Bài giảng cộng hưởng từ khớp vai

Bài giảng cộng hưởng từ khớp vai

Bs.Lê Văn Phước, Bs.Phạm Ngọc Hoa

Khớp vai là khớp quan trọng trong họat động. Khả năng chuyển động khớp vai lớn hơn các khớp khác. Tuy nhiên, khớp không vững chắc so với các khớp khác do bề mặt của ổ chảo nhỏ và nông so với chỏm xương cánh tay. Khớp vai liên quan nhiều cấu trúc xương và phần mềm quanh khớp. Các thay đổi giải phẫu hay bệnh lý các cấu trúc này ảnh hưởng vận động khớp. MRI đánh giá tốt nhiều quá trình bệnh lý ở khớp vai.

Kỹ thuật

Trên MRI, thường khảo sát khớp vai với các mặt cắt hướng trán-chếch song song với trục dọc khớp, hướng đứng dọc-chếch vuông góc với trục dọc khớp và hướng ngang. Thường khảo sát chuỗi xung SE, GRE hoặc FSE kèm xóa mỡ. Khảo sát có Gd trong trường hợp đánh giá các bệnh lý viêm nhiễm, u, sau mổ..

Giải phẫu-hình ảnh

Khớp vai nối giữa ổ chảo xương bả vai vào chỏm xương cánh tay. Ổ chảo là hõm nông, nhỏ hơn so với đầu xương cánh tay. Quanh ổ chảo có sụn viền. Bao khớp bao quanh ổ chảo phía trên và đầu trên xương cánh tay phía dưới. Dây chằng quạ cánh tay từ mỏm quạ đến củ lớn và củ nhỏ đầu trên xương cánh tay. Các dây chằng ổ chảo cánh tay là các phần dày lên của bao khớp bao gồm dây chằng trên, giữa và dưới. Các cơ liên quan vùng khớp vai gồm: cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ lưng rộng, cơ ngực lớn, cơ quạ cánh tay..(phía trước), cơ trên gai, dưới gai, tròn bé (phía sau), cơ denta (phía ngòai). Các cơ trên gai, dưới gai, tròn bé, dưới vai tạo thành các cơ xoay chỏm.  

Bệnh lý  

Hội chứng chèn ép ở khớp vai  

Hội chứng đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng do hẹp khoảng giữa cung mỏm quạ-cùng vai ở trên và vùng chỏm xương cánh tay ở dưới. Trong khoảng này có đầu dài cơ nhị đầu, dây chằng quạ cánh tay, các gân bao gân quay. Nguyên nhân chèn ép có thể do xương (gai xương) hay phần mềm (nang, dày dây chằng..). Đánh giá hình ảnh hội chứng này bao gồm, đánh giá hình thái của mỏm cùng vai, dây chằng quạ-mỏm cùng vai, tình trạng bao gân quay. Hình dạng của mỏm cùng vai đánh giá tốt trên hình chếch theo hướng đứng dọc. Gai xương mỏm cùng vai, dày bao khớp cùng-đòn, dày dây chằng quạ-mỏm cùng vai là các dấu hiệu có thể thấy trong hội chứng này.

Hình: Hội chứng chèn ép khớp vai.

Thoái hóa khớp cùng đòn, gây hẹp chỗ ra cơ trên gai (s)

Rách bao gân quay

Các cơ tạo nên bao gân quay gồm: cơ trên gai, dưới gai, tròn bé, dưới vai. Các cơ bao gân quay chịu trách nhiệm 50% cử động dạng và 80% cử động xoay ngoài. Bệnh nguyên chủ yếu là do chèn ép đến các cơ bao gân quay giữa cung mỏm quạ-cùng vai và đầu xương cánh tay. Điều này có thể do thiếu máu, chấn thương cấp hoặc mãn, hoặc họat động nghề nghiệp.

Cả hai hướng chếch song song và vuông góc với với trục dọc xương bả vai hay được sử dụng trong đánh giá các tổn thương bao gân quay. Bình thường các gân cơ có tín hiệu thấp. Khi có bất thường, tín hiệu tăng. Cần lưu ý, bất thường tăng tín hiệu các gân đặc biệt gân cơ trên gai đôi lúc không do tổn thương thực sự như do xảo ảnh (hướng gân, hiệu ứng từng phần), thóai hóa..

Rách gân cơ hòan tòan trên MRI biểu hiện hình khuyết ở gân cơ từ bờ bao khớp đến bờ bao họat dịch. Hoặc hình ảnh co ngắn chổ nối giữa gân cơ hay teo cơ. Dấu hiệu gián tiếp của rách gân cơ hòan tòan là dịch bao họat dịch dưới cơ denta, khớp vai.

Rách từng phần các gân cơ vùng chóp xoay khó phát hiện hơn. Có thể liên quan phía mặt khớp hay mặt bao họat dịch của gân. Biểu hiện là hình ảnh tăng tín hiệu một phần gân cơ vuông góc trục dài của gân. Rách từng phần có thể kết hợp các thay đổi hình thái của gân mà không bất thường tín hiệu. 

Hình. Rách bao gân quay. Rách không hòan tòan nơi bám trên bề mặt khớp (B) và rách hòan tòan gân cơ trên gai (A)

Khớp vai không vững

Sự bền vững khớp vai do sự vẹn tòan bao khớp, sụn viền, mô mềm quanh khớp và các cấu trúc xương. Khớp vai không vững do bất thường các thành phần trên.

Bao khớp

Bao khớp vai tùy vị trí bám vào ổ chảo xương bả vai được chia làm 3 lọai: bám trên bờ sụn viền (lọai I), phía trong bờ sụn viền (lọai II) và phía trong, trên 1cm từ bờ sụn viền (lọai III). Bao khớp lọai III dễ bị bán trật khớp ra trước.

Rách sụn viền

Bình thường sụn viền có tín hiệu thấp trên các chuỗi xung. Bất thường tăng tín hiệu trên T1W, T2W liên quan bề mặt sụn viền được xem như rách sụn viền. Rách sụn viền chia làm 6 vùng (trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau dưới, sau trên). Rách sụn viền có thể dạng rách vành sụn, quai xách, rách sụn viền trên trước-sau (SLAP).

Hình. Bong tách sụn viền Bong sụn viền phía trước

Viêm nhiễm gân cơ

Thường liên quan đến các thay đổi thiếu máu, thóai hóa hơn là viêm nhiễm. Hình ảnh bao gồm tăng tín hiệu bên trong gân có thể kèm theo thay đổi hình thái gân hay không, lớp mỡ quanh bao họat dịch còn bình thường. Trên T2W thường ít tăng. Thường tăng tín hiệu trong bệnh lý viêm nhiễm gân cơ ít mạnh, rõ như trong rách gân. Khó phân biệt thay đổi thóai hóa hay viêm nhiễm thật sự trên MRI.

Viêm gân vôi hóa

Do lắng tụ hydroxyapatite trong gân các cơ vùng khớp gai, thường gặp ở gân cơ trên gai. Vùng ngấm vôi giảm tín hiệu trên MRI. Giai đọan chưa biểu hiện lâm sàng ngấm vôi thường giới hạn trong gân. Khi kích thước vùng ngấm vôi tăng, túi họat dịch dưới mỏm cùng bị đẩy cao, có thể kèm vở túi họat dịch…gây triệu chứng. Viêm dính quanh bao khớp và viêm dính túi họat dịch là biến chứng của ngấm vôi ở các gân.

Viêm nhiễm khớp

Nhiều bệnh lý viêm nhiễm ảnh hưởng lên xương, khớp vai, bao họat dịch. MRI có thể cho thấy tăng lượng dịch trong khớp, bao họat dịch; các vùng giảm tín  hiệu trong bao khớp do các cấu trúc xơ, nang bao khớp. Sau tiêm Gd, có thể thấy hình ảnh tăng quang màng bao khớp.

Thóai hóa khớp: bao gồm hẹp khe khớp, gai xương, nang dưới sụn, bất thường phần mềm quanh khớp (các cơ xoay chỏm).

Thấp khớp: hẹp khe khớp đồng nhất và đối xứng hơn, không gai xương. Có hủy ở bờ sụn khớp.  

Viêm khớp vi trùng: có thể kết hợp tràn dịch khớp, lắng tụ các chất ứ đọng. Các thay đổi viêm nhiễm xương-tủy xương và phần mềm quanh khớp.

Viêm bao khớp dày dính là hội chứng lâm sàng với đau, hạn chế vận động khớp do dày, co hẹp bao khớp và bao họat dịch. Hình ảnh là sự dày bao khớp, bao họat dịch; giảm thể tích dịch khớp, bao họat dịch.   

Bệnh lý thần kinh do chèn ép

Hội chứng chèn ép thần kinh có thể liên quan thần kinh nách và các nhánh khi đi qua khuyết vai hoặc giữa cơ tròn lớn và bé. Tùy theo vị trí đọan thần kinh bị chèn ép, các cơ tổn thương khác nhau. Thường do nang dịch. Hình ảnh MRI là khối tụ dịch thông với khớp, kèm teo cơ và rách các cơ xoay chỏm.

 

Hình. Chèn ép thần kinh

Nang cạnh sụn viền (mũi tên lớn) thông với chỗ rách sụn (mũi tên nhỏ). Bất thường phù nề cơ dưới vai (mũi tên cong) do thần kinh đến cơ bị chèn ép.

Bất thường gân cơ nhị đầu

Bất thường gân cơ nhị đầu bao gồm: viêm bao họat dịch gân, đứt gân, trật hoặc bán trật… Viêm bao họat dịch gân cơ nhị đầu thường do quá trình thóai hóa, với các thay đổi viêm nhiễm ở vùng rãnh nhị đầu. Dấu hiệu hình ảnh là sự tăng lượng dịch trong bao họat dịch, tăng tín hiệu bên trong gân và dày gân.

Bán trật gân cơ nhị đầu xảy ra khi gân cơ mất các cấu trúc giữ gân trong rãnh nhị đầu (dây chằng ngang..). Gân cơ bị trật nằm phía trong rãnh nhị đầu. Các dấu hiệu khác: rãnh nhị đầu không sâu, rách dây chằng mỏm cùng cánh tay, dây chằng dưới vai và trên gai.

Rách gân cơ thường cho hình ảnh mất liên tục, không thấy gân cơ trên hình ảnh cắt ngang hay đứng dọc. 

Tổn thương khớp cùng đòn

Tổn thương khớp cùng đòn chia 3 lọai.

Lọai 1: dãn, rách không hòan tòan bao khớp. Thường có rộng khe khớp 1-1.5cm, rộng khoảng quạ-đòn 25-50%.  

Lọai II: rách hòan tòan bao khớp, nhưng dây chằng quạ-đòn bình thường. Thường có rộng khe khớp trên 1.5cm, khoảng quạ-đòn trên 50%. 

Lọai III tổn thương cả bao khớp và dây chằng quạ-đòn.

Họai tử vô khuẩn chỏm xương cánh tay

Thường gặp bối cảnh lâm sàng chấn thương, dùng steroid, hồng cầu liềm, rượu. Có thể thấy các hình ảnh thay đổi vùng tủy xương ở chỏm, lún sụn khớp, lún xương, mất liên tục sụn khớp; xẹp, biến dạng chỏm xương. Đánh giá giai đọan giống như  phân lọai Ficat ở họai tử chỏm xương đùi.

U

Nhiều u xương lành hay ác có thể gặp ở khớp vai như u xương tạo xương, sarcoma. Các u phần mềm có thể gặp là u sợi, u mỡ, u mạch máu, u mỡ và các sarcoma…MRI giúp đánh giá vị trí, liên quan, giai đọan tổn thương.  

Chấn thương xương

Vỡ xương khớp vai đánh giá tốt trên X quang, CT. Một số trường hợp khó, MRI giúp chẩn đóan. MRI giúp đánh giá các liên quan khớp, phần mềm trong chấn thương.

Kết luận

MRI rất có giá trị trong đánh giá các bệnh lý khớp vai, đặc biệt các bệnh lý liên quan dây chằng, sụn khớp như hội chứng rách bao gân xoay, viêm gân cơ, đánh giá xâm lấn u..