PHÂN TÍCH VÀ XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE, VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN CỦA CỘNG ĐỒNG

PHÂN TÍCH VÀ XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE, VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN CỦA CỘNG ĐỒNG

Khái niệm vấn đề sức khỏe và phân tích xác định vấn đề sức khỏe

Vấn đề sức khỏe

Vấn đề sức khỏe được hiểu rất khác nhau tuỳ thuộc vào từng lĩnh vực chuyên môn trong ngành y tế. Hiện nay thường có hai cách hiểu về “vấn đề sức khỏe”

Cách thứ nhất: “Vấn đề sức khỏe” được hiểu theo định nghĩa sức khỏe của Tổ chức y tế thế giới, đó là tình trạng thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không bó hẹp ở tình trạng ốm đau, bệnh tật. Với cách hiểu này, vấn đề sức khỏe công cộng đề cập đến những vấn đề sức khỏe của một quần thể, tình trạng sức khỏe của tập thể, những dịch vụ vệ sinh môi trường, những dịch vụ y tế tổng quát và quản lý dịch vụ chăm sóc v.v... 

Cách thứ hai: “Vấn đề sức khỏe” được hiểu là “Vấn đề tồn tại của sức khỏe cộng đồng” có nghĩa là tình trạng bệnh, tật, thiếu hụt về thể lực, dinh dưỡng, những tồn tại về vệ sinh môi trường hoặc những tồn tại trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngành y tế cũng như toàn xã hội.

Xác định vấn đề sức khỏe công cộng

Xác định vấn đề sức khỏe là tìm ra được những vấn đề sức khỏe trong một cộng đồng cụ thể. Khái niệm xác định vấn đề sức khỏe công cộng được mở rộng cả việc xác định những nguyên nhân, những giải pháp can thiệp một cách khoa học, thích hợp cho từng vấn đề sức khỏe công cộng cụ thể. Tuỳ theo mục đích can thiệp mà người ta chú ý nhiều hơn đến xác định vấn đề sức khỏe công cộng theo cách hiểu thứ nhất hay thứ hai. Tuy nhiên, trong khi xác định vấn đề sức khỏe của một cộng đồng khó tách riêng biệt vấn đề sức khỏe theo cách hiểu nào vì trong một vấn đề sức khỏe công cộng được đưa ra để can thiệp bao gồm cả giải quyết những tồn tại và những yếu tố nâng cao trình độ sức khỏe của cộng đồng đó. 

Trước đây, nhất là trong thời kỳ bao cấp, song song với cách quản lý theo phương thức chỉ đạo từ trên xuống (nhất nhất là mọi hoạt động y tế đều thực hiện theo “chỉ tiêu kế hoạch được giao”) việc xác định vấn đề sức khoẻ của một cộng đồng là từ những chỉ tiêu được đưa từ Bộ Y tế xuống Sở Y tế rồi xuống Phòng y tế huyện và cuối cùng là xuống Trạm y tế xã. Như vậy Phòng y tế huyện thực hiện chỉ tiêu của Sở Y tế, Trạm y tế xã thực hiện chỉ tiêu của Phòng y tế huyện. Cả một dây chuyền “Thực hiện chỉ tiêu kế hoạch” tạo ra tâm lý thụ động, làm vì cấp trên nhiều hơn cho chính cộng đồng của mình.

Với cách giải quyết các vấn đề sức khỏe công cộng do từ trên đưa xuống đã dẫn đến những vấn đề sức khỏe không sát thực với các cộng đồng; việc giải quyết các vấn đề sức khỏe thụ động, không khoa học, không thích hợp, các cơ sở y tế tuyến dưới ít khi nghĩ tới việc cần phải xác định xem mình cần làm gì để giải quyết những vấn đề tồn tại mà cộng đồng của mình yêu cầu v.v... Đặc biệt trong mỗi cộng đồng có rất nhiều vấn đề sức khỏe phải giải quyết, nếu không xác định được vấn đề sức khỏe thực sự cần thiết phải can thiệp và có khả năng giải quyết cũng như khả năng duy trì kết quả, thì sẽ có các quyết định sai, làm lãng phí nguồn lực và thời gian.

Phân tích vấn đề sức khỏe

Phân tích vấn đề sức khỏe là sử dụng những thông tin đủ, có giá trị từ cộng đồng và các nguồn thông tin khác; sử dụng những phương pháp khoa học khác nhau để phân tích nhằm xác định được những vấn đề tồn tại, vấn đề sức khỏe, những vấn đề sức khoẻ ưu tiên trong cộng đồng, đồng thời phân tích những yếu tố, những nguyên nhân dẫn đến vấn đề sức khỏe đó. Phân tích vấn đề sức khỏe công cộng còn được đề cập đến cả phân tích khả năng của các quyết định can thiệp đúng và hiệu quả cho các vấn đề sức khỏe đã được xác định.

Mục đích của phân tích vấn đề sức khỏe: Trong giải quyết các vấn đề sức khỏe công cộng, không có một nước nào có đủ nguồn lực để giải quyết một lúc tất cả các vấn đề, ngay cả đối với các nước phát triển. Trong hoàn cảnh nguồn lực không bao giờ đủ mà yêu cầu về chăm sóc sức khỏe lại cao. Làm thế nào để giải quyết mâu thuẫn này?  Người quản lý phải cân nhắc việc đầu tư vào đâu, đầu tư vào khâu nào có hiệu quả nhất. Để giải quyết việc đầu tư vào đâu, để giải quyết vấn đề có hiệu quả trước hết chúng ta phải biết được nguồn gốc của vấn đề sức khỏe là ở đâu: do môi trường hay tập quán; hoặc do các yếu tố khác? Mục đích của phân tích vấn đề sức khỏe là để giải quyết một cách có hiệu quả các vấn đề sức khỏe đó. Cụ thể khi phân tích vấn đề sức khỏe chúng ta cần phải làm các việc sau đây:

Xác định được các vấn đề sức khỏe và vấn đề sức khỏe ưu tiên trong cộng đồng.

Phân tích các nguyên nhân dẫn đến tình trạng sức khỏe đó, xác định các nguyên nhân chính, các yếu tố góp phần dẫn đến vấn đề sức khỏe trên.

Phân tích các giải pháp, các quyết định can thiệp cũng như khả năng về nguồn lực.

Phân tích, theo dõi, đánh giá chương trình can thiệp.

Các phương pháp Xác định vấn đề sức khỏe

Kỹ thuật Delphi

Một nhóm người được coi là hiểu biết vấn đề liên quan  ngồi cùng nhau bàn bạc, thống nhất với nhau để xác định xem hiện nay ở địa phương mình đang có những vấn đề sức khỏe gì. Đây là cách làm hoàn toàn được tính đến, mang nặng tính chủ quan. Trong kỹ thuật này, có thể không sử dụng hoặc có sử dụng đến các số liệu, thông tin của báo cáo để xác định vấn đề sức khỏe, nên dẫn đến không cân nhắc hết xem công việc đó thực sự là "vấn đề" hay không. Ví dụ: ở một thành phố lớn, ban giám đốc Sở Y tế vì thấy các tỉnh khác đều chọn tình hình uốn ván rốn là vấn đề sức khỏe nên cũng coi đây là vấn đề sức khỏe của địa phương mình. Vì không sử dụng thống kê y tế nên đã không tính đến thực tế là trong nhiều năm lại đây, một năm chỉ có 1-2 trường hợp uốn ván rốn.

Ví dụ: Để xác định vấn đề sức khỏe của một xã, người ta đã tổ chức một cuộc họp gồm các thành phần: Đại diện của lãnh đạo xã (Chủ tịch hoặc phó chủ tịch xã); đại diện của Hội phụ nữ, Hội nông dân tập thể, Đoàn thanh niên  và các cán bộ chuyên môn chủ chốt ở Trạm y tế xã thảo luận và đưa ra được các vấn đề sức khoẻ cần phải giải quyết trong một năm. Đó chính là Kỹ thuật Delphi.

Dựa trên gánh nặng bệnh tật

Đây là phương pháp hoàn toàn dựa vào các số liệu của báo cáo. Phương pháp này có sử dụng thông tin song lại thiếu phân tích định tính. Ví dụ: Tỷ lệ bệnh giun trong cộng đồng nông nghiệp là rất phổ biến, nếu chỉ nhìn vào tỷ lệ nhiễm giun mà coi đó là vấn đề sức khỏe thì chưa hợp lý vì trong điều kiện sản xuất nông nghiệp, cũng như thiếu hố xí hợp vệ sinh và khó khăn kinh tế như hiện nay, rất khó can thiệp để hạ thấp tỷ lệ nhiễm giun.

Cách cho điểm dựa vào 4 tiêu chuẩn

Trong phương pháp này, các nhà quản lý đưa ra 4 tiêu chuẩn để lựa chọn VĐSK. Mỗi tiêu chuẩn được cân nhắc theo một thang điểm, lần lượt cho từng công việc (Bảng 7.1).

Bảng 7.1. Xác định vấn đề sức khỏe

Tiêu chuẩn  để xác định vấn đề sức khỏe	Chấm điểm các việc, đầu việc
	Sốt rét	Tiêu chảy TE< 5 tuổi	. . .
1. Các chỉ số biểu hiện  đã vượt quá mức bình thường (Ví dụ: tỷ lệ mắc...).
2. Cộng đồng đã biết tên của vấn đề đó và có phản ứng rõ ràng.
3. Đã có dự kiến hành động của nhiều ban ngành đoàn thể.
4. Ngoài số CBYT, trong cộng đồng đã có một nhóm người khá thông thạo về vấn đề đó.
Cộng

Trong tiêu chuẩn 1: Xác định mức bình thường của công việc là rất khó. Thông thường ta dựa vào các cơ sở sau: 

Dựa vào các chỉ số của công việc đó trong cộng đồng mình các năm trước để xem có xu hướng tăng lên, giảm đi, hay duy trì.

Dựa vào chỉ số của công việc đó tại các cộng đồng bên cạnh vào thời điểm hiện tại.

Dựa vào các chuẩn quy định của VĐSK do Bộ Y tế quy định cho mỗi vùng địa lý.

Dựa vào chỉ tiêu trên giao.

Dựa vào kế hoạch dài hạn của cộng đồng mình trước đây đã làm.

Họp nhóm hay đội lập kế hoạch để cùng xác định chỉ số bình thường của công việc tại cộng đồng dựa vào 4 tiêu chuẩn trong bảng trên. 

Chú ý: Nếu một yếu tố nào đó thiếu thông tin thì dựa vào các yếu tố còn lại để xác định mức bình thường của cộng đồng mình.

Thang điểm được tính đồng đều  với cả 4 tiêu chuẩn như sau:

3 điểm: Rất rõ ràng, vượt nhiều.

2 điểm: Rõ ràng, vượt ít.

1 điểm: Có thể, không rõ lắm.

0 điểm: Không rõ, không có.

Cộng điểm của 4 tiêu chuẩn trên, nếu: Từ 9 - 12 điểm: Công việc đó là một tồn tại cần giải quyết, nó là VĐSK. Từ 8 điểm trở xuống: Công việc đó chưa rõ là VĐSK.

Mỗi cột ở bảng 7.1 ta viết tên một công việc (còn gọi là đầu việc). Phải liệt kê hết các đầu việc vào bảng này. Có khi tới 20 - 30 cột ứng với 20 - 30 đầu việc. Giả dụ ta bỏ sót công việc "sốt rét" không liệt kê vào bảng, có thể dẫn đến sai lầm, vì biết đâu sau khi chấm điểm thì sốt rét lại có điểm cao hơn 9 và nó là VĐSK.

Mỗi đầu việc (ở mỗi cột) không nên quá to, hay quá nhỏ trở thành vụn vặt. Ví dụ: "vệ sinh môi trường" nếu được coi là một đầu việc thì quá to, sẽ khó cho viết kế hoạch sau này. Cần tách nó thành các đầu việc bé hơn: Hố xí hợp vệ sinh, nước sạch, rác... 

Xác định VĐSK rõ ràng là rất quan trọng, vì nó chỉ ra công việc nào phải làm và công việc nào chưa cần làm. Công việc nào trên thực thế cần phải làm mà ta không chọn nó là vấn đề sức khỏe có thể dẫn đến những thiệt hại nghiêm trọng (ví dụ: Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết tăng cao... ).

Dựa trên cách tính toán của chương trình CBM (Community Based Monitoring)

Với phương pháp của CBM, trên thực tế ta không xác định được VĐSK. CBM giúp ta phát hiện những tồn tại bên trong của mỗi VĐSK. Ví dụ: Sốt rét của địa phương A còn cao là do tại cán Bộ Y tế hoạt động chưa tốt, hay tại chính quyền địa phương chưa quan tâm, hay tại người dân chưa thực hiện các biện pháp phòng chống.

Xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên

Sau khi xác định các vấn đề sức khỏe, chúng ta có thể thấy trong cộng đồng tồn tại nhiều vấn đề sức khỏe. Lúc này chúng ta phải lựa chọn ưu tiên, vì không thể giải quyết mọi vấn đề sức khỏe cùng một lúc được.

Cách cho điểm dựa vào 6 tiêu chuẩn

Trong phương pháp này, các nhà quản lý đưa ra 6 tiêu chuẩn để lựa chọn VĐSK ưu tiên. Mỗi tiêu chuẩn được cân nhắc theo một thang điểm, lần lượt cho từng VĐSK đã được lựa chọn ở phần trên (Bảng 7.2) .

Chấm điểm từng yếu tố theo thang điểm từ 0-3 như khi xác định vấn đề sức khỏe. Cộng dồn điểm của từng vấn đề sức khỏe theo mỗi cột, xét giải quyết ưu tiên từ vấn đề sức khỏe có điểm cao đến thấp. 

Chú ý: Tiêu chuẩn 1 ở bảng này được chấm giống như tiêu chuẩn 1 của bảng 7.1; và tiêu chuẩn 6 ở bảng này phải chấm giống như tiêu chuẩn 2, 3, 4 của bảng 7.1. Mọi cân nhắc trên đều thực hiện bởi đội lập kế hoạch.

Bảng 7.2. Bảng chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên

Tiêu chuẩn  để xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên	Chấm điểm cho các VĐSK
	VĐSK 1	VĐSK 2	. . .
Mức độ phổ biến của vấn đề (nhiều người mắc hoặc liên quan).
Gây tác hại lớn (tử vong, tổn hại kinh tế, xã hội...)
Ảnh hưởng đến lớp người có khó khăn (nghèo khổ, mù chữ...)
Đã có kỹ thuật, phương tiện giải quyết.
Kinh phí chấp nhận được.
Công đồng sẵn sàng tham gia giải quyết
Cộng

Dựa trên hệ thống phân loại ưu tiên cơ bản. (BPRS: Basic Priority Rating System)

Đây là cách xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên có cơ sở khoa học vững chắc thông qua việc cân nhắc các yếu tố A, B, C, biểu diễn bởi công thức sau:

BPRS = (A + 2B) * C.

Trong đó: 

Yếu tố A: Diện tác động của vấn đề sức khỏe

Chấm điểm cho yếu tố A là dựa trên tỷ lệ dân cư trực tiếp bị ảnh hưởng bởi vấn đề sức khỏe (tỷ lệ mắc chẳng hạn). Diện tác động của vấn đề có thể được cân nhắc dựa vào toàn bộ dân cư hoặc lựa chọn nhóm dân cư đích. Với mỗi vấn đề sức khỏe đều phải cân nhắc và sau đó cho điểm theo thang điểm 0 - 10 dựa vào tỷ lệ dân cư bị tác động bởi vấn đề này. Nếu tỷ lệ lớn dân cư bị tác động của vấn đề sức khỏe thì sẽ cho điểm cao.

Khi chấm điểm, mỗi cá nhân trong đội lập kế hoạch chấm riêng rẽ. Sau đó đội họp lại, lấy quyết định của tập thể, dĩ nhiên là phải dựa vào số liệu trong các báo cáo tin cậy, như vậy chấm điểm sẽ có độ chính xác cao.

Khi cho điểm phải thiết lập sự cân bằng, nó phải thích hợp với mức độ tác động của vấn đề sức khỏe trong cộng đồng. Có thể dựa vào các mức độ được phân chia trong bảng sau:

Bảng 7.3. Cho điểm yếu tố A

Tỷ lệ dân chúng bị tác động của vấn đề sức khỏe	Phạm vi của vấn đề.  Thang điểm
≥ 25%	9 hoặc 10
10% - cận 25%	7 hoặc 8
1% - cận 10%	5 hoặc 6
0,1- cận 1%	3 hoặc 4
0,01- cận 0,1	1 hoặc 2
ít hơn 0,01%	0

Đội lập kế hoạch tiến hành cho điểm yếu tố A:

		Vấn đề sức khỏe	Điểm 0 - 10
			Cá nhân chấm	Đội lập kế hoạch chấm
1. 2.

Yếu tố B: Mức độ trầm trọng của vấn đề.

Mức độ trầm trọng của vấn đề sẽ được xác định dựa vào 4 tính chất sau:

Tính cấp bách: Tính cấp bách thực tế của vấn đề sức khỏe, mức liên quan tới cộng đồng.

Tính khốc liệt: Tỷ lệ chết, số năm sống bị mất đi, sự ốm yếu tàn tật.

Thiệt hại kinh tế  của cộng đồng, của cá nhân.

Liên quan tới những yếu tố khác: Khả năng tác động đến dân cư (Ví dụ: Bệnh sởi) hoặc tác động tới những nhóm gia đình (Ví dụ: Ngược đãi trẻ em, hành động giết người).

Yếu tố B cũng được cho điểm từ 0 - 10. Mức độ trầm trọng của vấn đề càng lớn thì cho điểm càng cao. Trong xếp loại ưu tiên, mức độ trầm trọng của vấn đề sức khỏe được coi là quan trọng hơn diện tác động của vấn đề sức khỏe. Chính vì lý do này mà trong công thức BPRS yếu tố B được coi là quan trọng gấp 2 lần yếu tố A. 

Bảng 7.4. Cho điểm yếu tố B

Mức độ trầm trọng của vấn đề sức khỏe	Chấm điểm
Rất trầm trọng (Tỷ lệ chết rất cao, tỷ lệ chết non, thiệt hại kinh tế lớn ảnh hưởng lớn trên các mặt khác...)	9 hoặc 10
Trầm trọng	6 -  8
Vừa phải	3  -  5
Không trầm trọng	0 -  2

Đội lập kế hoạch tiến hành cho điểm yếu tố B:

	Vấn đề sức khỏe	Cho điểm
		Cá nhân	Nhóm (đội)
1. .................... 2......................

Yếu tố C: Hiệu quả của chương trình can thiệp

Hiệu quả của các chương trình can thiệp được biểu hiện bởi sự giảm độ lớn của vấn đề sức khỏe do chương trình can thiệp đó tác động. Đây là yếu tố quan trọng nhất trong xếp loại vấn đề sức khỏe ưu tiên (nếu cho yếu tố C là 0 điểm thì BPRS = 0). Để đánh giá chính xác hiệu quả là rất khó khăn. Hiệu quả bao giờ cũng được xác định trong một giới hạn (có điểm cao nhất và điểm thấp nhất) và đánh giá mỗi chương trình can thiệp cũng dựa trên khoảng giới hạn này. Thực tế hiện nay, rất nhiều chương trình can thiệp chúng ta không đánh giá được hiệu quả. Để sử dụng được công thức trên ta cần tìm hiểu hiệu quả của chương trình ở những địa phương đã đánh giá được. Một cách khác là ta cứ mạnh dạn ước lượng hiệu quả, sau đó tổ chức theo dõi và đánh giá hiệu quả của chương trình để phục vụ cho năm sau. Ví dụ: Vaccin có hiệu quả cao nhất trong tất cả các chương trình can thiệp để phòng bệnh, nhưng cũng có thể có hiệu quả thấp đáng kể. Hiệu quả của các chương trình can thiệp cho các vấn đề sức khỏe có thể được cho điểm như sau:

Bảng 7.5. Cho điểm yếu tố C

Hiệu quả của các giải pháp can thiệp	Thang điểm
Rất hiệu quả Hiệu quả từ 80% đến 100% ( Ví dụ tiêm chủng)	9 hoặc 10
Hiệu quả. Hiệu quả từ 60% đến cận 80%	7 hoặc 8
Tương đối Hiệu quả Hiệu quả từ 40% đến cận 60%	5 hoặc 6
Tương đối ít hiệu quả Hiệu quả từ 20% đến cận 40%	3 hoặc 4
Hiệu quả rất thấp Hiệu quả chỉ đạt 5% đến cận 20%	1 hoặc 2
Hầu như không có hiệu quả	0

Mỗi vấn đề sức khỏe có một hay nhiều chương trình can thiệp, do vậy ta phải chấm điểm cho tất cả các chương trình can thiệp của các vấn đề sức khỏe. Lẽ dĩ nhiên, với mỗi vấn đề sức khỏe ta chỉ chọn một chương trình can thiệp có số điểm cao nhất để đưa vào tính BPRS. Xếp loại ưu tiên.

Đội lập kế hoạch tiến hành cho điểm yếu tố C:

	Hiệu quả của các chương trình can thiệp	Cho điểm
		Cá nhân	Nhóm (đội)
1.  2.

Chú ý: nếu lần đầu tiên ta áp dụng chương trình can thiệp nào đó thì cần đi xem xét và học tập ở những nơi đã áp dụng chương trình can thiệp đó mới chấm điểm được cho yếu tố C. Các lần sau dựa vào kinh nghiệm và tổng kết của lần trước để đánh giá và chấm điểm yếu tố này.

Các yếu tố P.E.A.R.L

Hệ thống phân loại ưu tiên cơ bản được tính toán dựa trên các yếu tố A, B và C như trình bày ở trên. Song 3 yếu tố này chưa đảm bảo đủ điều kiện cho chọn ưu tiên, mà còn bị phụ thuộc các yếu tố PEARL: Sự thích hợp, tính kinh tế, sự chấp nhận, nguồn lực và tính hợp pháp. P.E.A.R.L mặc dù không trực tiếp liên quan tới vấn đề sức khỏe nhưng nó cũng có vai trò lớn trong việc xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên.

P (Propriety): Sự thích hợp: Việc giải quyết vấn đề sức khỏe đó có thích hợp với phạm vi hoạt động của tổ chức chăm sóc sức khỏe không. Ví dụ: Việc giảm tỷ lệ hộ gia đình dùng nước bị ô nhiễm có phù hợp với nhiệm vụ hoạt động của trung tâm bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em của tỉnh không hay nó là nhiệm vụ của Trung tâm y học dự phòng.

E (Economic feasibility): Khả năng về kinh tế: Có đảm bảo thực hiện giải quyết được vấn đề sức khỏe không hoặc vấn đề sức khỏe này được giải quyết có mang lại ý nghĩa kinh tế không, có lợi ích về kinh tế không.

A (Acceptability) Được chấp nhận: Chương trình can thiệp vào vấn đề sức khỏe ưu tiên phải được cộng đồng hoặc nhóm dân cư đích chấp nhận làm. Nhiều trường hợp, người dân hay người lãnh đạo cộng đồng không thích làm hay ngại không muốn làm thì chương trình can thiệp có hiệu quả đến mấy cũng không được áp dụng.

R (Resource availability): Nguồn lực: Nguồn lực có sẵn để giải quyết vấn đề sức khỏe này không.

L (Legality): Tính hợp pháp: Luật pháp hiện hành có cho phép giải quyết vấn đề sức khỏe này không.

Với từng yếu tố PEARL ta không chấm điểm mà chỉ trả lời câu hỏi "Có" hoặc "Không". Nếu như câu trả lời là "Không" thì vấn đề sức khoẻ này sẽ bị xếp dưới bảng ưu tiên và xem xét sau. 

Như vậy những VĐSK nào mà các yếu tố P.E.A.R.L. đều trả lời "Có" (“5 có”) thì được xem xét ưu tiên trước, dĩ nhiên các VĐSK với “5 có” này được xếp ưu tiên theo số điểm của BPRS. BPRS cao nhất là ưu tiên một. Tương tự như vậy ta xét tiếp đến các VĐSK “4 có ”; “3 có ”... Nhiều khi những VĐSK từ  “4 có” trở xuống đều bị loại, không được xếp vào  vấn đề sức khỏe vì không đủ tiêu chuẩn, đặc biệt không có khả năng thực thi.

Xếp loại ưu tiên: P.E.A.R.L

	VĐSK	P	E	A	R	L	PEARL
							Cá nhân	Đội
1. 2.

Sau khi đã cho điểm từng yếu tố A,B,C và cân nhắc các yếu tố P.e.a.r.l chúng ta sẽ tính toán để xếp loại ưu tiên theo bảng sau:

	VĐSK	PEARL	Yếu tố cấu thành			BPRS	Xếp hạng ưu tiên
			A	B	C	(A+2B)C	Cá nhân	Đội, nhóm
. .		“5 có ”

Xếp hạng ưu tiên dựa vào tổng số điểm của các vấn đề sức khỏe. Nếu vấn đề sức khỏe có tổng số điểm cao thì được ưu tiên giải quyết trước. Vấn đề sức khỏe ưu tiên số 1 sẽ thuộc PEARL “5 có” và tổng số điểm BPRS  cao nhất. 

Với các VĐSK thuộc PEARL “4 có”;  “3 có”... cần xem xét kĩ lại việc chấm điểm từ đầu. Nếu điểm số không thay đổi thì loại khỏi danh sách ưu tiên. 

Trên thực tế, trong chu trình lập kế hoạch nhiều khi ta bỏ qua bước xác định vấn đề sức khoẻ và thực hiện việc chọn ưu tiên luôn. Khi xét chọn ưu tiên chúng ta đã có nhiều tiêu chí để xét chọn một công việc y tế là VĐSK rồi.

Phương pháp phân tích nguyên nhân của một vấn đề sức khỏe

Vẽ cây căn nguyên theo sơ đồ xương cá

Dựa vào những số liệu cụ thể, kết hợp với kinh nghiệm cá nhân và cách làm việc theo nhóm có thể vẽ cây căn nguyên cho một vấn đề. Sơ đồ xương cá cho thấy mối quan hệ giữa hậu quả (vấn đề tồn tại) với các nhóm nguyên nhân độc lập. Trong mỗi nhóm nguyên nhân có các nguyên nhân hoàn toàn độc lập hoặc quan hệ lẫn nhau qua tác động âm tính hoặc dương tính. 

Ví dụ: Về cây căn nguyên dẫn đến tình trạng các trạm y tế xã ít bệnh nhân đến khám chữa bệnh của tỉnh A (Sơ đồ ở trang 83). Trong sơ đồ này, cần chú ý là có nhiều nguyên nhân khi đã nêu ra phải lượng hoá bằng các chỉ số để tránh các nhận định chung chung, thiếu căn cứ. Vì vậy, cần phải sử dụng tối đa các nguồn số liệu từ hệ thống báo cáo hiện nay để có bằng chứng khi đưa ra các nhận định cũng như quyết định: Khi nói trạm y tế xã thiếu trang thiết bị, phải lượng hoá từ “thiếu” bằng chỉ số: Tỷ lệ trạm có đủ trang thiết bị. Có những nguyên nhân khó có thể lượng hoá trực tiếp như: Dân chưa tin, thái độ kém, kỷ luật lao động kém... thường phải qua các cuộc điều tra nghiên cứu mới đưa ra nhận định.

Cách phân tích nguyên nhân bằng kỹ thuật đặt câu hỏi "Nhưng vì sao vậy?"

Trước khi bước vào phân tích các nguyên nhân, ta đều biết không thể giải quyết mọi nguyên nhân có thể can thiệp được. Để làm được kỹ thuật này cần hiểu rõ hệ thống phân loại ưu tiên cơ bản (BPRS). Từ vấn đề xác định được, đặt câu hỏi "Nhưng tại sao vậy" hoặc "Tại sao" lại dẫn đến vấn đề này? Sau câu hỏi đầu, ta có một số câu trả lời. Chọn trong số các câu trả lời những lý do có thể can thiệp được, rồi đặt câu hỏi tiếp "Tại sao". Còn những câu trả lời không đưa ra được lý do giải quyết được ngay hãy tạm thời gác lại. Cứ tiếp tục đặt các câu hỏi "Tại sao" cho các câu trả lời sau được chọn cuối cùng sẽ tìm được công việc cần làm hay giải pháp cần can thiệp để đưa vào bản kế hoạch hành động. Ví dụ sử dụng cây căn nguyên và kỹ thuật "Nhưng tại sao" phân tích  nguyên nhân dẫn đến "Tỷ lệ nhiễm HIV tăng"  (Trang 83).

Nếu ở một cơ sở y tế tạm thời dừng ở lần thứ 2 đặt câu hỏi "tại sao" và gác lại các nguyên nhân không trong phạm vi trách nhiệm của ngành y hoặc điều kiện kỹ thuật, cơ sở vật chất chưa cho phép xét nghiệm máu cho tất cả các bà mẹ có thai xem có nhiễm HIV không. Cần tìm được  các số liệu minh họa, chứng minh  cho nhận định trên từ hệ thống thông tin, báo cáo. Một khi có số liệu minh họa, việc đặt mục tiêu sẽ cụ thể hơn, dễ dàng hơn và nhất là khả thi hơn.

Ngành y tế không tác động được  (gác lại không phân tích).

Sau khi phân tích có thể liệt kê được những việc cần thực hiện để giảm nhiễm HIV trong cộng đồng là:

Cung cấp bao cao su rộng rãi qua tiếp cận xã hội.

Tổ chức nói chuyện tại địa phương, đăng tải các chương trình về tình dục an toàn trên các phương tiện truyền thông đại chúng.

Đào tạo cán Bộ Y tế để có đủ cán bộ có thể xét nghiệm tìm HIV trước khi truyền máu.

Tăng nguồn kinh phí để làm các xét nghiệm hoặc phân bổ lại ngân sách, ưu tiên cho xét nghiệm HIV ở các cơ sở truyền máu.  

Khi đưa những vấn đề trên vào kế hoạch hành động năm tới, chúng ta đã hy vọng giảm nguy cơ nhiễm HIV. Kỹ thuật "Nhưng tại sao" này được sử dụng trong nhiều tình huống khác, có thể tới 5-6 tầng đặt câu hỏi "Tại sao".

Không phải lúc nào cũng cần phân tích vấn đề tồn tại  bằng vẽ cây căn nguyên hay dùng kỹ thuật "Nhưng tại sao" như trên, cách làm trên tập cho người quản lý cách xem xét, tìm hiểu một vấn đề cặn kẽ trước khi đưa ra quyết định. Việc phối hợp sử dụng số liệu thống kê báo cáo cũng như các bằng chứng thực tế khác với cách phân tích trên sẽ làm cho người quản lý có thêm công cụ khoa học, góp phần sử dụng có hiệu quả nguồn lực y tế.