Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu

Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu

Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu là đề cập đến tất cả các loại viêm nhiễm đường tiết niệu trong đó loại trừ các trường hợp viêm do lao, ký sinh trùng, bệnh hoa liễu, giang mai...

Đường tiết niệu bao gồm: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Do đó viêm đường tiết niệu bao gồm: 

Viêm bể thận - thận cấp.

Viêm bể thận thận cấp là một trong những bệnh thường gặp ở nữ, gặp nhiều hơn ở nam là một trong những nguyên nhân dẫn đến viêm bể thận - thận mãn và suy thận mãn.

Bệnh căn, bệnh sinh:

Tác nhân gây bệnh:

Viêm bể thận thận cấp có nguyên nhân rất phức tạp nhưng tác nhân thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-): Enterobacteria (E. coli, Proteus...), S. aureus, S. saprophyticus.

Cơ chế dị ứng ít gặp hơn, thường là dị ứng thuốc, kim loại nặng.                                            

Do tác nhân lý hoá như: X.quang, đồng vị phóng xạ, nóng lạnh đột ngột.  

Viêm bể thận còn hay gặp sau thủ thuật tiết niệu như: nong soi niệu đạo bàng quang, đặt ống thông niệu quản không đảm bảo vô trùng hoặc thời gian làm thủ thuật quá lâu. 

Đường xâm nhập:

Vi khuẩn vào hệ tiết niệu theo 4 con đường: 

Nhiễm khuẩn theo đường máu: thường gặp do các bệnh toàn thân gây nhiễm khuẩn huyết, sau đó vi khuẩn xâm nhập vào thận.

Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn cư trú ở trực tràng có thể xâm nhập vào các hạch bạch huyết rồi vào thận.

Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: đây là con đường chủ yếu nhất gây viêm bể thận - thận. Các vi khuẩn xâm nhập vào cơ quan tiết niệu như niệu đạo, bàng quang và gây nhiễm khuẩn lên thận. Rất nhiều trường hợp vi khuẩn xâm nhập lên thận sau các thủ thuật tiết niệu như soi bàng quang, niệu quản. 

Nhiễm khuẩn do xâm lấn của cơ quan lân cận: nhiễm khuẩn ổ  bụng, nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục.

Hình 2.2: Các đường xâm nhập của vi khuẩn.

Các yếu tố thuận lợi:

Yếu tố cơ địa:

Viêm bể thận - thận hay xảy ra khi toàn thân yếu do giảm miễm dịch, trẻ em suy dinh dưỡng, bệnh nhân ung thư dùng hoá chất, sau ghép tạng, sau cảm cúm. 

Yếu tố bệnh lý toàn thân thuận lợi như: bệnh đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết, phụ nữ ở giai đoạn có thai, rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy kéo dài.

Yếu tố tại chỗ cơ quan tiết niệu: 

Viêm bể thận - thận hay xảy ra trong các bệnh sỏi thận và niệu quản, chấn thương tiết niệu, hẹp đường niệu, u tiền liệt tuyến, dị tật bẩm sinh đường niệu. 

Viêm bể thận còn hay gặp ở bệnh nhân chấn thương sọ não, xuất huyết nhồi máu não, chấn thương cột sống liệt tủy sống, gãy xương lớn do thời gian bất động lâu, ứ đọng nước tiểu kéo dài.

Các yếu tố ngoại cảnh:

Thời tiết nóng lạnh thất thường, độ ẩm cao, lao động mệt nhọc, phụ nữ mới lập gia đình, phụ nữ bị rong kinh, giai đoạn mãn kinh là các yếu tố thuận lợi cho quá trình nhiễm khuẩn phát triển. 

Viêm bể thận - thận còn được gọi là viêm bể thận khe, viêm thận ngược dòng.

Tổn thương giải phẫu bệnh:

Tổn thương đại thể cũng như vi thể gặp trong viêm bể thận cấp. 

Đại thể: có hiện tượng phù nề xung huyết, có nhiều mạch máu tân tạo, niêm mạc đài - bể thận xuất huyết trợt loét.

Vi thể: ở các tổ chức gian bào vùng tủy thận có hiện tượng xâm nhiễm mạnh các bạch cầu đa nhân. Tổ chức kẽ phù nề những dải xơ xâm nhiễm bởi bạch cầu đa nhân. Tình trạng viêm kéo dài chuyển sang mãn, các dải xơ phát triển làm nghẹt các ống sinh niệu, xơ hoá các huyết quản dẫn tới teo thận.

Triệu chứng:

Triệu chứng lâm sàng:

Cơ năng: có 3 triệu chứng chính: 

Sốt cao, rét run.

Đau cấp tính vùng thận.

Đái nước tiểu đục.

Các triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ sốt cao rét run 39⁰C - 40⁰C như nhiễm khuẩn huyết, mang tính chất lệch pha nhau, khi bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, sốt cao rét run thì đi đái nước tiểu trong, khi đái nước tiểu đục thì đau và sốt giảm dần. Người ta còn gọi là đái đục kiểu “phong cầm”. Ngoài các triệu chứng trên khi đái đục còn có rối loạn tiểu tiện như đái đau, đái tăng lần.

Triệu chứng thực thể:

Sờ nắn vùng thận đau, dấu hiệu đấm lưng (+), thận đôi khi to dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) nhất là trong trường hợp có sỏi tiết niệu.

Triệu chứng cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, tốc độ máu lắng tăng nhưng chức năng thận urê và creatinin ít thay đổi.

Xét nghiệm nước tiểu: bạch cầu và tế bào mủ dày đặc vi trường. Cấy khuẩn niệu: số lượng vi khuẩn > 10⁵  VK/1 ml, xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

X.quang, siêu âm: giúp xác định nguyên nhân gây viêm bể thận - thận.  

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm máu, nước tiểu đã nêu trên.

Chẩn đoán phân biệt:

Cơn đau quặn thận.

Cơn đau quặn gan.

Viêm ruột thừa cấp.

Viêm buồng trứng và ống dẫn trứng.

Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào khai thác bệnh sử, khám xét toàn diện ở những phụ nữ mới lập gia đình, có thai và những người có sỏi tiết niệu, hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến, liệt tủy sống... là những nguyên nhân cần lưu ý.

Điều trị:

Diễn biến:

Viêm bể thận cấp thường diễn biến theo chu kỳ từng đợt. 

Nếu phát hiện kịp thời, điều trị tích cực, tìm được nguyên nhân và giải quyết tốt thì bệnh sẽ thoái lui.

Nếu phát hiện muộn điều trị không tốt thì bệnh sẽ kéo dài từng đợt và chuyển sang mãn, nhu mô thận bị xơ teo (hội chứng Gôlablat) gây ra HA cao, nếu tổn thương ở cả hai thận có thể dần dẫn đến suy thận mãn.

Điều trị:

Trong thời kỳ cấp tính cần: bất động bệnh nhân tốt, tăng cường lợi tiểu bằng truyền dịch và uống nhiều nước lợi tiểu Đông y.

Dùng kháng sinh đặc hiệu liều cao, theo kháng sinh đồ phối hợp các nhóm kháng sinh để tránh nhờn thuốc, dùng từ 5 - 7 ngày. Giữa những đợt điều trị kháng sinh có thể dùng thêm các loại thuốc sát khuẩn đường niệu: negram, nitrofurantoin, mictasol bleu...  

Chế độ ăn nhẹ, không ăn các thức ăn đồ hộp, giảm đạm động vật, giảm muối.

Giải quyết triệt để nguyên nhân: giải quyết các nguyên nhân ứ đọng đường niệu. Đối với phụ nữ trong thời kỳ có thai nếu bị viêm bể thận - thận cấp điều trị không có kết quả, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cần nghiên cứu phá thai (trong 6 tháng đầu) hoặc đẻ non. 

Viêm bàng quang cấp.

Bệnh căn:

Viêm bàng quang cấp là một bệnh phổ biến hay gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Tác nhân gây viêm bàng quang cấp: 

Viêm  bàng quang hay gặp do vi khuẩn, trong đó vi khuẩn  hay gặp là các  vi khuẩn Gram (-): Enterobacteriaceae (E. coli), Proteus... hoặc Trichomonas loại trùng roi trong bộ phận sinh dục nữ.

Viêm bàng quang do những tác nhân hoá chất đưa vào bàng quang với nồng độ quá cao khi điều trị các bệnh lý niệu đạo, âm đạo, khi rửa niệu đạo, âm đạo bằng các loại thuốc sát trùng. 

Tác nhân gây bệnh còn có thể là chấn thương sau nong, soi niệu đạo - bàng quang, tán sỏi, thông đái, do sỏi bàng quang, dị vật do bệnh nhân tự đưa vào niệu đạo như cặp tóc, đinh khuy thậm chí nhiệt kế.

Viêm bàng quang dễ xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng ứ đọng nước tiểu kéo dài: hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến, hẹp cổ bàng quang, u bàng quang.

Yếu tố viêm nhiễm ở cơ quan lân cận, viêm đại tràng mãn hay rối loạn tiêu hoá, bị bệnh lỵ, thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh, nguồn nước sinh hoạt không đảm bảo cũng tạo điều kiện thuận lợi cho mắc bệnh viêm bàng quang.

Tổn thương giải phẫu bệnh:

Đại thể: niêm mạc bàng quang có thể phù nề, xung huyết; nếu quá trình viêm nhiễm kéo dài có thể có hiện tượng lở loét, xuất huyết.

Vi thể: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Ngoài ra thấy những tổn thương quá sản mọc trên liên bào kiểu polip.

Viêm bàng quang cấp nếu giải quyết không triệt để dễ chuyển sang mãn tính lúc này thành bàng quang dày và dung tích bàng quang nhỏ lại.

Triệu chứng:

Triệu chứng lâm sàng:

Viêm bàng quang có hai triệu chứng điển hình:

Đái nhiều lần: một phần do niêm mạc bàng quang phù nề xung huyết, dung tích bàng quang giảm, một phần do pH nước tiểu thay đổi, nên chỉ cần ít  nước tiểu có trong bàng quang viêm đã gây phản xạ thần kinh mót đi tiểu làm cho bệnh nhân đái tăng lần số lượng nước tiểu mỗi lần đi ít còn gọi là đái rắt, bệnh nhân có thể đi tiểu hàng chục lần trong ngày, đi đái không nhịn được thậm chí có khi không đếm được số lần đi đái.

Đái đau (đái buốt) chủ yếu về cuối bãi, đôi khi có cảm giác khó chịu mót đái thường xuyên.

Ngoài hai triệu chứng rối loạn tiểu tiện trên, bệnh nhân còn có thể đái máu cuối bãi đại thể hoặc vi thể, do bàng quang co bóp, niêm mạc bàng quang xung huyết các mao mạch dễ bị đụng giập vỡ gây ra đái máu. Đôi khi có đái đục do có nhiều bạch cầu trong viêm bàng quang mủ.

Soi bàng quang: thực tế trong viêm bàng quang cấp không cho phép tiến hành, nếu có tiến hành chỉ khi tình trạng viêm bàng quang đã giảm bớt, lúc này có thể thấy niêm mạc bàng quang phù nề, xung huyết, chốc lóc. 

Triệu chứng cận lâm sàng: 

Xét nghiệm máu: bạch cầu máu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái, xét nghiệm urê, creatinin ít thay đổi.

Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC niệu dày đặc vi trường. 

Cấy khuẩn niệu: số lượng vi khuẩn > 10⁵ VK/1ml. 

Chẩn đoán:

Việc chẩn đoán viêm bàng quang cấp thường đơn giản chủ yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng: đái tăng lần, đái đau, thay đổi thành phần trong nước tiểu. Điều quan trọng là phải phát hiện ra nguyên nhân và có thái độ xử lý triệt để để tránh chuyển sang mãn tính.

Cần tìm chủng vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ.

Điều trị:

Diễn biến:  Có 2 khả năng: 

Thể nhẹ và vừa nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời đúng phương pháp thì bệnh sẽ khỏi.

Thể nặng nếu phát hiện muộn, điều trị không triệt để thì bệnh chuyển sang mãn hay tái đi tái lại. Đặc biệt nguy hiểm là viêm bàng quang xuất huyết hoại tử, thường xuất hiện ở những bệnh nhân liệt tủy không có khả năng tự đi đái được mà việc chăm sóc ống thông không tốt gây viêm bàng quang xuất huyết tối cấp tính; bệnh nhân sốt cao, đái ra máu, hoại tử thành bàng quang có thể vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn bộ làm bệnh nhân tử vong.

Điều trị:

Chống nhiễm khuẩn: dựa trên kháng sinh đồ dùng kháng sinh thích hợp phổ rộng, kết hợp các nhóm kháng sinh từ 5 - 7 ngày. 

Thuốc giãn cơ trơn: giảm co thắt thành bàng quang.

Lợi tiểu cho bệnh nhân uống nhiều nước hoặc truyền dịch khi cần thiết.

Điều trị các viêm nhiễm phần phụ cận: viêm tử cung, niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, loại trừ các dị vật. 

Trong các trường hợp viêm bàng quang xuất huyết bệnh nhân đái máu mức độ nặng cần bất động bệnh nhân, truyền dịch, kháng sinh, thuốc cầm máu, đặt sonde bàng quang bơm rửa lấy bỏ hết máu cục, rửa bàng quang liên tục.

Nếu trường hợp viêm bàng quang hoại tử cấp tính trên bệnh nhân bàng quang thần kinh thì phải mở bàng quang cấp cứu kết hợp nhỏ giọt kháng sinh liên tục. Khi quá trình viêm cấp ổn định mới nghiên cứu vấn đề đóng bàng quang và tái tạo phản xạ đái.

Viêm niệu đạo cấp.

Bệnh căn, bệnh sinh:

Viêm niệu đạo cấp là bệnh hay gặp thường do nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-): Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus...), S. aureus, S.saprophyticus.

Viêm niệu đạo còn có thể do hoá chất, chất sát trùng đưa nhầm vào niệu đạo hoặc sai liều lượng. 

Tác nhân gây bệnh còn có thể do chấn thương, nong soi niệu đạo bàng quang, đặt ống thông đái, đặt nòng niệu đạo. 

Viêm niệu đạo còn xuất hiện sau những quan hệ tình dục với phụ nữ trong thời kỳ có kinh hoặc có viêm nhiễm bộ phận sinh dục. 

Viêm niệu đạo thứ phát thường gặp khi có viêm đường tiết niệu trên: viêm bể thận - thận, viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến.

Tổn thương giải phẫu bệnh:

Viêm niệu đạo cấp có hiện tượng xung huyết chốc lóc niêm mạc để lại vết loét, miệng sáo thường chảy mủ liên tục hoặc đái mủ đầu bãi đái.

Triệu chứng:

Đái đau đầu bãi sau dần dần đau toàn bãi.

Đái đục chủ yếu đầu bãi.

Tăng xuất tiết và chảy máu hoặc chảy mủ từ miệng sáo ngoài bãi đái.

Viêm niệu đạo đặc biệt trong những trường hợp viêm sau chấn thương tại chỗ hoặc sau đặt nòng niệu đạo săn sóc kém thường dẫn đến viêm bộ phận sinh dục kèm theo như viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn. Viêm niệu đạo thường kèm theo sốt. 

Chẩn đoán:

Chẩn đoán dựa vào các hoàn cảnh gây nên viêm. Kết hợp các triệu chứng lâm sàng: đái đau đầu bãi, mủ chảy ra miệng sáo ngoài bãi đái. 

Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong dịch niệu đạo.

Chẩn đoán viêm niệu đạo cấp nói chung dễ, đơn giản nhưng cần tìm nguyên nhân thứ phát để tránh chuyển sang mãn hoặc hẹp niệu đạo hoặc gây viêm các bộ phận sinh dục.

Điều trị:

Diễn biến: 

Bệnh nhân viêm niệu đạo cấp nếu được điều trị kịp thời đúng phương pháp bệnh sẽ khỏi hoàn toàn. 

Trong trường hợp không được phát hiện sớm, hay điều trị không đúng, bệnh chuyển sang mãn thì hậu quả có thể gây hẹp niệu đạo. Khác với chấn thương niệu đạo: hẹp trong viêm niệu đạo có thể ở nhiều đoạn hoặc trên một đoạn dài, thậm chí có thể hẹp toàn bộ.

Điều trị:

Điều trị toàn thân dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, dùng kháng sinh liều cao, phổ rộng, kết hợp nhiều loại kháng sinh, kết hợp các thuốc sát khuẩn như sulfamid, nitrofurantoin thường dùng 5 - 7 ngày.

Tại chỗ: loại bỏ các nguyên nhân như rút nòng niệu đạo. Rửa niệu đạo bằng các dung dịch kháng sinh, dung dịch thuốc tím pha loãng1/4000, dung dịch rivanol.

Nếu có các biến cố viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn thì cần tiến hành phong bế thừng tinh bằng dung dịch novocain 0,25% kết hợp với kháng sinh.

Nói chung viêm niệu đạo cấp không đặc hiệu nếu điều trị tích cực thì diễn biến tốt. Trong trường hợp do Trichomonas ngoài việc sử dụng tại chỗ bằng axit borique 2%, thuốc tím 1/4000 thì uống metronidazol 0,25 x 3 lần/ngày x5 ngày.

Viêm tuyến tiền liệt cấp.

Bệnh căn bệnh sinh:

Viêm tuyến tiền liệt (TTL) cấp tính thường do tác nhân vi khuẩn.         

Đường xâm nhập của vi khuẩn tới TTL qua đường ngược dòng từ viêm niệu đạo, đường máu, đường bạch huyết. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-): Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus...), S. aureus, S.saprophyticus.

Viêm TTL hay xảy ra ở người hay có rối loạn tiêu hoá, táo bón, đi ngoài lỏng lị, hoặc người có quan hệ tình dục với phụ nữ có bệnh viêm âm đạo, cổ tử cung hoặc khi đang hành kinh, mang thai, vì khi này các vi khuẩn trong âm đạo phát triển đặc biệt mạnh. 

Tổn thương giải phẫu bệnh:

Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tuyến tiền liệt cấp thường gặp 3 thể từ nhẹ tới nặng: 

Thể viêm TTL cấp tăng tiết (Prostatitis Catarrhalis): viêm niêm mạc ống dẫn xuất dịch TTL.

Viêm TTL thể nang (Prostatitis Follicularis): viêm ứ đọng dịch và mủ trong các nang tuyến tiền liệt 

Viêm TTL thể nhu mô (Prostatitis Parenchimateuse): viêm toàn bộ nhu mô tuyến.

Hậu quả của viêm tuyến tiền liệt nguy hiểm nhất là gây áp xe TTL, áp xe TTL dẫn đến rò niệu đạo ra da hoặc phá vỡ vào trực tràng hoặc vỡ vào các tĩnh mạch rất phát triển của vùng này dẫn đến nhiễm khuẩn huyết có thể gây tử vong.

Triệu chứng:

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu thường nổi bật nên biểu hiện: 

Đái tăng lần.

Đái đau về cuối bãi.

Đái đục nhiều về cuối bãi.

Chảy dịch mủ ra đầu miệng sáo.

Thăm trực tràng: TTL to, mềm, ranh giới rõ và bệnh nhân rất đau.

Trong trường hợp áp xe TTL này có cơn sốt cao, đặc biệt sốt cao trên 39^oC - 40^oC, rét run, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng, bệnh nhân bí đái.

Áp xe TTL khi vỡ ra tầng sinh môn hoặc vào trực tràng có hiện tượng rò nước tiểu, đái khó bí đái cấp, hoặc đái ra hơi hoặc ra phân, đại tiện ra nước tiểu. Khi viêm làm tăng khối lượng chèn ép cổ bàng quang gây tắc niệu đạo sau.

Chẩn đoán:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và trên xét nghiệm nước tiểu 3 cốc tìm bạch cầu và tế bào mủ. Thăm khám trực tràng trong viêm TTL cấp không nên xoa (massage) vì có thể gây lan toả nhiễm khuẩn.

Thăm trực tràng trong viêm TTL cấp thấy toàn bộ tuyến sưng to và rất đau khi sờ nắn, thường khi thăm thấy mủ chảy ra đầu miệng sáo.

Điều trị:

Bệnh nhân viêm TTL cấp phải được bất động tại giường.

Dùng kháng sinh có phổ rộng, kết hợp các nhóm kháng sinh, điều trị theo kháng sinh đồ.

Chống viêm, chống nề.

Tại chỗ chườm nóng, có thể ngâm tầng sinh môn bằng các thuốc sát trùng. 

Trong trường hợp áp xe TTL đe doạ phá rò, nhiễm khuẩn huyết, đái khó, bí đái phải mở bàng quang dẫn lưu cấp cứu. Nếu áp xe đe doạ vỡ phải chích cho mủ vào bàng quang dẫn lưu ra ngoài qua ống dẫn lưu bàng quang trên mu. Tránh để vỡ tự nhiên vào trực tràng gây rò khó liền. 

Việc dẫn lưu bàng quang phải được tiến hành song song nhỏ giọt thuốc sát trùng (thuốc tím 1/4000, dung dịch Furacilline). Viêm TTL cấp phải được điều trị tích cực, mạnh, kịp thời thì diễn biến tốt. Đối với trường hợp áp xe TTL có biến chứng rò niệu đạo - trực tràng thì cần phải được dẫn lưu kịp thời nước tiểu và phân bằng dẫn lưu bàng quang trên xương mu và làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma.