Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA và phì đại thất trái (LVH)

Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA và phì đại thất trái (LVH)

Case lâm sàng

Một người đàn ông làm vườn 54 tuổi, da trắng, đến phòng khám ngoại trú vì tăng huyết áp không kiểm soát được gần đây.

Ông có tiền sử tăng huyết áp nguyên phát hơn 15 năm, ban đầu được điều trị bằng liệu pháp phối hợp dựa trên thuốc chẹn beta (atenolol 100 mg) và thuốc lợi tiểu (chlorthalidone 25 mg).

Khoảng 10 năm trước, vì chứng suy nhược cơ thể và rối loạn tình dục, ông đã được chuyển sang một liệu pháp phối hợp gồm ức chế men chuyển (ACEi) (ramipril 10 mg) và thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 25 mg), với sự kiểm soát HA tốt tại nhà và không có tác dụng phụ liên quan hoặc phản ứng bất lợi.

Đến khoảng 6 tháng nay, ông báo cáo mức huyết áp đo tại nhà không kiểm soát được (HA) và khó thở. Ông cũng mô tả ho từng đợt. Vì những lý do này, bác sĩ đã kê furosemide 25 mg mỗi ngày cùng với liệu pháp thuốc hiện tại, mặc dù có sự cải thiện hạn chế về kiểm soát HA.

Tiền sử gia đình

Ông có tiền sử bên nội bị tăng huyết áp và đột quỵ, tiền sử bên ngoại mắc bệnh đái tháo đường và tăng cholesterol máu. Ông cũng có một anh chị em bị tăng huyết áp.

Tiền sử bản thân

Ông là người hút thuốc trước đây (khoảng 10-20 điếu mỗi ngày) trong hơn 20 năm cho đến khi 45 tuổi. Ông cũng có hai yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm thói quen sống ít vận động và thừa cân (béo phì nội tạng). Không có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch, hay các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc các bệnh không liên quan đến tim mạch.

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 88 kg

Chiều cao: 174 cm

BMI: 29.1 kg/m²

Chu vi vòng eo: 118 cm

Hô hấp: bình thường

Nghe tim: T1-T2 đều, bình thường và không âm thổi

Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 67 lần/phút

Động mạch cảnh: không âm thổi

Động mạch đùi và bàn chân: sờ được

Xét nghiệm

Haemoglobin: 15.1 g/dL

Haematocrit: 49.3 %

Fasting plasma glucose: 87 mg/dL 

Fasting lipids: total cholesterol (TOT-C): 174 mg/dl;  low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C): 111 mg/dl;  high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C): 39 mg/dl; triglycerides (TG) 122 mg/dl

Điện giải: Na 146 mEq/L; K 4.2 mEq/L

Uric acid: 4.1 mg/dL

Chức năng thận: urea 24 mg/dl, creatinine, 0.8 mg/dL; creatinine clearance (Cockcroft–Gault): 130 ml/phút; eGFR (MDRD): 110 mL/phút/1.73 m²

Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường

Albumin niệu 12.2 mg/24 h

Chức năng gan bình thường

Chức năng tuyến giáp bình thường

Dữ liệu HA

Home BP (average): 160–165/100 mmHg

Sitting BP: 164/106 mmHg (right arm); 166/107 mmHg (left arm)

Standing BP: 167/108 mmHg at 1 min

24-h BP: 161/112 mmHg; HR: 67 bpm

Daytime BP: 162/113 mmHg; HR: 71 bpm

Night-time BP: 154/103 mmHg; HR: 61 bpm

Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong Fig. 1.1.

ECG 12 chuyển đạo

Nhịp xoang 63 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, đoạn ST bất thường nhưng không có dấu hiệu LVH (aVL 0.7 mV, Sokolow– Lyon 2.1 mV, Cornell voltage 1.4 mV, Cornell product 130 mV*ms) (Fig. 1.2).

FIGURE 1.1  24-h ambulatory blood pressure profile at first visit 

FIGURE 1.2 (a, b) Sinus rhythm with normal heart rate (63 bpm), normal atrioventricular and intraventricular conduction and ST-segment abnormalities without signs of LVH

FIGURE 1.2  (continued)

Siêu âm mạch máu

Cảnh: Dày lớp nội-trung mạc ở cả 2 động mạch cảnh (right, 1.0 mm, Fig. 1.3a; left, 0.9 mm, Fig. 1.3b) mà không có  bằng chứng về các mảng xơ vữa.

Thận: Dày lớp nội-trung mạc ở cả hai động mạch thận mà không có bằng chứng của mảng xơ vữa. Kiểm tra Doppler ở cả động mạch phải và trái bình thường. Kích thước và cấu trúc của động mạch chủ bụng bình thường.

Điều trị hiện tại

Ramipril 10 mg h 8:00, hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00 và furosemide 25 mg h 12:00.

FIGURE 1.3 Intima–media thickness at both carotid levels (right, 1.0 mm

(a); left, 0.9 mm (b), without evidence of atherosclerotic plaques

Chẩn đoán

Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu trong liệu pháp phối hợp. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi (thói quen ít vận động và béo phì nội tạng). Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp  cũng như các tình trạng lâm sàng liên quan.

Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì?

Câu trả lời có thể là:

Thấp

Trung bình

Cao 

Rất cao

Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể

Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ trung bình đến cao.          

Lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?

Câu trả lời có thể là

Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.

Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.

Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.

Chuyển từ ACEi sang ARB kết hợp với lợi tiểu thiazide.

Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin (direct renin inhibitor) kết hợp với lợi tiểu thiazide.

Điều trị đánh giá 

Ngừng ACEi ramipril 10 mg và furosemide 25 mg.

Bắt đầu liệu pháp viên phối hợp cố định liều:

losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.

Y lệnh

Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines

Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp

Siêu âm tim nhằm đánh giá khối lượng và chức năng thất trái  (LV) (tính chất tâm thu và tâm trương)

Theo dõi: tái khám lần 1 sau 6 tuần

Bệnh nhân đang trong tình trạng lâm sàng tốt khi tái khám. Ông bắt đầu hoạt động thể chất vừa phải hai lần mỗi tuần với các tác động có lợi (giảm cân và khả năng chịu đựng luyện tập tương đối tốt). Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc (không có ho và khó thở được cải thiện).

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 86 kg

BMI: 28.1 kg/m²

Chu vi vòng eo: 114 cm

Mạch khi nghỉ: nhịp đều 65 lần/phút

Các thông số lâm sàng khác không thay đổi

Dữ liệu HA

HA tại nhà (trung bình): 155/90 mmHg (sáng sớm)

HA tư thế ngồi: 158/92 mmHg (tay trái)

HA tư thế đứng: 158/94 mmHg sau 1 phút

Điều trị hiện tại

Losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.

Siêu âm tim

Phì đại thất trái đồng tâm (chỉ số khối cơ LV 128 g/m2, độ dày thành tương đối 0,53) với kích thước buồng bình thường (đường kính cuối tâm trương LV 49 mm) (Hình 1.4a), LV relaxation giảm (tỷ E/A <1) ở cả hai đánh giá thông thường (Hình 1.4b) và Doppler mô (Hình 1.4c), phân suất tống máu bình thường (EFLV 66%, LVFS 37%). Kích thước của gốc động mạch chủ và tâm nhĩ trái bình thường. Thất phải có kích thước và chức năng bình thường. Màng ngoài tim không có bất thường liên quan. Trào ngược van 2 lá (++) và 3 lá (+).

Chẩn đoán

Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA được cải thiện trong liệu pháp phối hợp mà không đạt được các mục tiêu HA được khuyến cáo. Tổn thương cơ tim (phì đại LV đồng tâm) và LV relaxation giảm. Các yếu tố nguy cơ tim mạch (béo phì nội tạng).

Nguy cơ tim mạch toàn thể của BN này là gì?

Câu trả lời có thể là:

Thấp

Trung bình

Cao 

Rất cao

 

FIGURE 1.4 Echocardiogram at follow-up visit after 6 weeks. Concentric LV hypertrophy with normal chamber dimension (a), impaired LV relaxation at both conventional ( b) and tissue (c)

FIGURE 1.4  (continued)

Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể

Bằng chứng siêu âm tim có tổn thương tim (phì đại LV đồng tâm) có thể làm thay đổi nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân. Trên cơ sở đánh giá siêu âm tim, bệnh nhân này đã chuyển từ nguy cơ tim mạch trung bình sang cao, theo ESH/ESC 2013  [1]. Điều này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch trong vòng 10 năm (tỷ lệ tàn tật và tử vong).

Lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN này là gì?

Câu trả lời có thể là:

Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.

Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.

Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.

Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.

Điều trị đánh giá

Bắt đầu amlodipine 5 mg h 20:00.

Duy trì losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.

Y lệnh

Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines

Hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp.

Theo dõi: tái khám lần 2 sau 3 tháng

Khi tái khám, bệnh nhân đang trong tình trạng lâm sàng tốt. Ông duy trì hoạt động thể chất đều đặn hai đến ba lần mỗi tuần với các lợi ích (giảm cân hơn nữa và khả năng chịu đựng tập thể dục tốt). Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc (không có khó thở).

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 83 kg

BMI: 27.0 kg/m²

Chu vi vòng eo: 110 cm

Mạch khi nghỉ: đều 63 lần/phút

Các thông số khác không thay đổi

Dữ liệu HA

HA tại nhà (trung bình): 145/85 mmHg (sáng sớm)

HA tư thế ngồi: 148/87 mmHg (tay trái)

HA tư thế đứng: 148/88 mmHg sau 1 phút

Điều trị hiện tại

Losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00; amlodipine 5 mg h  20:00.

Lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN là gì?

Câu trả lời có thể là

Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.

Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.

Điều chỉnh liều của liệu pháp hiện tại.

Chuyển từ ACEi sang thuốc ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.

Điều trị đánh giá

Điều chỉnh liều amlodipine từ 5 mg lên 10 mg h 20:00.

Duy trì losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg h 8:00.

Y lệnh

Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines

Đo lại ECG 12 chuyển đạo

Đo lại HA lưu động 24h để kiểm tra hiệu quả và khả năng duy trì hiệu quả của các loại thuốc được kê đơn.