Ca lâm sàng điện tâm đồ 19

Ca lâm sàng điện tâm đồ 19

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 21 tuổi

Triệu chứng

Hồi hộp đánh trống ngực

Bệnh sử

Khỏe mạnh bình thường, trước đây không hồi hộp

Bệnh nhân xuất hiện hồi hộp đánh trống ngực 3h trước  

Tiền sử

Hội chứng Wolff–Parkinson–White chẩn đoán năm 21 tuổi khi đi khám

Khám

Mạch 204 bpm, đều HA: 126/80. JVP: bình thường

Nghe tim: bình thường (tim đập nhanh)

Nghe phổi bình thường.

Xét nghiệm

CTM: Hb 15.5, B.CẦU 6.2, T.cầu 347.

U&E: Na 143, K 4.9, urea 4.6, creatinine 68. 

Chức năng tuyến giáp bình thường

XQ ngực bình thường

CÂU HỎI

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế bệnh sinh?

3.Điều trị ban đầu thích hợp?

4.Điều trị lâu dài?

Phân tích ECG

Trả lời

1.Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT).

2.Con đường phụ vòng vào lại trong Trường hợp lâm sàng này là bó kent của hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW). Vòng vào lại đi từ tâm nhĩ đến tâm thất qua nút nhĩ thất, như bình thường, nhưng sau đó đi ngược trở lại lên tâm nhĩ qua con đường phụ.

Đây gọi là AVRT thuận chiều (orthodromic) ngược lại với AVRT ngược chiều (antidromic), vòng vào lại đi xuống con đường phụ và quay trở lại nút nhĩ thất  

3.block tạm thời nút nhĩ thất có thể kết thúc AVRT. Các phương pháp xử trí có thể bao gồm:

Nghiệm pháp Valsalva 

Xoa xoang cảnh

Adenosine i.v

Verapamil i.v

Bệnh nhân có thể được hướng dẫn làm nghiệm pháp Valsalva để kết thúc cơn nhịp nhanh. Việc điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp (ví dụ như sotalol, verapamil, flecainide) để ngăn ngừa AVRT tái diễn, nhưng làm điện sinh lý đốt sóng cao tần thích hợp hơn với bệnh nhân có triệu chứng phải dùng thuốc dài ngày.

Bình luận

Bệnh nhân có hội chứng WPW có một con đường phụ (bó Kent) là nguồn gốc của AVRT. Tuy nhiên, không phải tất cả những bệnh nhân có hội chứng WPW đều sẽ tiến triển AVRT, một số có thể sống hết đời mà không gặp phải một đợt AVRT nào.

Trường hợp lâm sàng bệnh nhân WPW có các đợt AVRT, thường là thuận chiều orthodromic. Orthodromic AVRT được đặc trưng bởi một cơn nhịp nhanh phức bộ hẹp, không có sóng delta trong nhịp nhanh, sóng P đi sau QRS và âm ở chuyển đạo dưới. Trong ECG này, sóng P đảo ngược có thể thấy ở đường giao nhau giữa đoạn ST và sóng T. ECG của AVRT antidromic thảo luận trong case 59 

AVRT ít gặp hơn 10 lần so với nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), được gây ra do vòng vào lại siêu nhỏ trong nút nhĩ thất. Các sóng P thường dễ phân biệt trong AVRT hơn AVNRT, và ECG nhịp xoang thường ở bệnh nhân có tiền sử AVNRT còn ở bệnh nhân tiền sử AVRT có thể có PR ngắn hoặc sóng delta. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa AVRT và AVNRT có thể rất khó khăn và có thể yêu cầu các nghiên cứu về điện sinh lý..

Further reading

Making Sense of the ECG: atrioventricular reentry tachycardias, p 47; Wolff–Parkinson– White syndrome,   p 114.

Schilling RJ. Which patient should be referred to an electrophysiologist: supraventricular tachycardia. Heart 2002; 87: 299–304