Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Đau đầu nặng kháng thuốc

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Đau đầu nặng kháng thuốc

Bệnh nhân nữ 38 tuổi tiền sử migrain vào cấp cứu vì đau đầu nặng không đáp ứng với ketorolac 60 mg IM, prochlorperazine 25 mg IM, và lorazepam 4 mg IM. Cô dùng sumatriptan perorally (PO) ở nhà đêm qua nhưng không hiệu quả. Cô đau không chịu nổi phải dùng morphine lần vào cấp cứu trước của cô là 2 tuần trước đây và trong 6 tháng cô vào 9 lần. cô buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt nhẹ. Cô đang dùng amitriptyline 100 mg, sumatriptan 100 mg, topiramate 100 mg, propranolol 80 mg và clonazepam 2 mg. Cô cũng dùng hydrocodone và butalbital, cũng như đủ loại thuốc giảm đau, thường xuyên. Cô không có dấu hiệu thần kinh bất thường, cổ mềm. CT sọ bình thường.

Bạn sẽ làm gì?

Đau đầu rất có thể là chứng đau nửa đầu nhưng cần loại trừ xuất huyết nội sọ, nhồi máu, viêm não màng não, não úng thủy hoặc áp xe não. Nhưng bóc tách động mạch cảnh, viêm mạch, hội chứng co mạch máu não hồi phục, ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa, huyết khối tĩnh mạch não cũng nên cân nhắc. Một cách để nhanh chóng quyết định bắt tay vào tiếp cận điều trị là hỏi những câu hỏi sau:

Đau đầu đột ngột ( "sét đánh")?

Đau đầu tương tự đợt trước hay có gì thay đổi?

Có sốt, tăng huyết áp hoặc cứng cổ?

Có bất thường khi khám thần kinh, trong đó có rối loạn chức năng nhận thức?

Đau đầu này xảy ra trong bối cảnh bệnh hệ thống (Ví dụ, hội chứng (AIDS) hoặc ung thư)?

Nói chung, các câu trả lời cho tất cả thường là "Không" Nhưng nếu bất kỳ câu nào là có, cần chụp CT sọ, chọc DNT, mạch máu não và sàng lọc chẩn đoán rộng hơn cần làm ngay.

Nếu điều này thực sự chỉ đơn giản là đau nửa đầu, tại sao nó lại không đáp ứng với thuốc, và lý do tại sao cô ấy lại phải đến cấp cứu dù thuốc dự phòng và thuốc đau đầu như vậy là thích hợp? Thật không may, những loại thuốc này có thể là 1 phần gây ra vấn đề ở bệnh nhân này. Khi bệnh nhân đau nửa đầu lạm dụng thuốc giảm đau và / hoặc đau nửa đầu, trước đây gọi là "hội chứng đau đầu khi thuốc tan" Tình trạng này được gọi là sử thuốc sử dụng đau đầu quá mức, rất khó để điều trị. Đầu tiên, bệnh nhân trong tình trạng này có xu hướng không đáp ứng với các điều trị cấp tính, ngay cả những người đã từng đáp ứng với điều trị. Thứ hai, khi bệnh nhân cố gắng dùng các thuốc chẳng hạn như butalbital, triptans và thuốc giảm đau hỗn hợp (tất cả trong đó bệnh nhân này sử dụng), đau đầu nặng hơn thúc đẩy họ dùng tăng thêm. 

Tình trạng này khác nhau với từng bệnh nhân, từng loại thuốc nhưng nói chung dùng 3 ngày mỗi tuần hoặc nhiều hơn đủ để gây ra hội chứng này.

Cần có chế độ điều trị hợp lý để không leo thang thuốc quá mức. Ketorolac là một lựa chọn tốt, nhưng không có hiệu quả, có thể vì sử dụng thường xuyên loại thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Một lựa chọn khác là valproate tĩnh mạch 500-1000mg bolus. Tĩnh mạch magnesium sulfate với liều 1 g lên đến tổng liều 5 g IV chậm. dihydroergotamine tĩnh mạch (DHE) với liều 1 mg là một lựa chọn khác, mặc dù không nên dùng cùng với triptan. Phong bế dây thần kinh chẩm có vẻ có tác dụng mặc dù cơ chế chưa rõ (tiêm corticoid). thuốc an thần tĩnh mạch có thể cực kỳ tốt với chứng đau nửa đầu dai dẳng cấp tính. Ngoài ra có thể dùng prochlorperazine 10 mg. Vì nguy cơ của loạn trương lực cơ nên phải dùng kèm với diphenhydramine 25 mg tiêm tĩnh mạch. Cuối cùng, tiêm corticosteroid 1 lần trong vài ngày. liều khởi đầu 6-8 mg dexamethasone.

Opioid tránh dùng vì có thể giảm đau tạm thời nhưng gây ngủ thậm chí gây nghiện. nếu các cách tiếp cận đều thất bại, có thể truyền DHE tĩnh mạch hoặc tiêm an thần 

Một trong số các cách trên thường sẽ thành công trong việc giảm đau đầu của bệnh nhân hoặc giảm đáng kể cơn đau đầu. Nhưng vấn đề tái phát đau đầu, rất có khả năng vẫn còn. Bệnh nhân như thế này phải gia nhập cuộc chiến hạn chế dùng thuốc giảm đau cấp, bác sĩ phải có chương trình dự phòng và giúp đỡ 1 kế hoạch điều trị đa phương thức.

KEY POINTS TO REMEMBER

Những cơn đau đầu dai dẳng khó chữa cần tìm nguyên nhân thứ phát 

Có một số lựa chọn được tiêm để điều trị đau nửa đầu cấp như ketorolac, dihydroergotamine, magiê, valproate, thuốc an thần kinh, và corticosteroid.

Phong bế dây thần kinh chẩm có thể là điều trị có tác dụng

Thuốc giảm đau sử dụng quá mức có thể làm phức tạp thêm các biểu hiện của chứng đau nửa đầu dai dẳng cấp và phải được ngưng

Further Reading

Friedman BW. Review: Phenothiazines relieve acute migraine headaches in the ED and are better than other active agents for some outcomes. Ann Intern Med. 2010;152:JC4–JC11.

Katsarava Z, Holle D, Diener H-C. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:115–119.

Mauskop A. Acute treatment of migraine headaches. Seminars in Pain Medicine. 2004;2:72–75.

Silberstein SD, Freitag FG, and Bigal ME. Migraine treatment. In: Silberstein SD, Lipton RB, and Dalessio DJ. Wolff’s Headache and other Head Pain. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2008: 153–176.