Ca lâm sàng điện tâm đồ 64

Ca lâm sàng điện tâm đồ 64

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Bệnh nhân nam 83 tuổi

Triệu chứng

Chóng mặt

Bệnh sử

Được tìm thấy khi ngất ở ngoài vườn. Được đưa đến phòng cấp cứu với nhịp rất chậm. Ngoài ra, không khai thác được gì thêm.

Tiền sử

Đang uống 3 loại thuốc điều trị tăng huyết áp. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cách đây 11 năm 

Khám

Mạch: 33 bpm, không đều Huyết áp: 102/68.

JVP: bình thường

Nghe tim: bình thường, thổi tâm thu nhẹ

Nghe phổi: ran ẩm 2 đáy phổi.

Xét nghiệm

CTM: Hb 11.7, B.CẦU 8.1, T.cầu 178.

U&E: Na 131, K 3.9, urea 12.3, creatinine 221.

Chức năng tuyến giáp bình thường

Troponin I: âm tính

XQ ngực: bóng tim to nhẹ, sung huyết phổi.

Siêu âm tim: van động mạch chủ dày, chênh áp 22 mmHg, phì đại thất trái đồng tâm, EF 44%  

CÂU HỎI

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.Điều trị?

Phân tích ECG

Tần số	<30 bpm
Nhịp	Vạch tạo nhịp kèm theo nhát bắt không được thất ngắt quãng
Trục QRS	Không xác định
Sóng P	Có, tần số nhĩ 80 bpm
Khoảng PR	Không xác định
Khoảng QRS	dài (132 ms)
Sóng T	Không xác định
Khoảng QTc	Không xác định

TRẢ LỜI

1.Đoạn nhịp trên ở các chuyển đạo I, II và III, sóng P có thể nhìn thấy rõ ở II với tần số nhĩ #80 bpm. Cũng có thể nhìn thấy vạch tạo nhịp spike, với tần số tạo nhịp #66 bpm, nhưng chỉ có 2 vạch spike được theo sau bởi QRS. Máy tạo nhịp thất cố gắng tạo nhịp 66 bpm nhưng chỉ thành công ở vài nhịp ngắt quãng. Điều này có thể do block tim hoàn toàn gây nên và máy tạo nhịp thất VVI chỉ bắt được nhịp thất ngắt quãng

2.Xung động kích thích được truyền đi bởi máy tạo nhịp nhưng cơ tâm thất không khử cực được. Có thể do 1 số nguyên nhân sau:

Sự dịch chuyển của dây dẫn tâm thất từ vị trí tối ưu của  nó đến gần  cơ tâm thất 

Bất thường chức năng của dây dẫn tạo nhịp (vd như đứt dây dẫn)

Sự thay đổi ngưỡng tạo nhịp (điện thế cần để khử cực tâm thất), như hậu quả của nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim, rối loạn điện giải hoặc do thuốc 

Cài chương trình không thích hợp (mất cân bằng điện thế) 

3.Nguyên nhân nền của việc  mất khả năng bắt được thất cần được xác định và nhấn mạnh. Xquang ngực cho thấy vị trí của dây dẫn tạo nhịp và nó có thể lệch vị trí. Nếu vấn đề gây ra bởi bản thân của hệ thống máy tạo nhịp, nên yêu cầu cài lại chương trình, hoặc xếp lại vị trí/ thay thế dây dẫn tạo nhịp.

Bàn luận

Vấn đề của máy tạo nhịp bao gồm lỗi bộ phận cảm nhận và suy khả năng phát nhịp 

Lỗi bộ phận cảm nhận do hoạt động nội tại của tim không được máy nhận ra vì:

Đặt sai vị trí

Lệch vị trí dây dẫn – thường trong vài tuần đầu sau đặt máy

Đứt dây dẫn hoặc vấn đề cách điện –có thể xảy ra vài tháng hoặc vài năm sau khi đặt máy; nhà sản xuất sẽ tư vấn nếu vấn đề xảy ra với 1 lô hàng lỗi; liên hệ vói nhà sản xuất nếu dây dẫn bị đứt. Đôi khi do “ hội chứng xoay tròn “ ‘twiddler’s syndrome’ – bản thân máy tạo nhịp của bệnh nhân tự xoay, tránh được bằng cách giảm kích thước của túi chứa máy tạo nhịp trong khi đóng vết mổ).

Lỗi kết nối – giữa dây dẫn và máy tạo nhịp 

Cài đặt sai chế độ

Suy chức năng 1 số thành phần của máy. Suy khả năng phát nhịp: xung kích thích phát nhịp không được truyền đi, hoặc kích thích được truyền đi nhưng cơ tim không khử cực. Xung kích thích không được truyền đi nếu:

Lỗi kết nối 

Đứt dây dẫn 

Suy khả năng tạo nhịp – thường do máy gần hết pin 

Quá nhạy: Máy tạo nhịp phát hiện các tín hiệu khác nhiều hơn mong đợi (“ nhiễu xung “ (cross talk ) giữa phần nhĩ và thất của máy tạo nhịp 2 buồng); nó thường được điều chỉnh bởi bác sĩ tim mạch.

Lệch vị trí dây dẫn:

Sớm (trong vòng 6 tuần) – khoảng 1% dây dẫn ở nhĩ và 4% ở thất sai vị trí

Muộn – thường ảnh hưởng của dây dẫn nhĩ

Further reading

Making Sense of the ECG: Pacemakers, p 222.