không tự chủ mà co bóp nhờ các xung kích thích.

Ngoài tế bào cơ vân, còn có tế bào biệt hóa gồm hai loại

Tế bào phát xung (electric impulse): là những tế bào có khả năng tự phát ra xung điện, và có nhiệm vụ điều khiển cơ vân hoạt động.

Tế bào dẫn truyền: có chức năng dẫn truyền xung động trong mô nút và đến các vùng chung quanh.

Nút xoang

Trong tâm nhĩ bên phải có một hạch - gọi là nút xoang nhĩ (SA, sinoatrial), còn gọi là nút Keith – Flack.

Nút xoang nhĩ gồm các tế bào có khả năng tự tạo xung điện. Xung điện này truyền ra các cơ chung quanh rồi đi đến toàn bộ tế bào cơ vân của tim.

Nút xoang phát xung nhanh nhất nên là nút dẫn nhịp cho toàn tim.

Dẫn truyền tại Nhĩ

Xung điện được phát ra từ nút xoang và di chuyển theo hệ thống dẫn truyền dọc theo các sợi cơ nhĩ và đường dẫn truyền đặc biệt là bó cơ liên nhĩ trước (bó Bachmann) làm co bóp hai tâm nhĩ tạo nên sóng P trên điện tâm đồ.

Xung động từ nút xoang nhĩ cũng theo ba bó liên nút trước, giữa, sau đến nút nhĩ thất.

Nút Nhĩ-Thất

Xung điện tiếp tục truyền tới một hạch nằm gần khu giáp giới giữa các thất gọi là nút nhĩ thất (atrioventricular) hay nút Aschoff – Tawara.

Nút nhĩ thất nằm ở phần sau, bên phải của vách liên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành.

Cấu tạo nút nhĩ thất giống như nút xoang và phát xung 50 – 60 lần/phút.

Đây là nơi trì hoãn xung động nhanh từ nút xoang xuống. 

Dẫn truyền tại Thất

Tiếp đó xung điện sẽ theo bó His, đi đến các nhánh Trái và Phải, cuối cùng là đến chuỗi tế bào mạng lưới Purkinje chạy dọc theo vách liên thất lan vào các cơ chung quanh làm hai thất này co bóp, tạo ra sóng QRS. 

Nhánh phải đi dọc bên phải vách liên thất rồi chia thành mạng Purkinje để đến nội tâm mạc thất phải. 

Nhánh trái xuyên qua vách liên thất, chia ra một phân nhánh phía trước mỏng, nhỏ và phân nhánh phía sau dày, rồi cùng chia thành mạng Purkinje để đến nội tâm mạc thất trái.

Sau đó xung điện giảm đi, tâm thất trương ra lúc tim nghỉ (tạo nên sóng T). 

Nếu có thay đổi bất thường ở bất cứ một phần nhỏ nào của hệ thống trên, điện sẽ bị xáo trộn, lan theo những hướng ngược hay không đúng thứ tự, làm co giật các cơ của các thất không đồng đều - gây nên rối loạn nhịp tim. 

ĐẠI CƯƠNG VỀ LOẠN NHỊP

Khái niệm

Các tế bào tạo nhịp tim được tìm thấy tại các vị trí khác nhau trên toàn hệ thống dẫn điện. Tại mỗi vị trí, các tế bào có khả năng duy trì độc lập tần số tim. Tần số khử cực tự phát của tế bào điều hòa nhịp tim giảm xuống dọc theo hệ thống dẫn xung điện:

Nút xoang nhĩ: 60-100 lần/phút

Tâm nhĩ: < 60 phút lần/phút

Nút nhĩ – thất: 40-60 lần/phút

Tâm thất: 20-40 lần/phút 

Rối loạn nhịp tim (dysrhythmia, arrhythmia) là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim. Thể hiện là nhịp tim không đều, nhanh hơn (trên 100 nhịp đập mỗi phút) hoặc chậm hơn (dưới 60 nhịp mỗi phút) so với bình thường. 

Rối loạn nhịp tim có thể cấp hay mạn tính. 

Mặc dù nhiều rối loạn nhịp không đe dọa tính mạng, thậm chí có thể gặp ở người bình thường nhưng một số lại có thể đe dọa tính mạng và có thể dẫn đến ngừng tim. Cũng vậy, một số rối loạn nhịp cần phải được điều trị còn một số thì không.

Lâm sàng có thể có nhiều triệu chứng hoặc không có triệu chứng gì. Yếu tố quyết định chẩn đoán là điện tâm đồ.

Nguyên nhân

Rối loạn nhịp tim chức năng: xuất hiện ở những người bình thường có rối loạn tâm lý; lao động gắng sức; liên quan đến ăn uống...

Rối loạn nhịp tim do tổn thương thực thể tại tim như: thiểu năng vành, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh...

Rối loạn nhịp tim do bệnh của các cơ quan khác, ví dụ: cường giáp, viêm phế quản – phổi, thiếu máu, rối loạn thăng bằng kiềm-toan và điện giải, do thuốc ...

Phân loại

Có nhiều loại loạn nhịp, trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau, thay đổi theo thời gian hoặc tồn tại cùng một lúc.

Rối loạn nhịp tim này có thể chuyển thành các rối loạn nhịp tim khác. 

Phân loại theo tần số tim

Nhịp bình thường

Nhịp nhanh

Nhịp chậm

Phân loại theo cơ chế bệnh sinh 

Rối loạn quá trình tạo thành xung động 

Rối loạn quá trình dẫn truyền xung động 

Kết hợp cả hai loại trên

Phân loại theo vị trí, tính chất 

Nhịp trên thất: nhịp nhĩ, nhịp bộ nối

Nhịp thất 

Bloc nhĩ thất

Hội chứng đột tử do loạn nhịp (Sudden Arrhythmic Death Syndrome): viêm cơ tim do virus, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất đa dạng, bệnh cơ tim phì đại và chứng loạn sản thất phải 

Phân loại theo rộng QRS

QRS hẹp: loạn nhịp trên thất

QRS rộng: thường là loạn nhịp thất

TIẾP CẬN BƯỚC ĐẦU VỀ LOẠN NHỊP

Nhịp xoang

Nhịp bình thường gọi là nhịp Xoang

Nhịp xoang được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ và đặc trưng bởi:

Sóng P đồng dạng trên cùng một chuyển đạo

Sóng P (+) ở DII, aVF; P (-) ở aVR

Mỗi sóng P đi kèm với một QRS

PP dài nhất – PP ngắn nhất < 0,16s

PQ/PR < 0,20s

Tiếp cận rối loạn nhịp

Rối loạn nhịp tim có thể tiếp cận theo nhiều hình thức: 

Nhanh / Chậm Tachycardia/Bradycardia)

Nguồn gốc rối loạn: Trên Thất / Thất (Supraventricular /Ventricular) 

Dạng sóng của QRS: Hẹp / Rộng (Loạn nhịp trên thất - Loạn nhịp thất)

Hình 10.2. Sơ đồ chẩn đoán loạn nhịp chậm

Hình 10.3. Sơ đồ chẩn đoán loạn nhịp nhanh

Hình 10.4. Sơ đồ chẩn đoán loạn nhịp không có sóng P

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Đại cương

Định nghĩa

Bình thường, nhịp tim dao động trong khoảng 60 - 80 lần/ph. Nhịp được xem là chậm khi tần số tim dưới 60 lần/ph. Tuy nhiên các triệu chứng thường biểu hiện chỉ khi nhịp tim < 50 lần/ ph.

Nguyên nhân

Sinh lý

Nhịp tim có thể giảm xuống dưới 60 lần/ph trong giấc ngủ sâu.

Người lớn hoạt động thể chất thường có một nhịp tim lúc nghỉ ngơi chậm hơn 60 lần/ph nhưng nó không gây ra vấn đề.

Do tim

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim do lão hóa

Bệnh tim bẩm sinh 

Giảm tính tự động của tim

Bloc dẫn truyền

Viêm cơ tim

Biến chứng của phẫu thuật tim

Không do tim

Thường thứ phát

Rối loạn chuyển hóa như hạ thân nhiệt

Bệnh tự miễn (thấp khớp hay lupus), bệnh thoái hóa mô liên kết

Suy giáp, rối loạn điện giải (tăng kali máu)

Yếu tố thần kinh 

Một số loại thuốc: digoxin, ma túy, thuốc ức chế Calci, thuốc ức chế beta, thuốc chống rối loạn nhịp, thuốc tâm thần,...

Đôi khi không xác định rõ nguyên nhân.

Phân loại nhịp chậm

Có hai nhóm chính là rối loạn của nút xoang nhĩ và các rối loạn của nút nhĩ thất. Các bệnh lý nhịp chậm có thể gặp là: 

Nhịp chậm xoang

Ngưng xoang

Bloc xoang nhĩ độ I

Bloc xoang nhĩ độ II

Bloc xoang nhĩ độ III

Bloc nhĩ thất độ I

Bloc nhĩ thất độ II

Bloc nhĩ thất cao độ

Bloc nhĩ thất độ III

Bloc nhánh xen kẽ

Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm.

Rối loạn nút xoang nhĩ 

Có ba loại:

Loạn nhịp xoang theo hô hấp: Thường gặp ở người trẻ tuổi và khỏe mạnh. Nhịp tim tăng nhanh trong thời kỳ hít vào và giảm trong thời kỳ thở ra. Thường được coi là nhịp chậm lành tính 

Nhịp chậm xoang: Gặp ở người khỏe mạnh và những vận động viên.

Hội chứng suy nút xoang: bao gồm nhịp chậm xoang nặng, bloc xoang nhĩ, ngừng xoang và hội chứng nhịp tim chậm - nhanh 

Rối loạn nút Nhĩ-Thất

Thường xuất hiện trên một điện tâm đồ bình thường với một phức bộ QRS đi kèm với một sóng P ngược chiều đi trước, trong hoặc sau QRS.

Nguyên nhân bệnh lý: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, bloc nhĩ-thất

Rối loạn Thất 

Nhịp chậm thất, còn được gọi là nhịp thoát thất hoặc nhịp tự thất, có tần số dưới 50 lần/ph. Đây là một cơ chế an toàn khi có thiếu vắng xung điện hoặc kích thích từ tâm nhĩ. 

Xung điện có xuất xứ trong hay dưới bó His sẽ tạo ra một phức bộ QRS rộng với tần số 20-40 lần/ph. Nhịp bộ nối thường có tần số trong khoảng 40-60 lần/ph với QRS hẹp. 

Nhịp chậm xoang- Sinus bradycardia

 Lâm sàng: Mạch < 60 lần/ph, nhanh lên khi gắng sức, có thể có giả chóng mặt.  

ĐTĐ: nhịp chậm, đều, có P đi trước QRS. PR kéo dài hơn bình thường nhưng không quá 0,20s

 

Hình 10.5. Nhịp chậm xoang

Bloc Nhĩ – Thất- Atrial-Ventricular Block

Khái niệm: Nút xoang nhĩ là nơi điều hòa dẫn truyền từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Bloc nhĩ thất là tình trạng dẫn truyền từ nhĩ đến thất bị suy giảm hoặc mất.

Lâm sàng: 

Triệu chứng cơ năng: rất thay đổi, bệnh nhân có thể xỉu, cảm thấy có màng che ở mắt, giả chóng mặt, nhức đầu, đau vùng trước tim.

Tai biến kiểu Stokes-Adams: chóng mặt, ù tai như đi trên mây, mặt tái xanh; kèm theo ngất và mất ý thức ngắn, đột ngột, có thể co giật nhưng không cắn lưỡi hoặc mê man. Các triệu chứng xảy ra và mất đi đột ngột, không có dấu hiệu báo trước.

Khám: Tiếng thổi tâm thu ở mỏm, T1 mạnh (tiếng canon), phân ly nhĩ thất, phân ly quay cảnh (động mạch cổ đập nhanh hơn động mạch quay.

Điện Tâm Đồ: 

Bloc nhĩ thất độ 1: chỉ có PR kéo dài hơn 0,20s. ở Trẻ em là hơn 0,18s.

 

Hình 10.6. Bloc nhĩ-thất độ I với PQ kéo dài cố định

Bloc nhĩ thất độ 2: 

Mobitz Type 1 (chu kỳ Wenckebach): khoảng PR tăng dần đến khi có một sóng P không có QRS đi sau.

 

Hình 10.7. Bloc nhĩ-thất độ IIa với PQ tăng dần

Mobitz Type 2: khoảng PR dài nhưng không đổi, mỗi sóng P đều có một phức hợp QRS đi theo. Nhưng đột nhiên có một vài sóng P liên tiếp (type 2/1, 3/1, 4/1...) QRS biến mất rồi lại đến một chu kỳ mới.

 

Hình 10.8. Bloc nhĩ-thất độ IIb: PQ cố định, P đơn độc

Bloc nhĩ thất độ 3:

Nhĩ - thất phân ly hoàn toàn, nhịp thất 30-40 lần/phút và nhịp nhĩ 70-80 lần/phút. 

QRS bình thường nếu thất bị kích thích trên bó His hoặc dãn rộng nếu bị kích thích ở bó His.

Hình 10.9. Bloc nhĩ-thất độ III: P và QRS có nhịp riêng

Ngưng xoang và bloc xoang nhĩ - Arest Sinus and Sinusatrial Block

Trên điện tâm đồ cả hai trường hợp này đều có một khoảng thời gian không có sóng P và phức bộ QRS. Nếu dừng kéo dài có thể sẽ có nhát thoát bộ nối hoặc nhát thoát thất.

Ngưng xoang (Arest Sinus): khoảng RR không là bội số của RR cơ bản và có thể ngưng vài giây.

 

Hình 10.10. Ngưng xoang: một đoạn mất P-QRS 

Bloc xoang nhĩ (Sinusatrial Block): khoảng RR bằng 2 lần RR cơ bản (chênh lệch trong vòng 2 ô nhỏ). Có 3 mức độ bloc xoang nhĩ

Bloc xoang nhĩ độ I: ECG thường không thể ghi nhận được

Bloc xoang nhĩ độ II: có 2 type 

Type 1 : khoảng RR ngắn dần cho đến lúc xảy ra một đoạn nghỉ dài (dấu hiệu Wenkebach) nhưng PR thì không đổi.

 

Hình 10.11. Bloc xoang nhĩ độ IIa với RR giảm dần

Type 2: có khoảng ngừng không có P-

QRS. Đoạn ngừng là bội số của RR cơ bản.

 

Hình 10.12. Bloc xoang nhĩ IIb một đoạn mất P-QRS

Bloc xoang nhĩ độ III (bloc hoàn toàn): không phân biệt được với ngưng xoang trên ECG thường.

Nhịp bộ nối – Nhịp thoát bộ nối -Junctional / Junctional Escape Rhythm

Cơ chế: Khi nút xoang phát xung động quá chậm (bị ức chế) thì nút nhĩ – thất đứng liền dưới nó phải đứng ra thay thế nó làm chủ nhịp. Nếu lúc đó, bộ nối nhĩ – thất:

Chỉ huy được cả thất: Tim có nhịp bộ nối. Trường hợp này còn có thể xảy ra khi có bloc xoang nhĩ.

Chỉ chỉ huy được thất còn nhĩ thì vẫn do nút xoang chỉ huy: phân ly nhĩ - thất (atrio-ventricular dissociation). Nếu phân ly nhĩ - thất chỉ xảy ra ở vài nhát bóp thì người ta gọi là thoát bộ nối.

Điện Tâm Đồ: 

Tần số: 40-60 lần/ph

Sóng P: âm (chủ yếu ở DII, DIII, aVF, dương ở aVR, dẹt ở DI), xuất hiện trước hoặc sau phức bộ QRS, có thể vắng mặt, hoặc ẩn trong QRS.

Khoảng PR: < 0,12 s nếu sóng P đi trước QRS 

QRS  < 0,12s

Hình 10.13. Nhịp bộ nối với sóng P âm

 

Hình 10.14. Nhịp bộ nối, không thấy sóng P

Nhịp tự thất – Nhịp thoát thất : Idioventricular - Ventricular Escape Rhythm

Lâm sàng: dù nguyên nhân nào thì đây cũng là tình trạng đe dọa tính mạng có thể dẫn đến tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn trong vòng 24 giờ nếu không được điều trị.

Điện Tâm Đồ: 

Không nhận được kích thích từ trên, tâm thất tự tạo ra xung động như một ngoại tâm thu thất nên không có sóng P

Phức bộ QRS rộng. Nhịp tim thường 2045 lần/ph. Khi nhịp lớn hơn 45 lần/phút được gọi là nhịp tự thất tăng tốc

 

Hình 10.15. Nhịp tự thất: QRS rộng, đơn độc

QRS có dạng của bloc nhánh. Nếu dạng bloc nhánh trái thì ổ phát nhịp ở thất phải và ngược lại, nếu có dạng bloc nhánh phải thì ổ phát nhịp ở thất trái.

Hình 10.16. Nhịp tự thất phát sinh từ phân nhánh trái trước (dạng bloc nhánh Phải)

RỐI LOẠN NHỊP NHANH

Đại cương

Định nghĩa

Loạn nhịp nhanh là nhịp tim có tần số tim hơn 100 lần/phút lúc nghỉ ngơi.

Con số này khác nhau theo lứa tuổi, vì ở trẻ em nhịp tim bình thường nhanh hơn so với người lớn. (Bảng Mốc tính nhịp nhanh theo lứa tuổi)

Nguyên nhân

Sinh lý bình thường

Tập thể dục 

Mang thai 

Căng thẳng, lo lắng

Do tim:

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim do lão hóa

Bệnh tim bẩm sinh 

Suy tim

Bệnh cơ tim

Bệnh tim bẩm sinh

Không do tim

Thuốc

Sốt

Thiếu máu, thiếu oxy

Các chất kích thích: cà phê, rượu, nicotin

Hội chứng cấp tính bức xạ

Cường giáp, tăng tiết catecholamin

Nhiễm trùng / Nhiễm khuẩn huyết

Chuyển hóa (ví dụ: tăng kali máu)

Phân loại nhịp nhanh

Loạn nhịp nhanh được phân loại dựa trên QRS rộng (> 0,12s) hay hẹp. Nhóm QRS rộng là các loạn nhịp phát sinh từ tâm thất và nhóm QRS hẹp là các rối loạn nhịp phát sinh từ trên tâm thất (được gọi là trên thất). Tuy nhiên nếu có kèm với bloc nhánh, QRS vẫn dãn rộng dù là nhịp nhanh trên thất. 

Nhịp nhanh trên Thất (Supraventricular Tachycardias)

Nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh nhĩ

Rung nhĩ

Cuồng nhĩ

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Nhịp nhanh Thất (Ventricular Tachycardias)

Nhịp nhanh thất

Xoắn đỉnh

Rung tâm thất 

Bảng 10.1. Mốc tính nhịp nhanh theo lứa tuổi

Tuổi		1–2 ngày	3–6 ngày	1–3 tuần	1–2 tháng	3–5 tháng	6–11 tháng	1–2 tuổi	3–4 tuổi	5–7 tuổi	8–11 tuổi	12-15 tuổi	Trên 15 tuổi
Nhịp tim (lần/phút)	1	159	166	182	179	186	169	151	137	133	130	119	100
	2	190			160			130	120		110		100

1.The Harriet Lane Handbook. 18th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier Inc; 2008.

2.BMJ Group. Based on data from Ngo NT, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:204-213

NHỊP NHANH QRS HẸP – NHỊP NHANH TRÊN THẤT 

 

Hình 10.17. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh có QRS hẹp

Nhịp nhanh xoang - Sinus Tachycardia

Nguyên nhân: cường giao cảm, cường giáp, sốt, xúc động, nhiễm khuẩn, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh...

Lâm sàng: nhịp nhanh đều, tần số trên 100 lần/phút ở người lớn, hoặc trên 120 lần/phút ở trẻ em, có khi 160-180 lần/phút. BN có thể có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê tay và chân, đau tức vùng trước tim.

Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, có P đi trước QRS, tần số hơn 100 lần/phút. Nếu tần số hơn 150 lần/phút, P thường lẫn với T.

 

Hình 10.18. Nhịp nhanh xoang

Trường hợp không điển hình: do QRS dãn rộng (bloc cơ năng) hoặc khó thấy P → làm nghiệm pháp Kích thích phế vị (xem thêm: Các Nghiệm Pháp Kích Thích Dây X)→nhịp tim chậm lại để thấy rõ sóng P.

Rung nhĩ (Atrial fibrillation )

Khái niệm: Là dạng rối loạn nhịp thường gặp của nhịp nhanh trên thất, làm tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh lý tim mạch. Rung nhĩ làm tăng 3 – 5 lần nguy cơ tai biến mạch máu não. Rung nhĩ có thể thấy ở 30% bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch trước đó

Nguyên nhân: Hẹp van 2 lá, bệnh lý mạch vành, cường giáp, cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, viêm cơ tim…

Lâm sàng: hồi hợp, đánh trống ngực, choáng váng, hay biểu hiện của tai biến mạch não do huyết khối. Mạch nhẩy không đều về nhịp lẫn cường độ

Điện tâm đồ:  

Nhịp hoàn toàn không đều.

Không có sóng P, thay vào đó là sóng f lăn tăn làm không rõ đường đẳng điện. Tần số sóng f khoảng 380–600 lần/ph.

ST-T biến dạng do sóng f

 

Hình 10.19. Rung nhĩ với hình ảnh nhịp hoàn toàn không đều và sóng lăn tăn thay cho đường đẳng điện

Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ

Phân loại sóng f: có 2 loại, quan sát ở V1

Rung nhĩ sóng lớn: sóng f cao hơn 0,5mm 

Rung nhĩ sóng nhỏ: sóng f thấp hơn 0,5mm

Phân loại rung nhĩ: có 3 dạng 

Rung nhĩ kịch phát: có những đợt tái phát và tự trở về nhịp xoang, rung nhĩ thông thường không kéo dài quá 48 giờ. Tần số thất thường hơn 120 lần/ph

Rung nhĩ dai dẵn: rung nhĩ tái phát và kéo dài hơn 48 giờ phải dùng đến sốc điện để chuyển nhịp.

Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ không đáp ứng với điều trị sốc điện, hay dùng thuốc chuyển nhịp. Tần số thất thường thấp hơn 120 lần/ph

Các dạng rung nhĩ đặc biệt: 

Rung nhĩ đường thẳng (Strait-line): không thấy sóng f, chỉ thấy biểu hiện QRS không đều.

 

Hình 10.20. Rung nhĩ nhưng không thấy sóng f

Rung nhĩ đáp ứng thất đều: gặp trong Bloc nhĩ thất hoàn toàn.

 

Hình 10.21. Rung nhĩ có phân ly nhĩ thất độ III

Rung nhĩ ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ:

 

Hình 10.22. Rung nhĩ có đường dẫn truyền phụ

Tần số thất trên 200 lần/phút và không đều.

Trên cùng một chuyển đạo, QRS có ít nhất 3 dạng: 

QRS rộng (do dẫn truyền qua đường phụ)

QRS hẹp (khi dẫn truyền qua nút nhĩ thất)

QRS trung gian hai dạng trên

Thường QRS rộng và hẹp ngược chiều nhau.

Cuồng nhĩ (Flutter Atrial )

Nguyên nhân: cuồng nhĩ hay gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý tim phổi và bệnh lý toàn thân như: tắc mạch phổi, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh lý van tim, bệnh lý tuyến giáp, viêm tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim-phổi mạn tính, nhiễm độc hormon tuyến giáp...

Lâm sàng: bệnh nhân có thể hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, ngất. Khám thấy nhịp nhanh đều, tần số trên 100 lần/phút, có khi 160-180 lần/phút. 

Điện tâm đồ:  

Nhịp đều, tần số hơn 100 lần/phút.  

Không thấy sóng P của nhịp xoang mà thay bằng sóng F, nổi bật là hình ảnh răng cưa điển hình ở chuyển đạo DII, DIII, aVF và tần số nhịp nhĩ 250 – 300 l/p. 

Đáp ứng thất nhiều mức độ khác nhau thường thấy là 150l/p. 

Nếu cứ 1 sóng F có 1 phức bộ QRS thì gọi là cuồng nhĩ 1:1; nếu 2 sóng F mới có 1 phức bộ QRS thì được gọi là cuồng nhĩ 2:1. Đôi khi có thể gặp cuồng nhĩ 3:1, 4:1 

 

Hình 10.23. Cuồng nhĩ 4:1

Cơ chế: vào lại, vị trí vòng vào lại nằm ở khoảng giữa lỗ xoang vành và vòng van 3 lá.

NHỊP NHANH TRÊN THẤT

SuperVentricular Tachycardia (SVT)

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PST)

Gồm 3 loại thường gặp là Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất và Nhịp nhanh nhĩ.

Cơ chế chung là vòng vào lại. ĐTĐ có đặc diểm QRS thanh mảnh, nhịp tim rất đều với tần số 140 - 240 lần/ph

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia  Atrioventricular Nodal Reciprocating Tachycardia (AVNRT) )

Khái niệm: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất là nguyên nhân thường thấy trong rối loạn nhịp nhanh trên thất chiếm 60% các trường hợp. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất không liên quan đến bệnh tim cấu trúc và có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào

Lâm sàng: bệnh nhân cảm thấy nặng ngực, mệt, hồi hộp và có thể ngất. Huyết áp thường tuột nhẹ nhưng ít khi có rối loạn huyết động.

Cơ chế: Xung động được dẫn truyền xuống đường chậm và trở về bằng đường nhanh do một nhịp đến sớm từ nhĩ. Hai đường dẫn truyền này tạo nên vòng vào lại.

Điện tâm đồ:  

Nhịp nhanh 140 - 280 lần/ph.

QRS hẹp (trừ khi có bloc nhánh trước đó)

Thông thường thì sóng P khó nhận thấy vì sự hoạt hoá của nhĩ và thất xảy ra cùng lúc 

Sóng P có thể xuất hiện trước phức bộ QRS, có thể ẩn vào trong QRS hoặc nằm sau phức bộ QRS. 

Điển hình của sóng P là hình ảnh đảo ngược ở chuyển đạo DII, DIII, aVF. 

 

Hình 10.24. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Phân nhóm AVNRT

AVNRT chậm – nhanh 

AVNRT nhanh - chậm 

AVNRT không điển hình 

Xem thêm bài Hiện tượng vào lại

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) Atrioventricular reciprocating tachycardia  )

Lâm sàng: thường gặp trên lâm sàng và chiếm tỷ lệ 30% nhịp nhanh. Thường liên quan đến hội chứng Wolff-Parkinson-White

Điện tâm đồ: Sóng P thường thấy vào cuối của phức bộ QRS, nằm ở đoạn ST hoặc nằm trên sóng T.

 

Hình 10.25. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Cơ chế: Tồn tại một đường dẫn truyền phụ dẫn xung động từ nhĩ xuống thất mà không qua nút nhĩ thất. 

Khởi đầu cơn nhịp nhanh là một nhát kích thích sớm. Đầu tiên xung điện đi theo cách thông thường từ nút xoang nhĩ, qua nút nhĩ thất rồi xuống tâm thất. Sau đó đi trở lại vào tâm nhĩ thông qua đường dẫn truyền phụ, gây co tâm nhĩ, và trở lại nút nhĩ thất để hoàn thành vòng vào lại. 

Xem thêm bài Hiện tượng vào lại

Nhịp nhanh nhĩ (Atrial Tachycardia )

Khái niệm: Đây là một loạn nhịp hiếm gặp. Xung được lan truyền từ một ổ phát tại nhĩ, thường ở nhĩ phải, hiếm khi gặp ở nhĩ trái.

Nguyên nhân: nhiễm độc digitalis, nhiễm khuẩn, viêm phổi.

Lâm sàng: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực trái, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng.

Điện tâm đồ:  

Nhịp nhanh trên 100 l/ph (thường là 100 - 150 l/ph, có thể lên tới 250 l/ph).

Sóng P đi trước phức bộ QRS và hình dạng khác P nhịp xoang lúc bình thường.  Trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) thì có ít nhất 2 hình dạng sóng P khác nhau và khoảng cách PR thay đổi.

Nhịp không đều bất thường với thay đổi PP, PR và khoảng RR.

Vắng mặt của ổ nhĩ đơn độc điều nhịp (tức là không chỉ là nhịp xoang với ngoại tâm thu nhĩ thường xuyên).

Một số sóng P có thể không dẫn, số khác có thể dẫn bất thường đến tâm thất.

 

Hình 10.26. Nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền 2:1

Cơ chế: do vòng vào lại hoặc gia tăng tự động tính bất thường trong tế bào cơ tâm nhĩ.

NHỊP BỘ NỐI

Nhịp bộ nối tăng tốc ( Accelerated Junctional Rhythm )

Điện tâm đồ:

Nhịp tim đều, tần số 60-100 lần/phút Sóng P: vắng mặt, ngược hoặc sau ngay

QRS

Khoảng PR: Không thể đo lường được, trừ khi hiện diện sóng P đảo ngược.

Khoảng RR: bằng nhau

QRS: hình dạng bình thường, xuất hiện sau mỗi sóng P đảo ngược, nếu có.

Hình 10.27. Nhịp bộ nối tăng tốc

Nhịp nhanh bộ nối ( Nonparoxysmal Junctional Rhythm )

Lâm sàng: thường thấy trong ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật tim, viêm cơ tim…

Điện tâm đồ: nhịp tim từ 100 – 200 lần/ph với phức bộ QRS hẹp có phân ly nhĩ thất và sóng P có thể thấy đảo ngược ở DII, DIII, aVF.

 

Hình 10.28. Nhịp nhanh bộ nối

Cơ chế: Có chế do gia tăng tự động tính của nút nhĩ thất làm dẫn truyền xung động xuống thất và lên nhĩ

Bảng 10.2. Tên gọi các nhịp theo tần số của tim

Vị trí ổ phát xung	Tần số	Nhịp
Nhĩ (ngoài nút xoang nhĩ)	< 60 lần/ph	Nhịp thoát nhĩ (atrial escaps)
	60-99 lần/ph	Nhịp nhĩ tăng tốc (accelerated atrial)
	≥ 100 lần/ph	Nhịp nhanh nhĩ (etopic atrial tachycardia)
Bộ nối	< 40 lần/ph	Nhịp bộ nối (junctional rhythm)
	40-60 lần/ph	Nhịp thoát bộ nối (junctional escape rhythm)
	60-100 lần/ph	Nhịp bộ nối tăng tốc (accelerated junctional rhythm)
	> 100 lần/ph	Nhịp nhanh bộ nối (junctional tachycardia)
Thất	< 50 lần/ph	Nhịp tự thất (idioventricular)
	50-99 lần/ph	Nhịp tự thất tăng tốc (accelerated idioventricular)
	≥ 100 lần/ph	Nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia)

NHỊP NHANH QRS RỘNG

Wide Complex Tachycardia (WCT) - Broad QRS complex tachycardia (BCT)

Hình 10.29. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh có QRS rộng

Sơ lược

Nhịp nhanh với phức bộ QRS rộng gồm chủ yếu là Nhịp nhanh thất (80%), hoặc nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng và lỗi ghi.

Chẩn đoán phân biệt các dạng nhịp nhanh có QRS rộng tương đối phức tạp trong khi tiên lượng và điều trị khác nhau. Việc chẩn đoán nhầm nhịp nhanh trên thất là rối loạn nhịp thất và xử lý như rối loạn nhịp thất gây nguy hiểm cho bệnh nhân. 

Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Supraventricular tachycardia (SVT) with aberrant conduction/aberrancy Paroxysmal supraventricular tachycardia (PST)

Khái niệm: xung điện từ trên thất tạm thời dẫn truyền lệch hướng trong thất, xảy ra do sự thay đổi độ dài của chu kỳ. Phân loại tùy vào cơ chế gây dẫn truyền lệch hướng.

Kiểu A: liên quan đến thời kỳ trơ

Kiểu B: do kích hoạt tâm thất xảy ra trên chỗ chia ra hai nhánh phải và trái

Kiểu C: dẫn truyền lệch hướng của nhịp tới hạn nghịch đảo 

Lâm sàng:  

Nhịp đều

Tần số trên 100 lần/phút, có khi 160-180 lần/phút.  

Điện tâm đồ: 

Nhịp đều

P đi trước QRS (nhịp xoang), tần số hơn 100 lần/phút. Nếu tần số hơn 150 lần/phút, P thường lẫn với T. 

Nên so sánh với ĐTĐ cũ (nếu có). Nếu bloc nhánh đã có trước và phức bộ QRS có dạng giống lần này thì khả năng đây là cơn nhịp nhanh là trên thất.

 

Hình 10.30. Nhịp nhanh trên thất có QRS rộng

Nhịp nhanh đều, tần số 160 lần/ph, sóng P luôn đi trước kèm với QRS dãn rộng

Nhịp nhanh thất (Ventricular tachycardia (VT) )

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột, đôi khi có NTT thất 

Đa số có bệnh tim nặng, nhiễm độc digital. Hiếm khi xảy ra trên tim lành.  

ĐTĐ : 

Hình 10.31. Nhịp nhanh Thất

Tần số tim 150-250 lần/phút  QRS: dãn rộng > 0,14s, gần như đều, liên tiếp nhau, T đảo ngược.

Sóng P: khó tìm thấy, nếu có thì tần số chậm 60-80 lần/phút do phân ly nhĩ thất.

Bệnh sử: có NMCT trước đó, suy tim, hoặc rối loạn chức năng thất T → nghĩ nhiều đến Nhịp nhanh thất. 

Ấn nhãn cầu: không kết quả.

Kích thích phó giao cảm không đáp ứng.

Một số tiêu chuẩn gợi ý 

Có nhát bắt được thất (capture beat), nhát bóp hỗn hợp (fusion beat), thường thấy khi nhịp tim chậm lại.

Thời gian QRS > 0,14s

Trục QRS : -90º – 180º

Bắt nhịp (nhát bắt được thất - Capture beats): phức bộ QRS có hình dạng tương tự như phức bộ QRS của xoang do nhát bóp này được kiểm soát bởi hệ thống dẫn truyền bình thường.

Hình 10.32. Nhịp bắt được thất (C)

Hợp nhịp (nhát bóp hỗn hợp - Fusion beats): phức bộ QRS có hình dạng trung gian giữa nhịp xoang và phức hợp thất, xảy ra khi một xung động xuất phát từ thất và một xung động từ trên thất kích hoạt cơ thất đồng thời. 

Hình 10.33. Nhát bóp hỗn hợp (hợp nhịp - F)

Phân loại

VT đơn dạng: tại các chuyển đạo, QRS giống nhau trên cùng một chuyển đạo. Thường gặp ở bệnh nhân có NMCT trước đó (nguyên nhân chủ yếu nhất ở người lớn), bệnh cơ tim, loạn sản thất P gây rối loạn nhịp.

VT đa dạng: hình dạng QRS nhịp nhanh thất thay đổi từ nhịp này qua nhịp khác trên cùng một chuyển đạo ở bất kỳ chuyển đạo nào. Gặp trong xoắn đỉnh (QT kéo dài), thiếu máu cơ tim cấp (QT bình thường), xơ hóa cơ tim...

Tiêu chuẩn Brugada (Brugada criteria/Brugada algorithm )

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh trên thất có QRS rộng tương đối phức tạp. Có nhiều phương pháp để chẩn đoán phân biệt nhưng không có phương pháp nào tuyệt đối chính xác.

Tiêu chuẩn hay sử dụng là của Brugada với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Cần trả lời 3 câu hỏi:

Có phức bộ RS ở chuyển đạo trước tim hay không, thời gian RS là bao nhiêu?

Có phân ly nhĩ thất không?

Hình ảnh của phức bộ QRS ở chuyển đạo V1V2 và V6 có gợi ý đến nhịp nhanh thất không?

Sự hiện diện của RS ở V1 – V6

Nghĩ đến nhịp nhanh thất khi:

Không có phức bộ RS từ V1-V6: độ nhạy 21%, độ đặc hiệu 100% 

Hình 10.34. Phức bộ RS tại các chuyển đạo trước tim 

Tiêu chí này không xác định được nguồn gốc xung điện của cơn nhịp nhanh

Đồng dạng (Concordance): QRS ở 6 đạo trình trước tim là một dạng, cùng hướng.

Hình 10.35. Sóng S ở tất cả chuyển đạo trước tim 

Hình ảnh không có dạng RS và đồng dạng âm trong Nhịp nhanh Thất 

Hình 10.36. Đồng dạng dương trong Nhịp nhanh Thất với sóng R ở tất cả các chuyển đạo trước tim

Khoảng RS > 0,10s: độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 98%

Khoảng RS : bắt đầu sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S

Hình 10.37. Cách đo khoảng RS

Phân ly nhĩ thất

Khi có phân ly nhĩ thất hầu như là nhịp nhanh thất. Có thể quan sát sóng P khá rõ ở chuyển đạo II, III, aVF, V1. độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 98%

Hình 10.38. Nhĩ thất phân ly: thỉnh thoảng xuất hiện sóng P 

Hình dạng phức bộ QRS ở V1 và V6

Quan sát ở V1, V2: nếu QRS chủ yếu dương là dạng bloc nhánh Phải, ngược lại nếu QRS chủ yếu âm là dạng bloc nhánh Trái

Hình 10.39. Xác định bloc nhánh nào tại V1

Nếu có dạng bloc nhánh Phải:

Tại V1: có dạng R hay qR đặc biệt dạng tai thỏ trái (R > R‟) thì nghĩ nhiều đến nhịp nhanh Thất; tai thỏ phải là bloc nhánh Phải.

Hình 10.40. Phân biệt hình ảnh QRS tại V1 trong nhịp nhanh QRS rộng dạng bloc nhánh Phải 

Tại V6: dạng RS với R/S <1, dạng QS hoặc qR (q > 0,04s) thì nghĩ nhiều đến nhịp nhanh Thất. Ngược lại, có dạng Rs, nhiều khả năng là nhịp Trên thất.

Hình 10.41. Phân biệt hình ảnh QRS tại V6 trong nhịp nhanh QRS rộng dạng bloc nhánh Phải 

Nếu có dạng bloc nhánh Trái:

Tại V1 và V2: ba dấu hiệu sau có nhiều khả năng là nhịp nhanh Thất, nếu không có là nhịp Trên thất

Thời gian sóng r > 0,03s.

Dấu hiệu Josephson: có khấc ở phần xuống sóng S.

Dấu hiệu Brugada: Khoảng cách từ đầu phức bộ QRS đến điểm sâu nhất của sóng S > 0,07s

Hình 10.42. Dấu hiệu Josephson và dấu hiệu Brugada

Hình 10.43. Phân biệt hình ảnh QRS tại V1 trong nhịp nhanh QRS rộng dạng bloc nhánh Trái 

Tại V6: Hiện diện sóng Q hay QS là dấu hiệu của nhịp Thất. Không có sóng Q là nhịp Trên thất.

Hình 10.44. Phân biệt hình ảnh QRS tại V6 trong nhịp nhanh QRS rộng dạng bloc nhánh Trái 

Hình 10.45. Sơ đồ chẩn đoán Nhịp nhanh QRS rộng theo tiêu chuẩn Brugada

Bảng 10.3. Những dấu hiệu chẩn đoán phân biệt Nhịp nhanh QRS rộng

Tiêu chuẩn	Nhịp Trên Thất	Nhịp Thất
QRS > 0,16s	(-)	(+)
Trục lệch trái hơn -30º khi có dạng bloc nhánh Phải	(-)	(+)
Trục lệch phải α > 90º khi có dạng bloc nhánh Trái	(-)	(+)
Hình ảnh cơn nhịp nhanh giống ngoại tâm thu thất trước đó	( -)	(+)
Phức bộ QRS cùng chiều ở các chuyển đạo trước tim	( -)	(+)

Xoắn đỉnh (Torsades de pointes)

Lâm sàng:

Thoáng ngất, ngất. Co giật nếu cơn kéo dài.

Thường do bloc nhĩ thất hoàn toàn, hạ kali máu, ngộ độc thuốc chống loạn nhịp hoặc tự phát ở tim bình thường.

ĐTĐ

Hình 10.46. Xoắn đỉnh

Nhịp cơ sở: bị rối loạn, QT dài, sóng U lớn

Bắt đầu bằng một ngoại tâm thu thất, xuất hiện muộn sau phức bộ cơ sở (trên 0,60s), thời gian cố định nếu được lập lại.

Sau đó xuất hiện một loạt QRS nối tiếp nhau từ 3 phức bộ trở lên, tần số 200-250 lần/phút, với hình dạng và biên độ thayđổi chung quanh đường đẳng điện. Biên độ tăng dần rồi giảm và đảo ngược.

Xoắn đỉnh tự chấm dứt sau vài chục giây và trở lại ngay nếu không can thiệp.

Rung thất (Ventricular fibrillation)

Lâm sàng:

Rung thất thuộc phạm vi của ngừng tim - tuần hoàn.

thường là hậu quả của nhịp nhanh thất.

ĐTĐ :

Tần số 150-350 lần/phút

Không có phức hợp thất và phức hợp nhĩ.

Hình 10.47. Rung thất