Ca lâm sàng điện tâm đồ 40

Ca lâm sàng điện tâm đồ 40

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Bệnh nhân nữ 81 tuổi.

Triệu chứng

Đau ngực dữ dội 

Bệnh sử

Bệnh nhân đang đi bộ đến cửa hàng địa phương. Đột ngột đau ngực dữ dội kiểu bị ép vào giữa ngực kèm khó thở và buồn nôn. Giống các cơn đau ngực trước đây của cô (lần này nặng hơn)

Tiền sử

Đau thắt ngực. Tăng huyết áp. Đái tháo đường Type 2.

Khám

Mạch: 108 bpm, đều thỉnh thoảng có nhịp ngoại tâm thu. Huyết áp: 108/76.

JVP: không nổi

Nghe tim: bình thường. Nghe phổi: trong. Không phù ngoại vi.

Xét nghiệm:

CTM: Hb 12.1, B.CẦU 4.7, T.cầu 390. U&E: Na 141, K 4.9, urea 5.1, creatinine 143. Troponin I:  28.6 (sau 12 h).

XQ ngực: bóng tim to.

Siêu âm tim: trào ngược van 2 lá mức độ nhe, cấu trúc van bình thường. Chức năng tâm thất trái giảm nhẹ (phân suất tống máu 52%), kèm theo giảm vận động vùng sau vách

CÂU HỎI

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.Điều trị thích hợp ở bệnh nhân này?

Phân tích ECG

Bình luận

Sóng R cao ưu thế ở V1–V4 kèm ST chênh xuống

TRẢ LỜI

1.ECG này có sóng R cao ưu thế ở các chuyển đạo kèm với ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim. Đây là một trường hợp Nhồi Máu Cơ Tim ST chênh lên cấp vùng sau vách (STEMI).

2.Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng sau vách do tắc động mạch vành cấp máu vùng sau vách của tim- với 70% do tắc RCA (còn lại là tắc động mạch mũ) 

3.Aspirin 300 mg uống (sau đó 75 mg 1 lần mỗi ngày), clopidogrel 300 mg uống (sau đó 75 mg một lần mỗi ngày trong vòng 1 tháng), glyceryltrinitrate ngậm dưới lưỡi, giảm đau (diamorphine, thêm thuốc chống nôn), oxy. Tái tưới máu bằng PCI

hoặc tiêu huyết khối

Bàn luận

Trên quy ước của ECG, thường STEMI sẽ xuất hiện sóng Q bệnh lý, ST chênh lên và sóng T âm, trong trường hợp STEMI vùng sau vách, sẽ có sự thay đổi ở các chuyển đạo từ V1-V3. Tức là sóng R cao ưu thế (thay cho sóng Q), ST chênh xuống(thay vì chênh lên) và sóng T cao nhọn (thay vì đảo ngược) ở các chuyển đạo từ V1-V3.

Dấu hiệu ST chênh lên trong STEMI không gặp ở nhồi máu cơ tim cấp thành sau trừ khi mắc chuyển đạo sau V7–V9. Nhồi máu cơ tim thành sau hay bị chẩn đoán nhầm là thiếu máu cục bộ thành trước. Dùng chuyển đạo sau giúp phân biệt được 2 chẩn đoán này.

Lâm sàng có đau ngực cấp kèm ST chênh xuống chuyển đạo trước hoặc trước vách, cân nhắc chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau

Nhồi máu cơ tim thành sau là 1 nguyên nhân của sóng R ưu thể ở V1. Nguyên nhân khác là:

Phì đại thất phải

Wolff–Parkinson–White kèm đường phụ bên trái

Further reading

Making Sense of the ECG: Posterior myocardial infarction, p 139; Acute posterior myocardial infarction, p 179