Ca lâm sàng điện tâm đồ 7

Ca lâm sàng điện tâm đồ 7

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 71 tuổi

Triệu chứng

Đau dữ dội giữa ngực

Bệnh sử

2 h trước đó bệnh nhân thức dậy vào lúc 4h vì đau ngực. Đau lan lên tay trái và kèm theo khó thở, buồn nôn và nôn 

Tiền sử

THA chẩn đoán cách đây 6 tháng.

Hút thuốc (48 bao/năm) 

Khám

Da ẩm ướt, đau ngực.

mạch: 85 bpm, đều

HA: 148/82. 

JVP: không nổi Tim phổi bình thường,  không phù ngoại vi.

Xét nghiệm

CTM: Hb 13.8, B.CẦU 10.2, PLT349. U&E: Na 138, K 4.2, urea 5.7, creatinine 98. Troponin I: tăng 23.4 (sau 12 h).

Creatine kinase: elevated at 977 (after 12 h).

XQ ngực: bình thường

Siêu âm tim: giảm vận động thành dưới thất trái, EF 50%

CÂU HỎI

1 ECG có hình ảnh gì?

2 Nên ghi lại ECG? Tại sao? 

3 Điều trị?

4 Nên làm lại ECG này khi nào và vì sao? 

Phân tích ECG

Bình luận

ST chênh lên ở chuyển đạo dưới (II, III, aVF) kèm theo ST/T chênh xuống đối xứng chuyển đạo bên  (I, aVL, V5–V6).

Trả lời

1.ECG có hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có ST chênh lên (STEMI).

2.ECG khác nên làm sử dụng chuyển đạo bên phải ngực (RV1–RV6) để tìm bằng chứng nhồi máu thất phải hay đi kèm nmct thành dưới 

3.Aspirin 300 mg uống (sau đó 75 mg mỗi ngày), clopidogrel 300 mg uống (sau đó 75 mg mỗi ngày trong 1 tháng), glyceryl trinitTần số ngậm dưới lưỡi, giảm đau (diamorphine, kèm chống nôn), thở oxy. Cần tái tưới máu bằng PCI, nếu không có PCI cần dùng tiêu huyết khối 

4.có – nếu dùng tiêu huyết khối, ECG nên làm lại sau 90 phút dùng thuốc đánh giá tái tưới máu thành công hay không. 50% ST sẽ không chênh. Ngoài ra trong suốt quá trình dùng tiêu huyết khối hoặc PCI cần theo dõi ECG đề phòng nguy cơ loạn nhịp

Bình luận

Cần làm ECG  cấp cứu ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau ngực. Sự xuất hiện của ST chênh lên • thể hiện có tắc nghẽn mạch vành cần phục hồi tái tưới máu nhanh chóng bằng PCI hoặc tiêu huyết khối. Thời gian là vàng- càng để lâu thì cơ tim sẽ càng bị hoại tử nhiều hơn 10-50% có nhồi máu thất phải kèm theo nmct thành dưới. có thể chẩn đoán dựa vào chuyển đạo trước tim bên phải (RV₁–RV₆) và chú ý ST chênh lên ở RV₄. Nmct thất phải nhận ra vì nó có thể gây rối loạn huyết động, suy thất phải (tĩnh mạch cổ nổi và phù ngoại vi). Nếu bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp, có thể là do suy khả năng bơm của thất phải, giảm cấp máu cho thất trái do đó, dù có dấu hiệu suy tim phải, vẫn phải bù dịch tĩnh mạch duy trì chức năng đổ đầy thất trái Đây là tính huống đặt catheter Swan-Ganz có thể có lợi trong theo dõi huyết động.

Thất bại khi tái tới máu bằng tPA cần cân nhắc dùng tiếp tiêu huyết khối hoặc PCI. Nếu ST vẫn chênh lên không giảm xuống 50% sau 2h dùng tPA, thì 80-85% liệu pháp này đã thất bại 

Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên bao gồm nhooig máu cơ tim, phình vách thất trái, đau ngực Prinzmetal, viêm màng ngoài tim, LBBB và hội chứng brugada  

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159; Why is right ventricular infarction important? p 167.  de Belder MA. Acute myocardial infarction: failed thrombolysis. Heart 2001; 81: 104–12