Ca lâm sàng điện tâm đồ 41

Ca lâm sàng điện tâm đồ 41

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nữ 83 tuổi

Vào viện trong tình trạng

Đã được tìm thấy ngất xỉu tại nhà

Bệnh sử

Bệnh nhân được tìm thấy đang nằm trên sàn nhà bởi hàng xóm. Bà ấy té trước đó khi ra khỏi giường, và được tim thấy sau 11 tiếng nằm trên sàn nhàBà ấy gãy cả xương đùi trái và phải -> mất khả năng đứng dậy

Tiền sử bệnh trước đây

Đột quỵ 4 năm trước(Hồi phục hoàn toàn).

Thăm khám

Giảm nhận thức(Glasgow 11/15). Chân phải bị rút ngắn và xoay lệch trục nhiều

Nhiệt độ: 30.8°C.

Mạch: 96 bpm, Không đều. HA: 98/54.

JVP: Không tăng. Tiếng tim: Bình thường.

Nghe phổi : Không thấy bất thường 

Không phù ngoại biên

Cận lâm sàng

CTM: Hb 11.8, B/CẦU 17.1, T.cầu182.

U&E: Na 134, K 5.1, urea 11.7, creatinine 148.  

X-ray ngực  : Bóng tim và 2 trường phổi bình thường .

Creatine kinase: tăng 1565

Câu hỏi

1.ECG cho thấy những gì?

2.Tại sao lại xuất hiện những dấu hiệu trên ECG này?

3.Những  dấu hiệu nào có thể thấy được ở bệnh cảnh trên?

4.Chỉ định điều trị?

Phân tích ECG

Các điểm kèm theo

Các sóng J (Còn được biết ‘Osborn waves’) được nhìn thấy ở V4

Trả lời

1.ECG cho thấy rung nhĩ và sóng J ( còn được biết là sóng Osborn). Sóng J là sóng dương nhỏ giữa cuối QRS và đầu sóng T và thường được nhìn thấy ở các chuyển đạo dưới và ngực bên (ở ca này sóng J được nhìn rõ ràng nhất ở chuyển đạo V4). Khoảng QT chính xác  472 ms.

2.Hạ thân nhiệt (Nhiệt độ bệnh nhân  30.8°C).

3.Các sóng J, rung nhĩ và kéo dài khoảng QT là các dấu hiệu của hạ thân nhiệt. Hơn nữa ECG trong hạ thân nhiệt có thể cho thấy QRS rộng, khoảng PR dài, block AV .loạn nhịp thất và vô tâm thu

4.Điều trị hạ thân nhiệt bao gồm làm ấm từ từ và dùng dịch, oxygen ấm cho bệnh nhân. Theo dõi cẩn thận dấu hiệu sinh tồn và ECG bệnh nhân.Việc làm ấm phù hợp với hầu hết bệnh nhân hạ thân nhiệt nhẹ; làm ấm hoạt động được chỉ định cho bệnh nhân hạ thân nhiệt nặng và vừa.Các bệnh lý kèm theo (như shock nhiễm khuẩn hay như ở ca này là gãy xương đùi) nên được điều trị phù hợp

Bàn luận

Sóng J , còn được biết là sóng Osborn, được xác định bởi 1 dome- hoặc hump-shaped trên

ECG bởi đoạn nối giữa cuối QRS và đầu sóng T (điểm J).Điểm J được báo cáo xuất hiện trong khoảng 80% số ca hạ thân nhiệt (dưới 33°C), nhưng chúng cũng thỉnh thoảng được thấy trong các bệnh nhân có thân nhiệt bình thường và vì vây chúng không hoàn toàn đặc hiệu cho hạ thân nhiệt

Một thay đổi về nhịp có thể thấy trong hạ thân nhiệt Nhịp nhanh xoang là bất thường sớm nhất được nhận thấy, theo sau bởi nhịp xoang chậm sau đó là các nhịp nhĩ lạc chỗ và rung nhĩ (thường với tần số thất thấp). Khi nhiệt đố xuống thấp hơn, các phức bộ QRS trở nên rộng ra và tăng nguy cơ rung thất . Cuối cùng vô tâm thu xảy ra

Rung thất có thể trơ với các biện pháp khử rung ở những bệnh nhân nặng. Ở những bệnh nhân có thân nhiệt < 30°C, Nhịp nhanh thất hoặc rung thất nên được điều trị với các biện pháp khử rung –Nếu không hiệu quả, các biện pháp giữ nhiệt độ của bệnh nhân trên 30 độ C được khuyến cáo. Việc sử dụng andrenaline và lidocaine không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thân nhiệt dưới 30 dộ C vì chúng thường không hiệu quả và ứ đọng trong tuần hoàn, chỉ nên được dùng sau khi bệnh nhân đã được giư ấm thành công

Further reading

Making Sense of the ECG: Are J waves present? p 183. Epstein E, Anna K. Accidental hypothermia.

BMJ 2006; 332: 706–9.

Mattu A, Brady W, Perron A. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med 2002;  20: 314–26.