Ca lâm sàng điện tâm đồ 21

Ca lâm sàng điện tâm đồ 21

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ 78 tuổi

Triệu chứng

Khó thở khi gắng sức và mệt mỏi.

Bệnh sử

Khoảng 1 năm nay, xuất hiện mệt mỏi và khó thở tăng dần, với giảm đều đặn dung tích gắng sức  .

Tiền sử

Sốt thấp khớp năm 12 tuổi 

Khám

Mạch: 84 bpm, đều. HA : 118/70.

JVP: nổi 2cm

Tiếng tim : tiếng tim thứ nhất (T1) mạnh với tiếng clack mở. Âm thổi tâm trương cường độ 2/6  nhấn mạnh tiền tâm thu ở mỏm tim.

Tiếng T2 với thành phần phổi đóng mạnh . Phù nhẹ ngoại biên ..

Xét nghiệm

CTM: Hb 12.8, B.CẦU 5.7, T.cầu 189. U&E: Na 140, K 4.1, urea 3.7, creatinine 84.

XQ ngực: nhĩ trái to

CÂU HỎI

1.ECG trên là gì ?

2.Nguyên nhân nào có thể ?

3.Can thiệp có hiệu quả nhất cho bệnh nhân ?

4.Điều trị nào có thể áp dụng được ?

Phân tích ECG 

Trả lời

1.Sóng P rộng và 2 đỉnh (‘P 2 lá’).

2.Nguyên nhân có thể xảy ra nhất là lớn nhĩ trái thứ phát do hẹp 2 lá hậu thấp

Đặc điểm lâm sàng trên phù hợp với hep 2 lá trung bình kết hợp với tăng áp phổi.

Siêu âm cho phép đánh giá trực tiếp van 2 lá, về kích thước nhĩ trái và ước lượng áp lực động mạch phổi

3.Hẹp van 2 lá trên có chỉ định điều trị, bằng phương pháp tạo hình van 2 lá bằng bóng qua da, phẫu thuật sửa van 2 lá hoặc thay van 2 lá.

Bàn luận

P mitrale hay P 2 lá là hậu quả từ lớn nhĩ trái. Tâm nhĩ lớn kéo dài thời gian khử cực, và như thế sóng P trở nên rộng hơn. Mặc dù P mitral không yêu cầu điều trị, nhưng sự hiện diện của nó cảnh báo bạn nên tìm kiếm lớn nhĩ trái. Nó là hậu quả từ bệnh lý van 2 lá, nhưng cũng có thể từ phì đại thất trái ( tăng áp lực đổ đầy do cứng thành thất trái gây ra lớn nhĩ trái dần dần )  

Quyết định sử dụng  can thiệp phẫu thuật nào trong hẹp 2 lá phụ thuộc vào hình dạng nguyên phát của van 2 lá và sự kết hợp cấu trúc. Do đó phải có bằng chứng rõ ràng về hình ảnh  học của van 2 lá , và phần lớn sẽ được yêu cầu siêu âm qua ngã thực quản để xác định cấu trúc chi tiết của van 2 lá.

Bệnh nhân với hẹp van 2 lá nặng thường xuất hiện rung nhĩ. Sự mất sóng P trên ECG có nghĩa là bằng chứng của lớn nhĩ trái trên ECG cũng biến mất. 

Tài liệu tham khảo  

Making Sense of the ECG: Are any P waves too wide? p 109. Prendergast BD, Shaw TRD, Iung B et al. Contemporary criteria for the selection of patients for percutaneous  balloon mitral valvuloplasty. Heart 2002; 87: 401–4.