Rối loạn chuyển hóa lipoprotein và tình trạng tăng lipid máu khác  (Chứng đàm)

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein và tình trạng tăng lipid máu khác  (Chứng đàm)

ĐẠI CƯƠNG

Theo Y học hiện đại (YHHĐ), rối loạn chuyển hóa lipoprotein và tình trạng tăng lipid máu khác (rối loạn lipid máu - RLLM) là sự tăng nồng độ các thành phần lipid như cholesterol, triglycerid hoặc cả hai, hoặc tăng lipoprotein tỷ trọng thấp trong huyết tương, đồng thời giảm HDL – C là thành phần lipid có lợi, chống xơ vữa động mạch.  Bệnh nhân được chẩn đoán RLLM khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l

LDL – C ≥ 3,4 mmol/l

Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l

HDL – C < 1,0 mmol/l

Trong cơ thể, khi sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid bị phá vỡ do nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát sẽ gây ra rối loạn lipid máu. RLLM tiên phát thường gặp hơn RLLM thứ phát, thường liên quan yếu tố gia đình, gen. RLLM thứ phát thường xuất hiện sau mắc một số bệnh như đái tháo đường, hội chứng thận hư, tăng urê máu, suy thận mạn, bệnh lý gan (bệnh gan tắc nghẽn, tắc mật), suy giáp, béo phì; do lối sống (chế độ ăn không hợp lý, nghiện thuốc lá, nghiện rượu); dùng một số thuốc (thuốc tránh thai, chẹn beta - giao cảm, lợi tiểu, glucocorticoid, các gốc acid retinoic...).

Cách phân loại RLLM theo NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III - Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ) là một trong các phân loại thường được sử dụng hiện nay:

Chỉ số lipid	Nồng độ		Phân loại
	mmol/L	mg/dL
LDL - C	< 2,6	< 100	Tối ưu
	2,6 – 3,3	100 – 129	Gần tối ưu/ trên mức tối ưu
	3,4 – 4,1	130 – 159	Giới hạn cao
	4,2 – 4,9	160 – 189	Cao
	≥ 4,9	≥ 190	Rất cao
Cholesterol toàn phần	< 5,2	< 200	Mong muốn
	5,2 – 6,2	200 – 399	Giới hạn cao
	≥ 6,2	≥ 240	Cao
HDL - C	< 1,0	< 40	Thấp
	≥ 1,6	≥ 60	Cao
Triglyceride	< 1,7	< 150	Bình thường
	1,7 – 2,2	150 – 199	Giới hạn cao
	2,2 – 5,6	200 – 499	Cao
	≥ 5,6	≥ 500	Rất cao

YHHĐ lựa chọn thuốc điều trị RLLM dựa trên việc đánh giá mức độ RLLM và tương quan với sự gia tăng nguy cơ tương đối của bệnh mạch vành, với mục tiêu điều trị ưu tiên là đưa LDL – C về mức tối ưu, đồng thời phải kết hợp thay đổi lối sống. Điều trị có hiệu quả RLLM giúp làm giảm nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và giảm nhu cầu tiến hành các thủ thuật tái tạo mạch vành cho bệnh nhân. 

Biểu hiện lâm sàng của RLLM không hằng định và có thể xuất hiện không có triệu chứng. Y học cổ truyền (YHCT) có các chứng tương ứng với tình trạng RLLM như chứng đàm thấp, đầu thống, huyễn vựng... Nguyên nhân thường do “đàm” ứ đọng ở kinh lạc, phủ tạng nên RLLM thường được gọi là chứng Đàm thấp và điều trị chủ yếu bằng hóa đàm, trừ thấp.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Chứng Đàm thấp thường do lục dâm, thất tình làm công năng của ba tạng tỳ, phế, thận bị ảnh hưởng, tân dịch không được phân bố và vận hành, ngưng tụ thành thấp, thấp hóa thành đàm. 

Ăn uống không điều độ, ăn quá nhiều đồ béo ngọt, uống nhiều rượu làm tổn thương tỳ, tỳ hư không vận hóa được thủy thấp, thủy thấp đình trệ lại lâu ngày hóa đàm. - Ít vận động thể lực (nằm nhiều hại khí, ngồi nhiều hại cơ nhục) gây tỳ khí hư suy.

Can đởm thấp nhiệt, gây ảnh hưởng đến chức năng sơ tiết, khí cơ bị trở ngại nên vận hành huyết và tân dịch không thông, khiến cho đàm thấp ứ lại mà gây bệnh.

Thất tình (lo nghĩ hại tỳ, giận dữ hại can) làm can mộc vượng khắc tỳ thổ, tỳ thổ hư yếu dẫn đến sự vận hóa bị suy giảm mà sinh đàm thấp. 

Tiên thiên bất túc, thận dương hư không ôn ấm được tỳ dương, tỳ không vận hóa được thủy thấp, sinh đàm thấp. 

Đàm thấp ứ trở tại kinh lạc, ngăn trở khí huyết vận hành sẽ gây khí trệ huyết ứ.

Như vậy, đàm thấp là một chứng bệnh có đặc điểm “bản hư, tiêu thực”: “tiêu” là đàm trọc nội sinh, huyết ứ; “bản” là công năng tạng phủ thất điều hoặc hư tổn trong đó liên quan đặc biệt đến tỳ, phế, thận, can.

CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN

Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.

Thể tỳ hư đàm thấp

Triệu chứng:

Người thường béo bệu, nặng nề, mệt mỏi. Ăn kém, không muốn ăn, bụng đầy, đại tiện phân nát. Rêu lưỡi trắng dày, nhớt, lưỡi bệu, có vết hằn răng. Mạch trầm hoạt.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực.

Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh tại tạng tỳ (tỳ hư đàm thấp).

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp:

Kiện tỳ, hóa đàm, trừ thấp.

Phương: 

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: 

Dùng bài Bán hạ bạch truật thiên ma thang:

Bán hạ chế          12g                    Bạch truật                    16g

Thiên ma              12g                    Cam thảo                     06g

 Trần bì                08g                     Bạch linh                     16g

Sắc uống mỗi ngày 01 thang, chia 2 lần.

Hoặc dùng bài Hương sa lục quân tử thang:

Đảng sâm	12g	Chích cam thảo	04g
Phục linh	12g	Trần bì	08g
Bạch truật	12g	Bán hạ chế	08g
Mộc hương	06g	Sa nhân	06g

Sắc uống mỗi ngày 01 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm bổ:

Tỳ du (BL.20)                                                     

Túc tam lý (ST.36)

Tam âm giao (SP.6)

Châm tả:  Phong long (ST.40)

 Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Tỳ, Vị, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn.

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể tỳ thận dương hư:

Thường gặp ở người cao tuổi.

Triệu chứng:

Người cảm giác nặng nề, đầy chướng bụng, thừa cân, béo phì. Người lạnh, chân tay lạnh, sợ lạnh, sắc mặt nhợt, lưng gối đau mỏi, đại tiện nát, tiểu trong dài.

Rêu lưỡi trắng dày, nhớt, lưỡi bệu, có vết hằn răng. Mạch trầm nhược.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư hàn.

Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh tại tỳ, thận (tỳ thận dương hư).

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp:

Ôn bổ tỳ thận.

Phương:

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: Hữu quy hoàn 

Thục địa	32g	Đỗ trọng	160g
Hoài sơn	160g	Kỷ tử	160g
Sơn thù	160g	Thỏ ty tử	160g
Phụ tử chế	80g	Lộc giác giao	160g
Nhục quế	120g	Đương quy	120g

Tất cả tán bột mịn, luyện mật làm hoàn, ngày uống 4-8g. Hoặc có thể làm thang sắc với liều thích hợp, sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm bổ và/hoặc cứu:

Tỳ du (BL.20)	Thận du (BL.23)
Túc tam lý (ST.36)	Thái khê (KI.3)
Mệnh môn (GV.4)	Tam âm giao (SP.6)

Châm tả:  Phong long (ST.40)

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Tỳ, Vị, Thận, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn.

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể can thận âm hư

Triệu chứng:

Váng đầu, chóng mặt, hay quên, mất ngủ, ù tai, miệng họng khô, lưng đau gối mỏi, tóc bạc, răng rụng, tiểu đêm. Rêu lưỡi vàng dày. Mạch tế sác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt.

Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh tại can, thận (can thận âm hư).

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp điều trị:

Tư bổ can thận.

Phương:  

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: Kỷ cúc địa hoàng thang

Thục địa	16g	Hoài sơn	12g
Sơn thù	12g	Trạch tả	12g
Đan bì	08g	Phục linh	08g
Kỷ tử	12g	Cúc hoa	12g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm bổ:

Can du (BL.18)	Thận du (BL.23)
Thái khê (KI.3)	Tam âm giao (SP.6)

Châm tả: Phong long (ST.40). 

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Can, Thận, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn. 

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể can uất tỳ hư

Triệu chứng:

Đau 2 bên mạng sườn từng cơn, vị trí không cố định; đau đầu, chóng mặt, tinh thần uể oải, ăn kém, tính khí thất thường, hay thở dài. Đại tiện lỏng, ở phụ nữ có thể gặp rối loạn kinh nguyệt, bầu vú căng trướng và đau. Chất lưỡi bệu, rêu lưỡi mỏng, trắng, nhớt. Mạch huyền.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực.

Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh tại can, tỳ (can uất tỳ hư).

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp điều trị:

Sơ can giải uất, kiện tỳ trừ đàm.

Phương:  

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: Tiêu dao tán

Sài hồ	12g	Đương quy	12g
Bạch thược	12g	Phục linh	12g
Bạch truật	12g	Cam thảo	06g
Bạc hà	06g	Sinh khương	04g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm tả:      Can du (BL.18)       Thái xung (LR.3)               Phong long (ST.40)

Châm bổ: Túc tam lý (ST.36) Tam âm giao (SP.6)      Tỳ du (BL.20)         

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Can, Tỳ, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn. 

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể thấp nhiệt nội kết

Triệu chứng:

Chóng mặt, đau nặng đầu, cảm giác tức ngực, phiền nhiệt. Đầy bụng, buồn nôn, mệt mỏi toàn thân, tay chân nặng nề. Đắng miệng, khô miệng, người béo bệu, đại tiện phân nát, cảm giác nóng hậu môn. nước tiểu vàng. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt. Mạch hoạt sác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.

Chẩn đoán tạng phủ: Bệnh tại tỳ, can, đởm.

Chẩn đoán nguyên nhân: Thấp nhiệt.

Pháp điều trị:

Thanh nhiệt lợi thấp.

Phương:  

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: Tứ linh tán hợp Lục nhất tán

Bạch linh               15g                      Trư linh        15g               

Bạch truật            15g                       Trạch tả       15g

Hoạt thạch             25g                     Cam thảo      04g

Tất cả các vị tán bột mịn, trộn đều, uống 12g - 18g/lần x 2 lần/ngày với nước ấm.

Hoặc có thể làm thang sắc với liều thích hợp, mỗi ngày sắc 1 thang, uống chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm bổ:

Túc tam lý (ST.36)     Tam âm giao (SP.6)           Tỳ du (BL.20)

Châm tả:     

Can du (BL.18)          Thái xung (LR.3)               Phong long (ST.40)          

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Can, Tỳ, Vị, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn. 

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể khí trệ huyết ứ

Triệu chứng:

Đau nhói vùng ngực, có thể lan ra sau vùng lưng trên, đau vùng thượng vị (người bệnh thường có kèm bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim), chóng mặt, đau nhức mắt. Chất lưỡi tím, có thể có điểm ứ huyết. Mạch huyền sáp.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý thực.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.

Pháp điều trị:

Hoạt huyết hóa ứ.

Phương:  

Điều trị bằng thuốc

Cổ phương: Huyết phủ trục ứ thang

Đương quy	12g	Ngưu tất	12g
Sinh địa	12g	Xích thược	08g
Đào nhân	16g	Sài hồ	04g
Hồng hoa	12g	Cát cánh	06g
Xuyên khung	06g	Cam thảo	04g
Chỉ xác	08g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc

Châm: 

Châm bổ:	Túc tam lý (ST.36)	Tam âm giao (SP.6)
Châm tả:	Cách du (BL.17)	Huyết hải (SP.10)

Phong long (ST.40)

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Nhĩ châm: Châm các điểm: Can, Tỳ, Vị, Nội tiết, Giao cảm, Thần môn. 

Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI

Nguyên tắc điều trị

Cần xác định RLLM là tiên phát hay thứ phát và điều trị theo nguyên nhân nếu có. 

Điều trị RLLM cần dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch đi kèm của người bệnh để dự phòng các biến chứng do xơ vữa động mạch; lấy nồng độ LDL - C huyết tương là mục tiêu điều trị và lựa chọn nhóm thuốc hạ lipid máu dựa trên loại rối loạn lipid. 

Kiểm soát và loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, kết hợp với điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc khi có chỉ định.

Đối với các trường hợp RLLM mức độ nhẹ, cần hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân tuân thủ việc điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt trước khi dùng thuốc.

Điều trị cụ thể

Điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt được khuyến cáo thực hiện đầu tiên ít nhất trong 1 tháng trước khi dùng thuốc.

Chế độ ăn: Giảm mỡ động vật, hạn chế thức ăn chứa nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, mỡ động vật... Tăng cường ăn dầu thực vật, cá nước ngọt, hoa quả tươi, rau, các thực phẩm có nhiều chất xơ. Chế độ ăn này cần phải được duy trì lâu dài cho dù người bệnh dùng thuốc hay không dùng thuốc.

Chế độ sinh hoạt: Làm việc điều độ, tránh stress, tăng cường vận động, tập luyện, bỏ các thói quen có hại (uống nhiều rượu, bia, hút thuốc lá...).

Điều trị bằng thuốc:

Nên khởi đầu từ liều thấp, tăng liều gấp đôi sau mỗi 4 – 6 tuần nếu không đạt hiệu quả điều trị. Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:

Nhóm Statin.

Nhóm Fibrat. 

Nhóm Acid nicotinic (Niacin).

Nhóm gắn acid mật.

Chất ức chế hấp thu cholesterol. - Acid béo omega-3 (dầu cá).

Lưu ý khi dùng thuốc:

Trường hợp tăng cholesterol máu đơn thuần loại LDL - C cao: Ưu tiên dùng statin. Trường hợp tăng triglycerid máu đơn thuần hay tăng lipid máu hỗn hợp có triglycerid rất cao ưu tiên fibrat, sau khi triglycerid đã giảm xuống dưới 5,7mmol/L có thể dùng statin.

Trước khi dùng thuốc hạ lipid máu cho người bệnh cần kiểm tra nồng độ creatinin, AST, ALT, CK trong máu. Dừng thuốc nếu trong quá trình điều trị men gan tăng gấp 3 lần so với trước điều trị, theo dõi và cân nhắc sử dụng một thuốc hạ lipid máu khác khi men gan của người bệnh trở về bình thường.

Khi đã đạt được mức LDL-C mục tiêu, người bệnh vẫn phải được duy trì thuốc đều đặn hàng ngày cùng với các biện pháp không dùng thuốc.

RLLM thứ phát cần phối hợp điều trị nguyên nhân và điều trị hạ lipid máu. 

Kiểm tra lại nồng độ lipid máu sau 4 đến 12 tuần điều trị.

PHÒNG BỆNH  

Thực hiện tốt chế độ ăn uống hợp lý, tránh các thực phẩm giàu cholesterol, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.

Nếu người bệnh thừa cân, béo phì cần phải giảm cân nặng.

Thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý, tránh stress, tăng cường hoạt động thể lực và duy trì thường xuyên.

Điều trị tốt các bệnh lý nền gây RLLM thứ phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO  

Khoa Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội (2017), Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học, 215-217. 

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002), “Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult  Treatment Panel III) final report”, Circulation, 106(25):3143-3421.

Nguyễn Khoa Diệu Vân (2013), Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. Tr 424 – 445.

Bệnh viện Bạch Mai (2017), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa”

Cẩm nang nghiệp vụ của bác sĩ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học năm 2017.

Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nội tiết chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học.

Bob Flaws, Philippe Sionneau (2005). The treatment of modern Western medical diseases with Chinese medicine, Blue Poppy Press. 283-290.

Bộ Y tế (2011), Lão khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, 98-116.