Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: đột quỵ cấp sau 3h

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: đột quỵ cấp sau 3h

Một người đàn ông 59 tuổi tiền sử tăng huyết áp xuất hiện khó di chuyển cánh tay phải khoảng 3 giờ trước và ngay sau đó kèm theo nói khó. Cả hai triệu chứng này vẫn tiếp diễn. trước đó có đau đầu thoáng qua nhưng hiện tại thì không. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, nói khó nhưng không loạn ngôn, giảm chuyển động vùng mặt dưới mắt phải, có vấn đề khi cử động cánh tay phải. khám bình thường nhưng lỗi phát âm khi nói liên tục. Liệt cơ delta phải, cơ tam đầu, bắp tay, cơ duỗi cổ tay và cơ duỗi ngón tay khoảng 4/5. Cảm giác còn nguyên vẹn. phối hợp vận động và dáng đi bình thường. CT sọ âm tính, điện tâm đồ nhịp xoang, không có bất kỳ dấu hiệu thiếu máu cục bộ tim.

Bạn sẽ làm gì?

Yếu tố hoạt hóa mô -Tissue plasminogen activator (tPA, alteplase) không được FDA chấp thuận sử dụng trong đột quỵ trong khoảng thời gian dài hơn 3 giờ. 

Khi các nhà nghiên cứu xem xét cẩn thận dữ liệu từ ba nghiên cứu của hội đột quỵ cấp châu âu (ECASS III) khi dùng tPA trong đột quỵ, với những bệnh nhân không dùng chống đông, không bệnh tiểu đường và đột quỵ trước đó, dưới 80 tuổi với những người đột quỵ dưới 4½ giờ từ khi khởi phát triệu chứng, tiêm tĩnh mạch tPA thực sự có tác dụng.  các tiêu chí loại trừ khác bao gồm đột quỵ lớn (thang điểm đột quỵ NIH > 25). Vì vậy, nếu bệnh nhân chấp nhận, tPA có thể dùng tĩnh mạch trong trường hợp như thế này. Có thể chụp CT tưới máu hoặc MR để đánh giá mô não nguy cơ thiếu máu cục bộ 

Tuy nhiên, sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối có nhiều rủi ro, đặc biệt là xuất huyết nội sọ nhưng lại có hiệu quả trong phục hồi chức năng ở 1 số bệnh nhân.  Tiếp cận qua đường động mạch đến vị trí tắc, bơm TPA trực tiếp vào vùng này. Nguy cơ xuất huyết do chọc thủng mạch hoặc tái tưới máu gây tăng áp lực dòng chảy và huyết áp trong khi làm thủ thuật. Điều kiện tuyệt đối phải loại trừ trên CT hình ảnh xuất huyết, khối u. hình ảnh mạch máu thấy vị trí huyết khối, kiểm soát huyết áp và bs can thiệp có kinh nghiệm. thời gian cửa sổ ở đây được coi là dài: 6 giờ với đột quỵ hệ tuần hoàn trước (anterior circulation stroke) và 12h với đột quỵ hệ tuần hoàn sau. Vì vậy, đây  là lựa chọn khi đã quá thời gian dùng tiêu huyết khối tĩnh mạch.

Cuối cùng, có thể cố gắng lấy cục máu đông nhưng điều này vẫn đang thử nghiệm và nhiều rủi ro kể cả do những bàn tay nhiều kinh nghiệm nhất. điều kiện tiên quyết là có tắc mạch não nhưng không kèm lóc tách động mạch. Người ta sử dụng dụng cụ  Merci hoặc penumbra để tạo đầu dò xuyên qua huyết khối sau đó làm vỡ cục máu đông và sử dụng ống hút khi đã hoàn toàn phân rã cục máu đông. Trường hợp này cần chụp Ct mạch máu xác định huyết khối động mạch sau đó điều trị bằng IV hoặc tPA nội động mạch. Nếu đây là ine ff ective, hoặc nếu bệnh nhân quan tâm đến một cách tiếp cận sive aggres- hơn, khai thác huyết khối cơ thể được cố gắng, nếu công nghệ này và các interventionalist phóng xạ thích hợp có sẵn.

Nếu có thời gian, chụp MR tưới máu xác định vùng mô não có nguy cơ.

KEY POINTS TO REMEMBER

Nghiên cứu lần 3 của hội đột quỵ châu âu (ECASS III) tăng thêm thời gian cửa sổ dùng IV tPA ở bệnh nhân đột quỵ.

Nội động mạch tPA là lựa chọn tốt khi quá thời gian cửa sổ dùng tPA tĩnh mạch.