Ca lâm sàng điện tâm đồ 58

Ca lâm sàng điện tâm đồ 58

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 76 tuổi.

Lí do vào viện

Đau ngực và khó thở.

Bệnh sử

Bệnh nhân tỉnh dậy khi đang ngủ do đau ngực nhiều và khó thở..

Tiền sử

Nhồi máu cơ tim 12 tháng trước. Điều trị bằng tiêu sợi huyết. Thỉnh thoảng đau ngực khi gắng sức. Ông đã Giảm vận động để tránh xuất hiện đau ngực.

Khám

Mạch: 152 đều. HA: 108/72.

JVP: không tăng, Tiếng tim: bình thường. Nghe phổi bình thường, không phù ngoại vi.

CLS

CTM: Hb 12.8, B.CẦU 6.3, T.cầu 267. U&E: Na 135, K 3.2, urea 8.2, creatinine  138.

Chức năng tuyến giáp: bình thường. Troponin I: âm tính.

X-quang ngực : tim to và có dấu hiệu của sung huyết phổi.

Siêu âm tim:trào ngược valve 2 lá vừa, dãn nhĩ trái vừa. Chức năng thất trái giảm mạnh (EF 25 %).

Câu hỏi

1.ECG cho thấy điều gì?

2.Vấn đề chìa khóa trong điều trị cho bệnh nhân này?

Phân tích ECG

Tần số	152 bpm
Nhịp	Nhanh thất
Trục QRS	+93°
Sóng P	Không tháy
Khoảng PR	N/A
Thời gian QRS	Dài (164 ms)
Sóng T	Không rõ
Khoảng QTc	Không đánh giá chính xác được

Trả lời

1.ECG cho thấy nhịp nhanh QRS rộng. Đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước ngực. Đây là nhịp nhanh thất (VT).

2.Quản lý cấp cứu

Hồi sức tim phổi – Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định, protocols thích hợp là sốc điện chuyển nhịp ( cách khác lidocaine hoặc amiodarone tĩnh mạch).

Điều trị nguyên nhân hợp lý (ví dụ hội chứng đmv cấp).

3.Quản lý dài hạn

Mục tiêu chính là để ngăn chặn tái phát và giảm nguy cơ đột tử.

VT không bền bỉ, không triệu chứng với nguy cơ thấp (Chức năng thất trái bảo tồn) – không cần điều trị.

Có triệu chứng và VT ko dai dẳng  thuốc chống loạn nhịp– Class IC/II/III.

VT không bển bỉ sau NMCT với chứng năng thất trái giảm (LVEF 35–40%): thăm dò điện sinh lý. Nếu xuất hiện VT mà không ngăn chặn được bằng thuốc, cấy máy phá rung ICD mang lại nhiều lợi ích ngăn chặn tử vong.

Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (NMCT trước đó)  LVEF<30 %t: ICD tốt hơn điều trị bằng thuốc.

Sau ngừng tim/ VT bền bỉ LVEF  <35%: Nếu bn ko đặt được ICD, dùng amiodarone theo kinh nghiệm

Tái phát shock sau đặt ICD: Amiodarone làm giảm nhịp hoặc cho phép pacing vượt tần số. lựa chọn thay thế khác: sotalol, procain- amide, mexiletine. Kết hợp các loại thuốc có thể cần thiết.

Sau ngừng tim/VT bền bỉ LVEF  >35 %: amiodarone.

Sau nhồi máu cơ tim, VT well-tolerated và chức năng thất trái tốt: thăm dò điện sinh lý và đốt, hoặc amiodarone hoặc sotalol.

VT bển bỉ ở bn suy tim độ II/II không ngất hoặc ngừng tim – ICD được khuyến cáo.

Điều trị đựa lựa chọn trongVT đe đọa tính mạng là phá rung.

Bàn luận

Có thể rất khó để phân biệt VT và SVT ở ECG có nhịp nhanh QRS rộng (nếu nghi ngờ luôn luôn điều trị như VT cho đến khi loại trừ được).

Phát hiện trên ECG nghiêng về nhịp nhanh thất:

Ở bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành(đặc biệt là nhồi máu cơ tim), ECG có nhịp nhanh QRS rộng.

Thời gian QRS trong nhịp nhanh, QRS rộng,nhịp đó có khả năng là VT nhiều hơn, (VT là nguyên nhân phổ biến nhất của nhịp nhanh QRS rộng).

Thời gian QRS bình thườngở nhịp xoang nhưng >140 ms trong cơn nhịp nhanh.

Thay đổi trục điện tim đáng kể ( có chuyển trái hay phải không), so sánh với ECG ở nhịp xoang.

Đồng hướng – QRS đồng hướng âm hoặc dương ở chuyển đạo ngực.

Bằng chứng hoạt động điện độc lập của nhĩ ủng hộ rất mạnh cho chẩn đoán VT:

Phân ly nhĩ thất – Sóng P xuất hiện nhưng không liên quan đến phức bộ QRS

Nhát bắt được thất – nhĩ truyền tín hiệu xuốn được thất làm thất khử cực, dẫn đến 1 phức bộ QRS bình thường, có thể có P đi trước, đó gọi là nhát bắt được thất.

fusion beats nhịp kết hợp – nhĩ vừa dẫn truyền xuống thất hợp với nhịp tự thất phát ra cùng 1 lúc .

Further reading

Making Sense of the ECG: Ventricular tachycardia, p 53; How do I distinguish between VT and SVT? p 74.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) for the treatment of arrhythmias (review of TA11). Technology appraisal 95. London: NICE, 2006. Available at: www.nice.org.uk/ta95.