Ca lâm sàng điện tâm đồ 48

Ca lâm sàng điện tâm đồ 48

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nữ 84 tuổi

Nhập viện vì

Cảm thấy chóng mặt và ngất xỉu tại nhà y tá

Bệnh sử

Nhân viên tại nhà y tá tường thuật rằng người phụ nữ này không thực hiện các hoạt động thường gày của bà ta trong vài ngày gần đây, chóng mặt khi đứng. Bác sĩ đã được thông báo để khám cho bà ta và thông báo rằng mạch bà ấy rất chậm

Tiền sử 

Đái tháo đường type 2

Bệnh tim hậu thấp. SUy tim nhẹ 

Thăm khám 

Mạch 43 bpm, đều

Huyết áp :122/76. JVP: sóng cannon xuất hiện

TIếng tim: tiếng thổi tâm thu nhẹ ở vùng valve đmc

Nghe phổi:Bình thường. Phù mắt cá chân

CLS

CTM: Hb 10.3, B/CẦU 4.9, T.cầu189.

U&E: Na 135, K 3.2, urea 6.8, creatinine 176.

Chức năng tuyến giáp bình thường . Troponin I: âm tính .

Xq tim phổi : tim lớn nhẹ

Siêu âm tim: hẹp nhẹ valve động mạch chủ và hở nhẹ  valve 2 lá . Chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 46%)

Questions

1.ECG này cho thấy những gì?

2.Cơ chế hình thành ECG?

3.Nguyên nhân nào gây nên tình trạng trên?

4.Những điểm mấu chốt trong điều trị cho bệnh nhân này?

Phân tích ECG

Trả lời

1.ECG này có block AV 3 với QRS hẹp và nhịp thoát ở tần số 43 bpm. Đây là trường hợp có block AV hoàn toàn

2.Dẫn truyền giữa nhĩ và thất đã bị ngắt quãng

3.Nguyên nhân của block AV 3 bao gồm xơ hoá đơn đọc bộ nối AV và / hoặc các nhánh. Các nguyên nhân khác gồm nhồi máu cơ tim cấp, bệnh lý valve động mạch chủ, phẫu thuật tim, heamochromatosis, amyloid, khối u, viêm nội tâm mạc, thấp tim, bệnh Chagas, bệnh Lyme

4.Tần số thất có thê được duy trì bởi máy tạo nhịp tạm thời hoặc vình viễn. Máy tạo nhịp vĩnh viễn (DDDR) nên  dùng để bệnh nhân có thể có hoạt động hàng ngày bình thường

Bàn luận

Ở bệnh nhân block AV 3 , có sự mất liên tục hoàn toàn dẫn truyền từ nhĩ xuống thất cả tại và dứoi nút AV

Khi block tại nút AV ,ổ phát xung phụ thường trong bó His sẽ thực hiẹn chức năng tạo nhịp và trở về bình thường ,tạo ra các phức bộ QRS hẹp

Khi có block dưới nút , ổ phát xung phụ ở bó nhánh và tạo ra các phức bộ rộng và tần số thất chậm. Các điểm tạo nhịp bó nhánh ít trở về bình thường, có thê gây các cơn Stokes-Adams

Một máy tạo nhịp tạm thời có thể được đặt thông qua các đường như tĩnh mạch dứoi đòn, tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cánh tay trước.Trong trường hợp block AV 3 liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp thành dưới , thất trái thường bình thường , cung lượng tim được duy trì và 1 máy tạo nhịp tạm thời hiếm khi cần thiết vì hệ thống dẫn truyền thường phục hồi trong vài ngày .  

Ở những bệnh nhân block AV 3 liên quan đến nhồi máu cơ tim thành trước , nhồi máu thường lan rộng và sự phối hợp giữa tần số tim chậm và mất chức năng thất trái gây ra sự giảm cung lượng tim và tiên lượng xấu. Một máy tạo nhịp tạm thời sẽ duy trì cung lượng tim nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao

Block AV 3 nên được phân biệt với phân ly AV. Ở những bệnh nhân block AV hoàn toàn , tần số thất thấp hơn tần số nhĩ, như ở ca trên. Ở những bệnh nhân có phân ly nhĩ thất , tần số thất bằng hoặc hơn tần số nhĩ . Phân ly nhĩ thất xảy ra khi nút xoang nhĩ chậm lại và 1 ổ phát xung cướp quyền phát nhịp, hoặc khi một ổ phát xung nhanh hơn hoạc vượt quá tần số nút xoang nhĩ

Further reading

Making Sense of the ECG: Conduction disturbances, p 58; Third-degree AV block, p 123; Pacemakers, p 222