THA và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA nguyên phát kèm áp lực mạch cao (High Pulse Pressure)

Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA nguyên phát kèm áp lực mạch cao (High Pulse Pressure)

Case lâm sàng

Một người đàn ông da trắng 81 tuổi, cựu giám đốc điều hành của công ty hóa chất, đến phòng khám ngoại trú vì tăng huyết áp tâm thu không kiểm soát được.

Ông có tiền sử THA tâm thu đơn độc, nguyên phát hơn 20 năm, được điều trị bằng liệu pháp phối hợp dựa trên thuốc ức chế men chuyển (ramipril 10 mg), lợi tiểu (furosemide 25 mg), chẹn beta (bisoprolol 2,5 mg) và chẹn alpha (doxazosin 4 mg).

Khoảng 10 năm trước, ông đã được chuyển từ thuốc ức chế men chuyển sang ức chế thụ thể angiotensin (losartan 100 mg) vì mức HA không kiểm soát được và có bằng chứng về tổn thương cơ quan tim (cụ thể là phì đại LV). Ông cũng được ngừng thuốc chẹn kênh canxi (nifedipine giải phóng chậm 30 mg), do phù chi dưới, đánh trống ngực và HA không kiểm soát kéo dài, sau đó chuyển sang dùng thuốc chẹn alpha (doxazosin 4 mg) mà không có tác dụng phụ liên quan, mặc dù sự kiểm soát huyết áp có cải thiện một cách hạn chế.

Đến khoảng 6 tháng nay, ông báo cáo HA không kiểm soát rõ rệt (được đo tại nhà), đặc biệt là tâm thu và vào sáng sớm. Do đó, bác sĩ đã kê đơn tăng gấp đôi liều doxazosin 4 mg mỗi ngày hai lần ngoài liệu pháp hiện tại, mặc dù có mức HA tâm thu cao dai dẳng tại nhà, ông cũng mô tả tình trạng hạ huyết áp có triệu chứng.

G. Tocci,    Hypertension and Organ Damage: A Case-Based Guide to Management, Practical Case Studies in Hypertension Management, DOI 10.1007/978-3-319-25097-7_6, © Springer International Publishing Switzerland 2016

Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình bên nội có THA và đột quỵ, tiền sử bên ngoại bị tăng huyết áp và đái tháo đường. Ông cũng có một anh trai và một chị gái bị THA và một chị gái mắc bệnh mạch vành.

Tiền sử bản thân

Trước đây, Ông có hút thuốc (khoảng 10-20 điếu mỗi ngày) trong hơn 30 năm cho đến khi 60 tuổi. Ông cũng có hai yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm thừa cân (béo phì nội tạng) và tăng cholesterol máu được điều trị bằng simvastatin 20 mg. Không có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch, các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc không liên quan đến tim mạch.

Ông hoạt động thể chất thường xuyên (1 giờ aerobic với 2-3 lần mỗi tuần). Vì lý do này, bác sĩ của ông đã chỉ định kiểm tra điện tâm đồ và xét nghiệm máu hàng năm, cũng như siêu âm tim và test gắng sức mỗi 2-3 năm trong trường hợp không có dấu hiệu cụ thể hoặc triệu chứng khó thở khi gắng sức hoặc đau thắt ngực.

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 86 kg

Chiều cao: 178 cm

BMI: 27.1 kg/m²

Chu vi vòng eo: 114 cm

Hô hấp: bình thường 

Nghe tim: T1-T2 đều, không âm thổi

Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 62 lần/phút

Động mạch cảnh: không âm thổi

Động mạch đùi và bàn chân: sờ được

Xét nghiệm

Haemoglobin: 14.3 g/dL

Haematocrit: 50.2 %

Fasting plasma glucose: 76 mg/dL

Fasting lipids: total cholesterol (TOT-C) 168 mg/dl;  low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 100 mg/dl;  high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) 41 mg/dl; triglycerides (TG) 138 mg/dl

Điện giải: Na 142 mEq/L; K 4.0 mEq/L

Uric acid: 5.1 mg/dL

Chức năng thận: urea 26 mg/dl; creatinine 1.0 mg/dL;  creatinine clearance (Cockcroft–Gault) 71 ml/phút; eGFR (MDRD) 80 mL/ phút/1.73 m²

Phân tích nước tiểu (dipstick): protein niệu 10 mg/dl

Chức năng gan bình thường

Chức năng thận bình thường  

Dữ liệu HA

HA tại nhà (trung bình): 150–160/70 mmHg

HA tư thế ngồi: 168/75 mmHg (tay phải); 166/78 mmHg (tay trái)

HA tư thế đứng: 160/78 mmHg sau 1 phút

HA 24-h: 150/79 mmHg; nhịp tim: 81 lần/phút

Daytime BP: 146/78 mmHg; nhịp tim: 83 lần/phút

Night-time BP: 165/85 mmHg; nhịp tim: 72 lần/phút

Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong hình Fig. 6.1.

FIGURE 6.1  24-h ambulatory blood pressure profile at first visit

ECG 12 chuyển đạo

Nhịp xoang 69 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, ST bất thường với T đảo và có dấu hiệu LVH (aVL 0.7 mV; Sokolow–Lyon, 3.8 mV; Cornell voltage 0.8 mV; Cornel product 81 mV*ms) (Fig. 6.2).

Siêu âm mạch máu

Động mạch cảnh: độ dày trung-nội mạc ở cả 2 động mạch cảnh (phải: 1,1 mm, hai bên) với bằng chứng của mảng xơ vữa xơ hóa tại chỗ phân nhánh động mạch cảnh và động mạch cảnh trong mà không ảnh hưởng huyết động (Fig. 6.3)

Động mạch thận: độ dày trung-nội mạc ở cả hai động mạch thận không có bằng chứng của mảng xơ vữa. Kiểm tra Doppler bình thường ở cả động mạch phải và trái. Kích thước và cấu trúc của động mạch chủ bụng bình thường.

Siêu âm tim

Phì đại LV lệch tâm (chỉ số khối cơ LV 124 g/m²; độ dày thành tương đối: 0.41) với kích thước buồng tim bình thường-cao (đường kinh cuối tâm trương LV 56 mm) (Fig. 6.4a), 

FIGURE 6.2 12-lead electrocardiogram at first visit: sinus rhythm with normal heart rate (59 bpm), normal atrioventricular and intra-ventricular conduction, ST-segment abnormalities (reverse T waves) with signs of LVH. Peripheral (a) and precordial (b) leads