Ca lâm sàng điện tâm đồ 32

Ca lâm sàng điện tâm đồ 32

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Bệnh nhân nam 74 tuổi

Triệu chứng

Bệnh nhân nhập viện vì đau ngực và khó thở khi gắng sức.

Bệnh sử

Triệu chứng có từ 3 tháng trước. bệnh nhân đua ngực khi gắng sức, đặc biệt khi đi bộ lên dốc trong thời tiết lạnh hoặc khi có gió thổi. Thỉnh thoảng có đau ngực khi nghỉ ngơi, cần phải dùng thuốc glyceryl trinitrate. Đau ngực ngày càng nặng làm bệnh nhân nửa đêm phải bật dậy và vào viện 

Tiền sử

THA và tăng lipid máu. Nhồi máu cơ tim 3 năm trước, điều trị bằng tiêu huyết khối 

Viêm phế quản mạn khí dung tại nhà.

Khám

Mạch: 120 bpm,đều, thi thoảng có nhịp lạc vị.

Huyết áp: 152/92. JVP: không nổi

Nghe tim: thồi tâm nhu nhẹ ở vùng động mạch chủ lan lên cổ 

Nghe phổi bình thường, không phù ngoại vi

Xét nghiệm

CTM: Hb 12.9, B.CẦU 6.5, T.cầu 342.

U&E: Na 136, K 4.7, urea 5.1, creatinine 132. Troponin I: âm tính

XQ ngực: bóng tim to nhẹ, sung huyết phổi giai đoạn sớm.

Siêu âm tim: hẹp nhẹ động mạch chủ, áp lực giảm 20 mmHg khi qua van, hở 2 lá nhẹ, không giãn nhĩ trái. chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 43%) và giảm di động thành trước.

CÂU HỎI

1.Hình ảnh trên ECG?

2.Cơ chế?

3.Nguyên nhân?

4.Điều trị?

Phân tích ECG

Tần số	120 bpm
Nhịp	Xoang nhanh và có ngoại tâm thu thất
Trục QRS	+53°
Sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (180 ms)
Khoảng QRS	Bình thường (80 ms)
Sóng T	Bình thường
Khoảng QTc	Bình thường (440 ms)

Bình luận

Sóng Q chuyển đạo trước (V1–V3).

TRẢ LỜI

1.Có sóng Q ở chuyển đạo trước tim V1–V3, gợi ý nmct thành trước cũ. Cân nhắc sóng q bệnh lý nếu nó sâu quá 2 ô vuông nhỏ hoặc lớn hơn25% kích thước sóng R và/hoặc rộng hơn 1 ô vuông nhỏ  

2.Hình ảnh tắc cũ nhánh xuống trước trái 

3.Xơ vửa gây tắc động mạch vành do kích hoạt tiểu cầu và hình thành huyết khối. tiêu huyết khối có thể khôi phục tuần hoàn mạch vành bằng làm tan huyết khối trên mảng bám nhưng không ảnh hưởng tới kích thước mảng bám. Mảng bám sẽ tiến triển ảnh hưởng tới dòng máu tưới mạch vành, mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp máu cho cơ tim gây xuất hiện triệu chứng.

4.Nếu có triệu chứng, cần test gắng sức, siêu âm tim, MRI hoặc xạ hình. Nếu có thiếu máu cơ tim rõ ràng đặc biệt khi cung lượng tim thấp cần chụp mạch vành để xác định giải phẫu và hướng xử trí bằng  PCI hay bắc cầu mạch vành. Phòng ngừa thứ phát bằng (aspirin, clopidogrel, beta blocker, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và statin) nên cân nhắc cho tất cả các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây.

Bình luận

Bệnh nhân rõ ràng có tiền sử bệnh mạch vành, có hình ảnh nmct cũ và lâm sàng có đau thắt ngực không ổn định (có đau ngực và troponin âm tính).

Bệnh nhân có nmct trước đó hoặc ECG thấy bằng chứng của nmct cũ. Nguy cơ can thiệp bất lợi hơn nếu có:

Tiền sử bệnh động mạch vành, đặc biệt nmct trong vòng 3 tháng gần đay

Bệnh mạch vành chưa xác định trước đó Bệnh van tim, đặc biệt hẹp động mạch chủ

Loạn nhịp tim

Suy tim/sốc tim 

Bệnh phối hợp

Các yếu tố nguy cơ động mạch vành làm tăng nguy cơ

Suy thận

Rối loạn chức năng gan

Đột quỵ hoặc TIA trước đó

Có 1 số chỉ số đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật (Xem phần đọc thêm).

Further reading

Making Sense of the ECG: The Q wave, p 127; Evolution of a Q wave myocardial infarction, p  161.

Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for  patients  undergoing  non-cardiac  surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986; 146: 2131–4.

Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333: 1750–6.