Điện tâm đồ dày nhĩ- dày thất

Điện tâm đồ dày nhĩ- dày thất

ĐẠI CƯƠNG

Dày nhĩ - dày thất là thuật ngữ dùng để chỉ những biến đổi trên điện tâm đồ, xảy ra khi có tăng khối lượng cơ tim (do dãn rộng buồng tim hoặc dày các thành tim hoặc cả hai). 

Khối lượng cơ tim tăng dẫn đến tăng biên độ và thời gian của sóng khử cực (chủ yếu là biên độ), thay đổi trục điện tim về hướng buồng tim bị tăng gánh.  

Hiện tượng dày các buồng tim có thể xảy ra do 2 cơ chế:

Tăng thể tích máu trong buồng tim: gặp trong các bệnh hở van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van ba lá.

Tăng sức cản của dòng máu: gặp trong trong các bệnh hẹp van động mạch chủ.

Để chỉ bất thường này một số tác giả dùng từ “tăng gánh nhĩ - tăng gánh thất”. Từ này hợp lý hơn vì trong nhiều trường hợp biến đổi trên ĐTĐ xảy ra khi mới có tăng gánh cơ năng của các buồng tim chứ chưa có dãn hoặc dày thành tim mà có thể đo được trên siêu âm tim.

LỚN NHĨ (DÀY NHĨ)

Thời gian bắt đầu khử cực và hướng khử cực của 2 tâm nhĩ có khác nhau. Tâm nhĩ Phải khử cực trước tiên, bắt đầu từ nút xoang, theo hướng từ trên xuống dưới và ra trước, tạo ra phần đầu tiên của sóng P là một sóng dương ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR).

Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền từng phần do căng cơ nhĩ làm kéo dài thời gian khử cực nhĩ. 

Tâm nhĩ Trái bắt đầu khử cực muộn hơn nhĩ Phải, nó bắt đầu từ phần  cao của vách liên nhĩ đi theo hướng xuống dưới, ra sau và sang trái tạo ra thành phần sau của sóng P với hình dạng sóng dương ở DII và hình dạng một sóng âm ở V1. 

Như vậy lớn nhĩ Phải sẽ đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần đầu của sóng P, còn lớn nhĩ Trái đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần sau của sóng P. 

Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ 

Hình dạng sóng P:

Tăng gánh nhĩ Trái: Có hõm ở giữa, P 2 đỉnh, P hình chữ M (P hai lá)

Tăng gánh nhĩ Phải: cao nhọn, giống chữ A, giống hình tháp (P phế).

Hình 5.1. Sóng P hình chữ M (A) của lớn nhĩ Trái và P hình tháp (B) của lớn nhĩ Phải

Thời gian sóng P:

Tăng gánh nhĩ phải: không ảnh hưởng đến thời gian.

Tăng gánh nhĩ trái:

Thời gian sóng P > 0,12s.

V1: P sóng có 2 pha, pha dương đi trước, pha âm sau, thời gian pha âm hơn 0,04s

Biên độ sóng P:

Tăng gánh nhĩ phải: thay đổi biên độ và không thay đổi thời gian; ở DII và aVF sóng P cao hơn 2,5 mm.

Tăng gánh nhĩ trái: kéo dài thời gian sóng P nhưng không thay đổi biên độ.

Lớn hai nhĩ sẽ cho thấy hình ảnh phối hợp của cả lớn nhĩ phải và lớn nhĩ trái, vừa tăng biên độ vừa tăng thời gian: sóng P cao hai đỉnh ở DI và ở V1 dạng 2 pha với pha dương cao nhọn còn pha âm rộng

Hình 5.2. Hình ảnh tổng hợp hai sóng điện tại hai nhĩ  giải thích về hình ảnh đặc trưng của tăng gánh ở mỗi tâm nhĩ. Đường cung đỏ, dày là tổng hợp điện thế của hai nhĩ (đường cung mỏng)

Lớn nhĩ Trái: Left Atrial Enlargement- RAE

Tiêu chuẩn:

Sóng P rộng (đo tại DII) ≥ 0,12s: dấu hiệu quan trọng nhất

DII: thấy rõ nhất sóng P 2 đỉnh hoặc có móc hoặc có hình lưng lạc đà, còn được gọi sóng P hình chữ M hay P “hai lá”.

V1: P có dạng 2 pha +/- với pha âm rộng có móc và rộng ≥ 0,04s

Trục sóng P lệnh trái giữa 40º và 0º.

Nguyên nhân:

Bệnh van tim do thấp: hẹp van hai lá, hở van hai lá…

Các bệnh có tăng áp lực trong buồng thất trái: tăng huyết áp hệ thống, hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, suy tim trái, thiểu sản van hai lá, bệnh cơ tim phì đại

Hình 5.3. Các nguyên nhân gây dày dãn nhĩ Trái

Lớn nhĩ Phải: Right Atrial Enlargement- RAE

Tiêu chuẩn:

DII: Sóng P cao ≥ 2,5mm. P cao nhọn hình chữ A (còn gọi là P “phế”). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất

V1: P cao nhọn > 2mm hoặc 2 pha +/- với pha dương rộng hơn (thường pha này >0,03s)

Trục sóng P lệch phải giữa 60º và 90º. P ở DII, DIII, cao hơn DI

Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR: dấu hiệu Soli Pallares  Nguyên nhân:

Tâm phế mạn

Bệnh tim bẩm sinh: Tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ 

Bệnh van tim do thấp: hẹp van ba lá, hở van ba lá

Tăng áp lực trong buồng thất phải: hẹp van hai lá.

Hình 5.4. Hình ảnh sóng P tại hai chuyển đạo DII và V1  (tổng hợp của sóng nhĩ Phải – màu xanh và sóng nhĩ Trái – màu cam) 

D. Lớn Hai nhĩ: Biatrial Enlargement - BE

Tiêu chuẩn:

Tổng hợp cả hai tiêu chuẩn lớn nhĩ trên

DII: P vừa rộng (thời gian ≥ 0,12s) vừa cao (biên độ ≥ 2,5mm)

V1: P có 2 pha dương và âm đều rộng 

DÀY THẤT

Tăng gánh thất (Ventricular Overload) là tình trạng ứ máu nhiều ở tâm thất làm cho tăng gánh nặng việc co bóp và đẩy máu đi, do đó thành của thất dày lên và dãn ra, dẫn tới hậu quả:

Đẩy tim xoay làm biến đổi trục điện tim 

Các thớ cơ dày làm tăng số tế bào cơ tim do đó tăng ion qua màng tức là tăng quá trình khử cực, do đó tăng biên độ QRS đồng thời kéo dãn và ép thớ bó His gây bloc nhẹ

Đảo lộn quá trình tái cực → ST-T đảo ngược

Buồng thất thường dãn ra: khi có tăng thể tích máu về thất trong thì tâm trương (ví dụ như trong hở van động mạch chủ)

Thành thất dày lên: do có tăng áp lực tống máu trong thì tâm thu (như trong hẹp van ĐMC). 

Tăng gánh thất phải hay thất trái thường có kèm với tăng gánh nhĩ.

ĐTĐ trong các hội chứng dày thất thường bị chi phối bởi 4 loại tác nhân:

Tư thế tim

Các biến đổi của quá trình khử cực

Các biến đổi của quá trình tái cực 

Các dấu hiệu ĐTĐ phối hợp. 

Tư thế tim:

Tăng gánh thất phải làm thất phải dãn ra, thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra sau.

Tăng gánh thất trái làm thất trái dãn và đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm tim ra trước.

Các biến đổi của quá trình khử cực: 

Sự dày lên và dãn ra của cơ tim cũng tác động rất lớn trên quá trình khử cực. Sự tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đệm làm:

Biên độ sóng tăng lên: R tăng lên ở chuyển đạo trực tiếp và S sâu thêm ở chuyển đạo phía đối lập.

Thời gian khử cực mất nhiều hơn (QRS rộng ra).

Các biến đổi của quá trình tái cực:

Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực.

Xung động khử cực đạt tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh và T đảo ngược trái chiều QRS. 

A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy 

Các dấu hiệu:

Thời gian: QRS ≤ 0,12s 

Biên độ QRS:

Tại V5, V6:

Biên độ sóng R ≥ 25mm

Nhánh nội điện muộn

Sóng Q luôn luôn có nhưng không sâu quá 1/4 biên độ sóng R và rộng <0,04s

Sóng S bao giờ cũng vắng mặt hoặc rất nhỏ

Tại V1, V2:

Sóng R thấp, S dài ra

Tỷ số R/S < 1/8

Các chuyển đạo DI, aVL: Biên độ R tăng cao

Tư thế tim nằm: R ở aVL ≥ 12mm 

Tư thế tim đứng: R ở aVF ≥ 20mm

Tiêu chuẩn:

R ở V5 hoặc V6 ≥ 25mm

S ở V1, V2 ≥ 25mm

Chỉ số Sokolovlyon thất trái:  RV5/V6+SV1≥ 35mm

Trục lệch trái

Nhánh nội điện tới muộn ≥ 0,045s 

Tăng gánh tâm thu thất trái (phì đại):

Các tiêu chuẩn Dày thất Trái 

V5, V6: T âm sâu không đối xứng

V1, V2: T dương cao không đối xứng 

ST - T trái chiều với QRS.

Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn):

Các tiêu chuẩn Dày thất Trái 

ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít

T luôn luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6

Hình 5.5. Sự khác nhau giữa dày thất và dãn thất

Một số chỉ số chẩn đoán:

Sokolow-Lyon: 

S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ≥ 35mm

Hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 26mm

Cornell: 

Nữ: R ở aVL + S ở V3 > 20mm

Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28mm

Ngoài ra còn có các chỉ số khác dùng cho điện tim như chỉ số Norman và Norman hiệu chỉnh, chỉ số Perugia. Tuy nhiên, trên lâm sàng thường sử dụng hai chỉ số trên, nhất là chỉ số Sokolow-Lyon với độ nhạy 50-60% và độ đặc hiệu cao 86-90%.

 

Hình 5.6. Dày (lớn) Nhĩ Trái: Sóng P rộng 0,11s. Tại V1, pha âm của sóng P sâu rộng "ôm trọn‟ 1ô nhỏ

Nguyên nhân: Bệnh van hai lá, Bệnh van động mạch chủ, Tăng huyết áp, Hẹp động mạch chủ, Bất van hai lá,  Bệnh cơ tim phì đại.

Hình 5.7. Dày (lớn) Nhĩ Phải: Sóng P cao nhọn. Tại V1, pha dương của sóng P cao rộng ưu thế hơn pha âm

Nguyên nhân: Tăng áp động mạch phổi do Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale), Hẹp ba lá, Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot), Tăng huyết áp động mạch phổi chính

 

Hình 5.8. Dày thất Trái tăng gánh tâm thu: điện thế QRS cao, sóng R tăng cao ở V5-6, I, II, III, aVF,  sóng S trong V3 rất sâu, ST chênh lên ở V1-V3 do sóng S quá sâu, T âm của dày thất (tăng gánh tâm thu) 

Nguyên nhân: Tăng huyết áp động mạch phổi, Hẹp van hai lá, Tắc mạch phổi, Bệnh phổi mãn tính, Bệnh tim bẩm sinh (ví dụ như tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi), Bệnh cơ tim thất phải 

Hình 5.9. Dày thất Phải: Trục lệch phải (150º), T đảo ngược và ST chênh xuống ở bên phải các chuyển đạo  trước tim (V1-3) và kém (II, III, aVF) dẫn. P phế (P ở DII> 2,5 mm)

Bloc nhánh phải không hoàn toàn 

Nguyên nhân: Tăng huyết áp (nguyên nhân phổ biến nhất), Hẹp động mạch chủ, Trào ngược động mạch chủ, Trào ngược van hai lá, Hẹp eo động mạch chủ, Bệnh cơ tim phì đại       

 

Hình 5.10. Dày hai nhĩ: tại DII sóng P hai đỉnh với Biên độ ≥ 2.5mm và thời gian ≥ 120 ms,  tại V1 sóng P hai pha với pha dương ≥ 1.5mm, và pha âm ≥ 1mm 

 

Hình 5.11. Dày hai Thất: Điện thế QRS rất lớn, trục lệch Trái và đảo ngược sóng T ở V1-V3 Dấu hiệu Katz-Wachtel dương tính, hai pha của phức bộ QRS đều lớn trong V2-V5.

Hệ thống tính điểm phì đại thất trái Romhilt- Estes  

Bảng 5.1. Bảng điểm Romhilt-Ester

Tiêu chuẩn	Điểm
Biên độ (đạt 1 trong 3 tiêu chuẩn)	3
R hoặc S lớn nhất ở chuyển đạo chi ≥ 20mm
S ở V1, hoặc V2 ≥ 30mm
R ở V5, hoặc V6 ≥ 30mm
ST-T (chênh, đảo ngược)
Không có digoxin	3
Có digoxin	1
Lớn nhĩ (T)	3
Trục lệch (T) (α ≥ -30º)	2
Thời gian QRS ≥ 0,90 ms	1
Nhánh nội điện ở V5, V6 ≥ 50ms	1

4 điểm: có thể phì đại thất T

5 điểm: phì đại thất T

Độ nhạy: 30-54%, độ đặc hiệu: 83-97% 

Nguyên nhân:

Do tăng hậu tải: hẹp động mạch chủ, động mạch chủ suy và tăng huyết áp .

Bệnh phì đại cơ tim 

Suy van hai lá

Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy 

Các dấu hiệu:

Thời gian: QRS ≤ 0,12s 

Biên độ QRS:

Tại V1, V2.

Biên độ sóng R ≥ 7mm hoặc R ở V1 + S ở V5 ≥ 11mm

Biên độ sóng S nhỏ

Nhánh nội điện muộn

R/S > 1

Trường hợp có bloc nhánh phải không hoàn toàn: R ở V1V2 ≥ 12mm

Trường hợp có bloc nhánh phải hoàn toàn: R V1-V2 ≥ 15mm

Tại V5, V6

S sâu hơn bình thường 

Nếu Tim xoay theo chiều kim đồng hồ hoặc tim lệch phải cần làm thêm chuyển đạo V3R, V4R.

R ở V1≥ 7mm

R/S ở V1, V2 ≥ 1; R/S ở V5,V6 ≤ 1

Trục lệch phải 

Chỉ số Sokolov-Lyon thất phải  :R ở V1+ S ở V5 hoặc V6 ≥ 11mm

ST-T trái chiều QRS

Tăng gánh tâm thu (phì đại):

Các tiêu chuẩn Dày thất Phải

ST-T trái chiều QRS

Tăng gánh tâm trương thất Phải:

Các tiêu chuẩn Dày thất Phải

QRS thường có dạng bloc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T.

Nguyên nhân 

Tăng áp động mạch phổi

Tứ chứng Fallot

Hẹp van động mạch phổi

Viêm phồi trào ngược

Khiếm khuyết vách liên thất

Xơ tim

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

Hội chứng tim thể thao

C. Dày Hai thất: Biventricular Hypertrophy

Khác với dày 2 nhĩ, trong dày thất, dấu hiệu của dày thất này sẽ che dấu hình ảnh của dày thất kia

Các dấu hiệu:

RS 2 pha kèm điện thế cao ở V3, V4 (khoảng 50mm)

Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo ngực + trục phải

S nhỏ ở V1+ S rất sâu ở V2

Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo trước ngực + R cao ở V1, V2

Dấu hiệu dày nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của dày thất phải

R cao trên tất cả các chuyển đạo

Tiêu chuẩn:

Có hình ảnh dày thất phải ở chuyển đạo trước tim phải.

Có hình ảnh dày thất trái ở chuyển đạo trước tim trái.

Tại V3-V4: R + S ≥ 50mm

Dấu hiệu Katz- Wachtel: Phức bộ QRS ở V2- V5 lớn cả hai pha

Nguyên nhân

Rối loạn chuyển hóa, lưu trữ

Tim thoái hóa dạng bột

Bệnh cơ dự trữ Glycogen

Rối loạn phát triển bẩm sinh

Khuyết tật vách liên thất

Bệnh tim bẩm sinh

Còn ống động mạch

Tứ chứng Fallot