Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp vảy nến (Psoriatic Arthritis)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp vảy nến (Psoriatic Arthritis)

TS BS Nguyễn Đình Khoa

PGS TS BS Lê Anh Thư

ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) là bệnh lý viêm khớp ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột sống, có liên quan tới bệnh vảy nến, thuộc nhóm bệnh lý khớp - cột sống, huyết thanh âm tính.

Tỷ lệ mắc viêm khớp vảy nến vào khoảng 0,05-0,1% dân số và chiếm khoảng 5-40% trong số những bệnh nhân bị bệnh vảy nến. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương tự nhau.

Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có những tổn thương da. Mức độ nặng của tổn thương da và khớp thường không tương xứng nhau.

Mã bệnh (ICD-10):   

M07 (M07.0-3)

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH

Đây là một bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do một sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và môi trường. Bệnh có tính chất gia đình và có mối liên hệ với kháng nguyên HLA-B27 (thể cột sống), các HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Các tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh.

Quá trình sinh bênh học có vai trò quan trọng của tế bào limpho T CD8+, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện của các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu. 

CHẨN ĐOÁN

Các công việc chẩn đoán:

Lâm sàng:

Triệu chứng tại khớp: Có thể nhẹ hoặc rất nặng, hay gặp là sưng, đau, cứng khớp, không đối xứng một vài khớp, điển hình là ở khớp ngón xa; một số ít có viêm nhiều khớp đối xứng; hoặc chủ yếu là đau, hạn chế vận động ở cột sống và khớp cùng chậu, tùy theo thể lâm sàng.

Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi (dactylitis): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân hay gặp hơn tay), gặp ở 1/3-1/2 bệnh nhân.

Bệnh lý điểm bám tận của gân: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, gân Achilles, viêm lồi cầu, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.

Tổn thương vảy nến trên da: có thể ít, kín đáo, thậm chí không thấy, hoặc lan rộng.

Tổn thương móng tay móng chân: lõm móng và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác

Các biểu hiện ngoài khớp ít gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v.

Có 5 thể lâm sàng thường gặp:

Thể viêm vài khớp không đối xứng (<5 khớp): thường gặp nhất (~70%), viêm ở các khớp nhỏ hoặc lớn, bao gồm một vài trong số các khớp ngón xa, khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, gối, cổ chân, bàn chân. Thường có viêm khớp ngón xa kèm sưng nề toàn bộ một vài ngón tay hoặc ngón chân (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi).

Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (~15%): bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể anti-CCP âm tính

Thể viêm khớp phá hủy (arthrtis mutilans) (~5%): tổn thương viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân.

Thể cột sống (viêm cột sống vảy nến) (~5%): thường kèm theo viêm khớp cùng chậu một bên.

Thể tổn thương các khớp ngón xa, không đối xứng: <10%, thường có kèm loạn dưỡng móng.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm: Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến.

Hội chứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP

Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính, có thể có tăng bach cầu

Có thể có tăng nồng độ gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể

Có thể có tăng acid uric máu

ANA, RF, anti-CCP thường âm tính (một tỷ lệ nhỏ có thể có RF và ANA dương tính)

Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu

Chẩn đoán hình ảnh:

X quang thường qui: Tổn thương trên X quang bao gồm những tổn thương phá hủy xương khớp và tổn thương tân tạo xương (tăng sinh màng xương ở thân xương cạnh khớp). 

Thông thường nhất là tổn thương bào mòn, hẹp khe khớp, có thể dính khớp ở các khớp liên đốt ở ngón tay, ngón chân, không đối xứng, ít thấy tình trạng mất chất khoáng đầu xương.

Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón kèm dãn rộng và lõm bề mặt đốt xương kế cận tạo nên hình ảnh “bút chì cắm trong tách” (pencil-in-cup)

Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng.

Có thể có hình ảnh viêm khớp cùng chậu một bên; hình ảnh cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống (khác với cầu xương mảnh và đối xứng trong viêm cột sống dính khớp).

Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, tuy nhạy hơn X quang thường qui, giúp đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tổn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu.

Chẩn đoán xác định: 

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright 1973: Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm theo viêm khớp (huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp), biểu hiện ở một trong năm thể sau (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%):

Viêm đa khớp đối xứng (giống viêm khớp dạng thấp)

Viêm vài khớp không đối xứng (dưới 5 khớp)

Tổn thương chủ yếu các khớp ngón xa

Viêm cột sống là chủ yếu

Viêm khớp biến dạng

Tiêu chuẩn CASPAR sửa đổi (2006): Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh lý viêm khớp rõ ràng kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%):

Hiện tại có bệnh vảy nến (được tính 2 điểm, các đặc trưng khác được tính 1 điểm)

Tiền sử bệnh vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến)

Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu bệnh nhân hiện tại hoặc tiền sử có vảy nến)

Hiện tại hoặc tiền sử có sưng ngón tay, ngón chân hình khúc dồi.

Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp

Yếu tố dạng thấp âm tính

Tổn thương loạn dưỡng móng điển hình của bệnh vảy nến: lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm khớp dạng thấp

Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng và hội chứng Reiter

Viêm khớp gút

Tổn thương da trong bệnh lý khác, không phải do vảy nến

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Kết hợp điều trị song song các tổn thương da và khớp. Hầu hết các thuốc điều trị viêm khớp cũng có tác dụng trên các tổn thương da.

Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu để hồi phục chức năng vận động; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn.

Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chỉ cần dùng các thuốc kháng viêm không steroid đơn độc hoặc phối hợp với chích corticosteroid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/hoặc các chế phẩm sinh học.

Điều trị tổn thương da:

Nhẹ: dùng thuốc bôi tại chỗ như anthralin, mỡ vitamin D, mỡ salixylate, mỡ corticosteroid

Nặng hơn: phối hợp với các thuốc điều trị toàn thân như methotrexate, liệu pháp hóa-quang (methoxypsoralen kết hợp với chiếu tia cực tím A sóng dài), các dẫn chất acid retinoic (etretinate), cyclosporin, các chế phẩm sinh học.

Các thuốc điều trị viêm khớp vảy nến:

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): 

Đây là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. 

Cần lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, và nguy cơ tim mạch (đối với các thuốc ức chế chọn lọc COX-2).

Corticosteroid: 

Rất thận trọng khi sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân vì hiệu quả hạn chế và có thể làm cho bệnh nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc, đặc biệt là biến chứng gây đỏ da toàn thân. 

Corticoid có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đã sử dụng kéo dài hoặc trong những đợt bệnh bùng phát nặng, ít đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.  - Đối với các thể viêm vài khớp có thể sử dụng tiêm corticoid nội khớp.

Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm khớp vảy nến trung bình và nặng. Các thuốc này có tác dụng đối với cả tổn thương da và khớp.

Methotrexate: là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị viêm khớp vảy nến. Sử dụng một lần mỗi tuần, liều lượng 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu từ liều thấp 7,5-10 mg/tuần, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và tác dụng phụ. Liều trên 15 mg/tuần có thể dùng dạng tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Methotrexate liều thấp nói chung ít tác dụng phụ và đa phần là nhẹ, gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dạ dày, mệt, tăng nhẹ men gan, nặng hơn là ức chế tủy xương, nhiễm độc gan, xơ phổi. Việc bổ sung acid folic 1-5 mg/ngày có thể làm hạn chế tác dụng phụ của methotrexate.

Các DMARD khác: Sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine, cyclosporine A và các thuốc ức chế miễn dịch khác cũng có thể được sử dụng nếu không dùng được methotrexate.

Các chế phẩm sinh học: Được chỉ định cho những bệnh nhân nặng hoặc không đáp ứng đầy đủ với các thuốc DMARD cổ điển như methortrexate. Các thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với methotrexate. 

Thuốc kháng tế bào limpho B (rituximab)

Các thuốc kháng TNF-α: infliximab, etanercept, adalimumab

Các thuốc ức chế yếu tố đồng kích thích (ức chế hoạt hóa tế bào T): alefacept, efalizumab

Các chế phẩm sinh học khác.

THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da và số lượng khớp viêm. Đa số bệnh nhân có tổn thương khớp nhẹ và khú trú ở một vài khớp. Khoảng 20% bệnh nhân có thể tiến triển nặng và nhanh dẫn đễn phá hủy, biến dạng khớp và gây tàn tật nặng.

Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da lan rộng, tổn thương móng nặng, tổn thương nhiều khớp, nhiễm HIV. Việc sử dụng corticosteroid có thể là một yếu tố góp phần làm tăng nặng bệnh.

Cần theo dõi các tác dụng phụ của thuốc, biến chứng nhiễm trùng ở da, phát hiện, điều trị các bệnh phối hợp (NC dịch tế học cho thấy có mối liên hệ giữa vảy nến và hội chứng chuyển hóa).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Efthimion P and Markenson JA. Psoriatic arthritis. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 5^th edition. Lippincott Williams & Walkins, Philadelphia 2006.

Weger W. Current status and new developments in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis with biological agents. Br J Pharmacol. 2010,160 (4):810-20.

Burden AD, Boon MH, Leman J, et al  (the Guideline Development Group). Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults: summary of SIGN guidance. BMJ 2010;341:c5623

Mease PJ. Psoriatic arthritis - update on pathophysiology, assessment, and management. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68 (3):191-8.

Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al for the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1387–1394.

Jones G; Crotty M; Brooks P. Interventions for treating psoriatic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews: 2009 Volume (1).

Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, et al. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:851-64. 8. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.

Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis. 2005;64 (Suppl 2):ii14.

Mease PJ. Psoriatic arthritis therapy advances. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:426.

Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64 (Suppl 2):ii3.