Bài giảng Cộng hưởng từ khớp gối

Bài giảng Cộng hưởng từ khớp gối

Bs.Lê Văn Phước, Bs.Phạm Ngọc Hoa 

Tổn thương khớp gối hay gặp trên lâm sàng. Nhiều quá trình bệnh lý gặp ở khớp gối, thông thường nhất là bệnh lý chấn thương. MRI rất có giá trị trong đánh giá các tổn thương sụn chêm, sụn khớp,  dây chằng và xương.

Kỹ thuật

Thăm khám khớp gối thường qui sử dụng các mặt cắt hướng ngang, đứng dọc, hướng trán. Mỗi hướng cắt có vai trò nhất định trong các bệnh lý. Chuỗi xung thường dùng SE (T1W, T2W), STIR. STIR dùng tốt trong đánh giá dập xương. TSE ở T2W xóa mỡ đánh giá tốt các cấu trúc sụn.   

Giải phẫu-hình ảnh

Khớp gối gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi và xương chày, khớp giữa xương đùi và xương bánh chè. Mặt khớp gồm các cấu trúc: lồi cầu trong và ngòai, diện khớp trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm trong và ngòai. Bao khớp gối mỏng. Dây chằng khớp gối có 4 hệ thống dây chằng. Dây chằng trước gồm dây chằng xương bánh chè, mạc giữ bánh chè ngòai và trong. Dây chằng sau gồm dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.

Dây chằng bên gồm dây chằng bên chày và bên mác. Dây chằng chéo gồm dây chằng chéo trước và sau. Bao họat dịch lót bên trong bao khớp. Quanh khớp còn nhiều túi thanh mạc.   

Các dây chằng có tín hiệu thấp trên T1W, T2W. Do hướng chạy, cấu tạo dây chằng chéo trước có thể có tín hiệu không đồng nhất so với chéo sau trên hướng đứng dọc.

Sụn chêm trong có hình chữ C, sừng sau sụn chêm trong rộng hơn sừng trước. Sụn chêm ngòai hình chữ O, hai sừng trước và sau tương đối cân xứng. Sụn chêm chia ba phần: sừng trước, sau và thân.

Trên hình cắt đứng dọc, sụn chêm có hình tam giác, phía ngọai biên hơi lồi. Tín hiệu thường thấp trên T1W, T2W.

Bệnh lý 

Bệnh lý sụn chêm

Thóai hóa và rách sụn chêm

Bất thường thoái hóa hay rách sụn chêm được chia 3 mức độ. Độ I, bất thường tăng tín hiệu dạng nốt, hình tròn bên trong sụn chêm, liên quan thóai hóa sụn chêm. Độ II, bất thường tăng tín hiệu dạng đường bên trong sụn chêm, liên quan thóai hóa sụn chêm nặng.

Độ III, bất thường tăng tín hiệu bên trong sụn chêm, có liên quan bề mặt sụn chêm, thường do rách sụn chêm. Có thể phân độ IV, khi vỡ nhiều mảnh. Rách sụn chêm thường liên quan các vùng có thoái hóa sụn chêm.

Theo hướng cắt có thể phân  rách sụn chêm các dạng: rách hướng nằm ngang hay hướng đứng. Nhìn trên bề mặt, sụn có thể rách dọc (phía ngoại biên), ngang và chếch.

Rách sụn chêm kiểu ‘tay quai’ (bucket-handle) là đường rách dọc, phần rách trung tâm bị tách ra. Thường gặp sụn chêm trong. Phần tách có thể di lệch nhiều vào khoảng gian lồi cầu. Hình ảnh có thể gặp giảm chiều rộng sụn chêm, mảnh di lệch vào khoảng gian lồi cầu trên hướng trán hay nằm trước dây chằng chéo sau ở hướng đứng dọc.    

Rách sụn chêm ngang là rách vuông góc với bờ tự do. Trên hình đứng dọc, có thể thấy tăng tín hiệu trên một hay hai lát cắt ở ngoại biên. Phần ba giữa sụn chêm ngòai hay gặp rách dạng này. Ở sụn chêm trong, dạng này hay gặp ở sừng sau.

Rách sụn chêm chéo kết hợp rách dọc và ngang. Thường biểu hiện dạng đường ngang trên hình đứng dọc.

So sánh với nội soi khớp, độ nhạy MRI trong phát hiện rách sụn chêm khoảng 80-100%. Độ chính xác khoảng 89%.

Rất nhiều xảo ảnh dễ gây nhầm lẫn khi đọc rách sụn chêm. Các nhầm lẫn hay gặp: dây chằng ngang, sự rung bờ tự do sụn chêm, dây chằng khoeo, xảo ảnh hiệu ứng từng phần, dây chằng sụn chêm đùi…

Hình. Rách sừng sau sụn chêm độ III

Sụn chêm hình đĩa

Được xem như bẩm sinh, thường hai bên. Là bất thường dày sụn chêm, mất hình dáng bán nguyệt, trở nên hình đĩa. Có thể tòan bộ hay một phần. Thường gặp ở sụn chêm ngoài, nhưng cũng gặp ở sụn chêm trong. Sụn chêm hình đĩa nghi ngờ khi hình dạng ‘nơ bướm’ gặp trên 2 hình liên tục ở  hướng đứng dọc.

Nang sụn chêm

Nang liên quan sụn chêm có thể phân thành nang trong sụn chêm, cạnh sụn chêm và nang bao họat dịch. Nang trong sụn chêm hiếm gặp, là tụ dịch trong sụn chêm, liên tục đường rách sụn chêm. Nang bao họat dịch hiếm gặp, không kết hợp rách sụn chêm. Nang cạnh sụn chêm, hay gặp ở sụn chêm ngòai, ở 1/3 giữa, phía bờ ngọai biên. Nang có thể bóc tách mô mềm, nằm ở vị trí khác so với đường rách sụn chêm. 

Ngấm vôi sụn chêm

Cho hình ảnh giảm tín hiệu trên các chuỗi xung. Trường hợp xương hóa sụn chêm, vùng giảm tín hiệu lớn hơn và có tín hiệu tủy xương bên trong.

Dây chằng

Dây chằng chéo

Đứt dây chằng cấp biểu hiện hình ảnh mất liên tục, khó xác định dây chằng, sự co kéo, tăng tín hiệu trong dây chằng. Có thể gặp chảy máu, phù nề phối hợp. Tổn thương dây chằng mãn tính bất thường tín hiệu ít hơn, có thể thấy thay đổi hình thái, hướng dây chằng…

Dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước thường gặp hơn. Các dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước bao gồm: mất liên tục dây chằng, các bó dây chằng; lõm bờ trước dây chằng; phần đứt thường nằm ngang; dấu hiệu không vững của khớp: phần xương chày bị đẩy ra trước hơn bình thường; bóc tách phần bám vào dây chằng ở đĩa gian lồi cầu xương chày, có thể kết hợp tràn máu khớp…Trường hợp đứt không hòan tòan, có các vùng bất thường tăng tín hiệu bên trong dây chằng, mất liên tục tòan bộ.

Tổn thương dây chằng chéo trước thường kèm theo tổn thương các cấu trúc gân-cơ phía sau bên như dây chằng bên mác, dây chằng cung, dây chằng khoeo-mác, gân khoeo, phần sau bên bao khớp…

Tổn thương xương hay gặp là dập xương hay vỡ lún xương ở lồi cầu ngòai xương đùi, phần sau ngòai mâm chày.

Gãy xương Segond là gãy giật mảnh xương ở phần sụn chêm chày, 1/3 giữa của dây chằng bao khớp ngoài. Gặp phối hợp trong đứt dây chằng chéo trước khoảng 75-100%.

Gãy bong mảnh xương ở gai chày trước do phần xa dây chằng chéo trước kéo lên cũng có thể gặp.

Độ nhạy và độ chuyên chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước có thể đến 95%.

 

Hình.Đứt dây chằng chéo trước, dày và mất tín hiệu bình thường của dây chằng

Dây chằng chéo sau

Dây chằng chéo sau ít bị đứt hơn. Bất cứ tăng tín hiệu nào của dây chằng được xem là bất thường. Đứt hòan toàn dây chằng cho hình ảnh tăng tín hiệu cao, không thấy các sợi dây chằng bên trong; hoặc hình ảnh mất liên tục khu trú, hoặc có khoảng cách giữa dây chằng. 

Đứt không hòan tòan, cho hình ảnh tăng tín hiệu không đều, không mất liên tục.

Có thể gặp phối hợp đứt dây chằng với các tổn thương khác ở xương như bong giật mảnh xương chày ở chổ bám dây chằng, dậäp xương ở lồi cầu sau ngoài xương đùi và trước ngòai xương chày. Đứt dây chằng chéo sau có thể kết hợp tổn thương dây chằng chéo trước, sụn chêm…

Độ nhạy và độ chuyên chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau có thể đến 100%.

Hình. Đứt dây chằng chéo sau, mất liên tục dây chằng ở 1/3 giữa

Dây chằng bên

Dây chằng bên chày có nhiều lớp, lớp sâu nhất là dây chằng sụn chêm- đùi, sụn chêm-chày và dây chằng nông bên chày. Giữa lớp nông và sâu, có thể thấy mỡ và  họat dịch.

Dây chằng bên mác liên quan  phần trước là dải chậu-chày, và sau là gân cơ nhị đầu. Dây chằng bên mác tách ra khỏi bao khớp. Phía trong dây chằng bên mác là gân cơ khoeo.

Tổn thương dây chằng bên chày hay gặp hơn dây chằng bên mác. Rách và tách bao khớp-sụn chêm, đánh giá tốt trên hướng trán. MRI cho thấy bất thường tăng tín hiệu trong và quanh dây chằng bị tổn thương. Đứt tòan bộ gây mất liên tục, co kéo phần còn lại. Đứt dây chằng bên phân thành 3 độ. Độ I, tăng tín hiệu quanh dây chằng, liên quan dãn, căng dây chằng. Độ II, kèm tăng tín hiệu bên trong dây chằng, liên quan đứt dây chằng không hòan tòan. Độ III, mất liên tục, đứt tòan bộ dây chằng.

Hình. Tổn thương dây chằng bên trong độ I. Tín hiệu dịch quanh dây chằng

Xương

Tổn thương xương kín, ít di lệch, X quang thường khó phát hiện. MRI phát hiện dễ dàng hơn. Các trường hợp tổn thương xương kín có thể kèm theo các tổn thương sụn, dây chằng. Dập xương mâm chày ngòai, phần sau thường kết hợp với đứt dây chằng chéo trước. Gãy xương Segond và đùi ngoài kết hợp đứt dây chằng chéo trước và rách sụn chêm. Tổn thương xương biểu hiện vùng bất thường giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W.

Dập xương với hình ảnh giảm tín hiệu khu trú hay lan tỏa T1W, tăng T2W, kèm hay không hình ảnh gãy xương. Xung STIR hoặc xóa mỡ T2W có giá trị trong đánh giá dập xương.

Sụn khớp

Sụn khớp thường có tín hiệu đồng nhất, trung gian, ngang với cơ trên hình T1W. Trên T2W, có thể có dạng lớp do xảo ảnh hoặc do thay đổi cấu trúc, mật độ, hướng chạy của các sợi keo trong sụn khớp.  

Tổn thương sụn đánh giá tốt trên MRI. Khuyết sụn nhiều hay tòan bộ kèm tổn thương xương dưới sụn do chấn thương dễ phát hiện trên MRI. MRI có thể phân biệt tình trạng tổn thương sụn vững (còn nằm trên sụn, điều trị bảo tồn) và không vững (bóc tách di lệch, cần phẫu thuật)

Khớp bánh chè xương đùi

Yếu sụn bánh chè

Yùếu sụn bánh chè gặp người trẻ, có thể vô căn hoặc hậu quả chấn thương. Nguyên nhân do sụn khớp mềm, kết hợp với thay đổi thóai hóa. Tùy mức độ tổn thương mà biểu hiện khác nhau. Có thể biểu hiện các thay đổi tín hiệu trong sụn, kết hợp hay không với bất thường bề mặt sụn như sưng phồng, không đều, rách, lóet, bộc lộ bề mặt xương, kèm thay đổi xương dưới sụn.

Viêm sụn xương bóc tách

Hay gặp ở mặt khớp trong. Phần bóc tách có thể còn ở tại vị trí, bóc tách một phần hay hòan tòan. Có thể liên quan với xương dưới sụn hay không.

Tổn thương mạc giữ bánh chè

Thường kèm trật khớp. Có thể gặp hình ảnh khối chóan chổ do các sợi bị co ép, hoặc hình ảnh đứt hòan tòan, kèm mảnh sụn.

Viêm gân bánh chè

Tổn thương cấp tính có thể biểu hiện các thay đổi vùng quanh gân hơn là thay đổi tín hiệu, hình thái trong gân.

Viêm mãn có hình ảnh dày gân khu trú, gặp ở 1/3 trên, phần bên trong hay gặp bất thường hơn ngòai. Có thể gặp dày lan tỏa. Vùng tổn thương có tín hiệu thấp hay trung gian trên T1W, cao trên T2W. 

Rách gân bánh chè

Phần lớn xảy ra ở đọan gần xương bánh chè. Trường hợp rách không hòan tòan, có thể gặp phù trong gân hay dày gân. Đứt hòan tòan, cho thấy hình ảnh mất liên tục, co kéo phần cao. Gây dày bất thường. Có thể có tín hiệu dịch hay máu lân cận, vỡ xương kèm theo.

Các bệnh lý khác

Thoái hóa khớp

Hình ảnh đa dạng: gai xương, tăng tín hiệu tủy xương, xẹp, mất sụn, rách hay thoái hóa sụn chêm, xơ hóa dưới sụn, nang dưới sụn.   

Họai tử vô khuẩn

Thường gặp ở lồi cầu trong xương đùi. Hình ảnh giống như họai tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Nang vùng khoeo

Nang vùng khoeo (nang Baker) của túi thanh dịch cơ bán màng và bụng chân. Có tín hiệu thấp trên T1W, cao T2W. Có thể xác định liên quan nang và khớp. Các vị trí khác không điển hình là ở khớp chày-mác, túi thanh dịch đầu ngòai cơ bụng chân và nhị đầu đùi.

Viêm nhiễm

Biệu hiện đa dạng: tràn dịch khớp, chất lắng trong dịch khớp, viêm bao họat dịch, kết hợp viêm xương tủy xương, viêm phù nề phần mềm…

Kết luận

MRI rất có giá trị trong đánh giá các bệnh lý khớp gối, đặc biệt các tổn thương dây chằng, sụn chêm, sụn khớp.