Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Chống chỉ định chọc tủy sống

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Chống chỉ định chọc tủy sống

Một người đàn ông 32 tuổi có ban xuất huyết tiểu cầu tự phát (ITP) vào cấp cứu do lú lẫn. Ông than phiền đau đầu vừa phải, khó chịu. bệnh nhân tỉnh táo, chức năng ngôn ngữ bình thường nhưng mất định hướng, không đếm ngược được và nhớ những sự việc gần đây. Nhiệt độ 37. Cổ mềm, phổi thô, tim bình thường, bụng mềm không đau, không có thay đổi trên da. số lượng tiểu cầu 40.000, RBC 4,8 triệu và số lượng bạch cầu là 10.000. CT scan sọ bình thường. Trong khi các bác sĩ đang cân nhắc các bước tiếp theo, bệnh nhân xuất hiện cơn co giật toàn thể ngắn sau đó lịm đi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 15 phút sau co giật, đến khám lại thấy bệnh nhân tỉnh nhưng cổ không thể di chuyển déo dai hướng trước sau như lúc đầu, phản xạ babinski bên phải.

Bạn sẽ làm gì?

Nhìn chung, chỉ định chọc dịch não tủy (LP) là (1) để loại trừ viêm màng não và viêm não; (2) để chẩn đoán xuất huyết dưới màng nhện; và (3) để đánh giá việc mở giảm áp. chống chỉ định là (1) tăng đáng kể áp lực nội sọ (vì sợ gây thoát vị tiểu não hoặc dưới lều); (2) viêm nhiễm vùng định chọc; và (3) xuất huyết tạng (vì sợ xuất huyết dưới vỏ hoặc ngoài màng cứng). Ở đây, nên nghi ngờ viêm não hoặc viêm não-màng não, chọc DNT giúp chẩn đoán nhanh nhưng ở đây lại chống chỉ định. Để cải thiện tiên lượng điều trị cần dùng ngay kháng sinh phổ rộng (ceftriaxone và vancomycin) cùng với acyclovir phải được bắt đầu dùng ngay lập tức. có thể cần dùng thêm corticosteroid 

Nhưng trước khi chọc DBT cần làm xét nghiệm tiểu cầu? không cần thiết. 1 số nghiên cứu về nguy cơ tụ máu cột sống ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là ITP. Ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 40.000 / cc nguy cơ rất thấp. Để giảm nguy cơ ở bệnh nhân có số lượng cầu thấp, cần truyền khối tiểu cầu để đạt ngưỡng trên 50.000 / cc. cần truyền ngay lập tức trước khi chọc. trong thời gian trì hoãn có thể dùng ngay kháng sinh

Với những bệnh nhân dùng chống đông cần thực hiện những hướng dẫn sau trước khi cho chọc DNT: Warfarin nên ngưng; vitamin K nên tiêm hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP), hoặc cả hai, với mục tiêu INR dưới 1,2; heparin nên ngưng và cho APTT về ngưỡng bình thường bằng protamine. Liều đảo ngược tác dụng của heparin là 1 mg protamine sulfate IV với 100 UI heparin. Bệnh tiểu đường và tiêm truyền nhanh protamine cũng làm tăng nguy cơ phản ứng bất lợi

Không nên dùng heparin tình mạch ít nhất 1h sau thủ thuật. heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thời gian bán thải dài hơn heparin và không thể đảo ngược với protamine, do đó, phải ngừng 12-24 giờ trước khi chọc trừ khi đã truyền FFP. Theo dõi sát tình trạng thần kinh (trạng thái tinh thần, chức năng thần kinh sọ não, chức năng vận động, và cảm giác) ít nhất 24 giờ sau LP để chẩn đoán và điều trị tụ máu ống sống.

Điều thú vị là, ở những bệnh nhân chức năng đông máu bình thường, vẫn có nguy cơ biến chứng chảy máu, dưới 1%. Các biến chứng khác sau chọc LP như đau đầu sau chọc màng cứng, bệnh lý thần kinh sọ não, kích thích rễ thần kinh, đau lưng và nhiễm trùng – viêm màng não bệnh viện.

Vì vậy, số lượng tiểu cầu 40.000 là giới hạn thấp nhất để chọc DNT nhưng nên truyền tiểu cầu trước chọc. thuốc an thần có thể dùng để ngăn cơn co giật là biến chứng nguy hiểm sau chọc DNT

KEY POINTS TO REMEMBER

Rối loạn chức năng đông máu là chống chỉ định LP.

Số lượng tiểu cầu cần trên 40.000 để chống biến chứng chảy máu sau chọc.

Thuốc chống đông cần ngừng trước khi chọc DNT