Chấn thương tiết niệu cập nhật theo guideline EAU-2019

Chấn thương tiết niệu cập nhật theo guideline EAU-2019

CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN 

Đại cương

Giải phẫu thận

Hình thể ngoài :

Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trợn láng nhờ được bọc trong một bao sơ dai, chắc mà bình thường có thể bóc ra được và khi bị chấn thương náu có thể tụ dưới bao hay xé rách bao thận gây tụ máu quanh thận. Thận cao khoảng 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 130 gr.

Thận nằm sau phúc mạc trong góc sường XI và cột sống thắt lưng, cực trên của thận tương ứng bờ sườn XI.Cực dưới ngang mức mỏm ngang cột sống thắt lưng III và cách mào chậu dộ 3-4 cm, thận phải thấp hơn thận trái 2 cm.

Mạc thận gồm 2 lá ngăn cách với bao sơ của thận bởi 1 lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận. Thận nằm trong ổ mạc thận lỏng lẻo di động, trong trường hợp thận bị chấn thương, rách bao thận có tụ máu quanh thận, mạc thận có tác dụng chèn ép cầm máu mà khi chúng bị xé rách chảy máu đáng kể có thể xảy ra.

Xoang thận: là 1 xoang nhỏ (3-5cm2) thông ra ngoài bởi rốn thận, xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung quanh là nhu mô thận hình bán nguyệt quay quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ hình nón gọi là gai thận.

Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nước tiểu đổ vào đài thận nhỏ. Mỗi thận có khoảng 8-14 đài thận nhỏ sắp xếp thành 2 lớp.Các đài nhỏ dồn nước tiểu vào 3 đài lớn, trên, giữa, dưới rồi tập trung vào bể thận.Bể thận rộng chừng 20-25 mm có hình phễu, phía dưới tiếp nối với niệu quản.

Nhu mô thận : Gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận cấu tạo bởi các tháp thận (Malpighi).Mỗi thận có khoảng 8-12 tháp Malpighi được xếp thành hai hàng trước và sau.Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận, nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận.

Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tủy thận do các cột thận ở vùng vỏ (cột bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận, ngoài ra ở vùng vỏ còn có các mô sát bao thận đó là tháp Ferrein, giữa các tháp Ferrein là các mô giữa tháp.

Thông thường, chỉ có một động mạch thận bắt nguồn ở mặt trước bên của động mạch chủ bụng và dưới động mạch mạc treo tràng trên, thường ở khoảng gian đốt sống thắt lưng L2-L3.Khoảng 30% dân số có nhiều hơn một động mạch thận cùng bên, thường là động mạch cực dưới thận.

Động mạch thận là động mạch phân chia thành bốn hoặc năm nhánh. Vì vậy theo nguyên tắc hoặc tổn thương các nhánh động mạch này sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu ở vùng mô thận tương ứng. Tĩnh mạch nằm ở phía trước động mạch thận. Nếu chỉ buộc 1 nhánh tĩnh thân riêng lẻ thì không gây tổn thương nhu mô do tuần hoàn tĩnh mạch phụ. Tĩnh mạch thận trái nhận các tĩnh mạch sinh dục, thượng thận và tĩnh mạch thắt lưng, những nhánh tĩnh mạch này có thể cung cấp sự dẫn lưu tuần hoàn phụ đủ để thắt tĩnh mạch thận trái không gây tổn thương.

Từ năm 1983, Ủy Ban Quốc Tế về danh pháp giải phẫu (Comité Internatinal de la Normenclature Anatomique) đã giữ lại danh từ phân thùy thận ( Segments Rénaux) gồm : Thùy trên, thùy trước trên, thùy trước dưới, thùy dưới và thùy sau.

Động mạch thận cho ra các nhành trước cung cấp ¾ lượng máu và nhánh sau cung cấp lượng máu còn lại, là động mạch sau bể thận sinh gần bờ trên bể thận và chạy ra phía sau bể thận. Từ hai nhành này cho ra 05 nhánh chính gọi là động mạch phân thùy: đình hay trên rốn thận, trên giữa, dưới và sau cung cấp máu cho 05 phân thùy tương ứng của thận. Mặt phẳng vô mạch giữa các nhành này nằm trong trục của các đài thận sau.

Kết quả sự phân bố mạch máu này đã tạo ra 03 mặt phẳng vô mạch giữa các phân thùy, mặt rộng nhất tương ứng với đường cong Brodel chia đôi thận thành 02 phần mạch máu trước và sau. Hai mặt phẳng kia gồm một nửa phân thùy sau và phân thùy dưới, 01 phân thùy sau và phân thùy trên, hai mặt phẳng này đều nằm ở mặt sau của thận. Từ các đường vô mạch này giúp cho các phẫu thuật viên tránh chảy máu trong phẫu thuật cắt thận bán phần, vốn là nỗi kinh hoàng trong các cuộc phẫu thuật chấn thương thận.

Khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc,  giới hạn phía trước là phúc mạc thành sau và phía sau là cột sống trải dài từ cơ hoành đến vùng chậu, chứa nhiều cấu trúc quan trọng của cơ thể các mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng và các nhánh liên quan ), hệ tiếu niệu và một phần hệ tiêu hóa ( theo: Sclafani và Becker) chia khoang sau phúc mạc vùng hông lưng thành 5 khoang:

Khoang cận thận trước: Giới hạn phía trước phúc mạc thành sau và phía sau là lá trước của mạc thận (mạc Gérota), gồm đại tràng lên và xuống, khung tá tràng và tuyến tụ. Tụ dịch hoặc máu ở đây là do tổn thương tá tràng, tụy. Tuy nhiên, tụ máu – nước tiểu quanh thận lớn có thể thấm qua mạc thận.

Khoang cận thận sau: giới hạn phía trước bởi là sau của mạc thận và phía sau là mạc ngang, tụ dịch máu ở đây thường do tổn thương cơ, cột sống, mạch máu thắt lưng. Tuy nhiên khối máu tụ vùng chậu dưới phúc mạc cũng có thể lan tới đây.

Khoang cận thận trung tâm: Nằm giữa thận và phúc mạc thành sau. Khối máu tụ rung tâm thường do tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng và các nhánh mạch máu liên quan. Tổn thương cuống thận tạo ra khối máu tụ trung tâm lớn, tăng thể tích theo thời gian, đập theo nhịp mạch, thận mất chức nang nhưng nhu mô thận còn nguyên vẹn.

Khoang quanh thận: nằm giữa thận và mạc thận chứa mỡ quanh thận. Lá trước và sau của mạc thận dính nhau ở mặt phía trên trận, phía dưới bọc quanh niệu quản đến vùng chậu. Tụ dịch quanh thận và mạc thận thường do tổn thương thận, tuyến thượng thận, nếu lớn có thể đẩy lệch các cấu trúc xung quanh.

Khoang dưới bao thận: giới hạn bởi bao thận và nhu mô thận. Khối máu tụ dưới bao thận thường khu trú, phồng to và chèn ép nhu mô.

Do đặc điểm giải phẫu của thận là một cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, ở vùng hố thắt lưng hai bên, được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp, chỉ chiếm 1 - 5% trong tổng số các dạng chấn thương nói chung, tuy nhiên lại chiếm tỉ lệ hàng đầu trong chấn thương tiết niệu sinh dục.

Nhu mô thận lại rất giòn, vì vậy rất dễ bị vỡ do chấn thương nhưng có sự tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên rất dễ liền sẹo và nhanh chóng phục hồi chức năng.

Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao Gerota máu và nước tiểu tràn ra các tổ chức quanh thận dễ gây nên sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn.

Nguyên nhân chấn thương thận thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác.

Ngoài thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương phối hợp các cơ quan khác (chiếm tỉ lệ 30 - 40%). Và vì vậy trong chấn thương thận kín, sốc chấn thương cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ trên dưới 50% các trường hợp.

Đặc điểm tình hình chấn thương thận 

Tỉ lệ chấn thương thận vào điều trị tại các bệnh viện ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của các phương tiện giao thông cũng như các hoạt động thể dục, thể thao, vui chơi giải trí và cả một nguyên nhân đáng kể nữa là do bạo lực.

Theo Mangin P chấn thương thận chiếm khoảng 3% tổng số chấn thương, chiếm 10% các chấn thương bụng kín.Đa số xảy ra ở người trẻ tuổi ở độ tuổi dưới 40, trong đó nam giới là 3/4. Nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương mạnh: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao và do va chạm. Thận trái thương bị tổn thương hơn thận phải và tổn thương cả 2 thận chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 2%.

Chấn thương thận bệnh lý chiếm khoảng 0,1-2,3% tổng số bệnh nhân chấn thương thận, tỉ lệ này có thể thay đổi theo tưng khu vực, tăng cao ở các nước đang phát triển. Trong các bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải của thận, hay gặp nhất là chấn thương trên thận ứ nước ( do hẹp khúc nối bể thận – niêu quản, do sỏi ), thận đa nang, thận có nang độc, thận móng ngựa.

Tại pháp, ở khoa ngoại tổng hợp của bệnh viện phía nam thành phố Marseille trong vòng 5 năm(09/1989-09/1994) đã gặp 65 trường hợp chấn thương thận (50 nam và 15 nữ), độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 32 ±14. Trong đó có tới 38,5% trường hợp là đa chấn thương. Các tổn thương thường gặp là dập thận nhẹ (49,2%) và dập thận trung bình là (43,1%). Sknowron.O và cộng sự ở thành phố Grenoble trong thời gian từ (1974-1993) đã điều trị cho 212 bệnh nhân chấn thương thận. Đa số trường hợp bị chấn thương là do tai nạn trượt tuyết. Các tác giả đã phân tích 78 trường hợp chấn thương thận do tai nạn trượt tuyết và thấy rằng : 91% bệnh nhân là nam giới với độ tuổi trung bình là ( 27,5%). 9% trường hợp là chấn thương thận độ 3

Cơ chế bệnh sinh chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận.

Giới nam thường bị hơn nữ,  chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…). Mặt khác nữ giới ít bị chấn thương thận hơ  là nhờ có đặc điểm  tự nhiên bảo vệ tốt hơn, đó là có tổ chức mỡ quanh thận khá dày che chở cho thận và gióp thận tránh xa khái lực chấn thương.

Tuổi của các nạn nhân thường là trẻ, độ tuổi lao động 46% thuộc lứa tuổi 20-40. Trẻ em ít bị chấn thương hơn nhiều.

Nguyên nhân của chấn thương thận có tỷ lệ thay đổi tùy theo từng nước, ví dụ ở Pháp 50% là do tai nạn giao  thông, 15% do ngã từ trên cao và tai nạn  lao động, 10% do tai nạn thể thao hạng nặng như bóng bầu dục, bóng đá, trượt tuyết. 

Chấn thương thận có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp trong đa chấn thương. Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được che chở phía sau bởi khối cơ lưng và các xương sườn cuối, chỉ được cố định bởi cuống thận, cho nên tương đối di động. Thận bị chấn thương có thể do nhiều cơ chế:

Cơ chế trực tiếp: hay gặp chủ yếu, lực chấn thương trực tiếp vào vùng hố thắt lưng làm thận bị vỡ bởi lực trực tiếp hoặc bị nghiền ộp trên mặt phẳng cứng xương sườn – xương sống. Thận  đôi khi bị một mảnh xương sườn hoặc mấu ngang đốt sống đâm thủng.

Cột sống thắt lưng cong quá mức làm thận bị kéo căng, thận bị ép, đặc biệt tại  chỗ nối bể thận-niệu quản, chỗ này có thể bị kéo đứt khi thận di chuyển đột ngột về phía cơ hoành.

Sự giảm tốc độ đột ngột khi cơ thể bị ngã cao theo chiều thẳng đứng hoặc nằm ngang làm cuống thận bị giằng xé có thể bị đứt.

Cơ chế gián tiếp:rất hiếm gặp, do sự co rút đột ngột các khối cơ vùng thắt lưng hoặc tăng áp lực đột ngột ổ bụng trong các động tác như cử tạ, nâng vác nặng, nhảy từ trên cao xuống … và nếu có gặp thì thường xảy ra trên thận bệnh lý (ví dụ: thận đa nang, thận ứ nước do sỏi, u thận).

Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý 

Tổn thương ở nhu mô thận: có thể bị tổn thương nhu mô thận ở mọi mức độ, từ nhẹ tới nặng

Đụng dập nhẹ: Nhu mô bị bầm dập nhẹ tại một vùng nhỏ, có thể tạo thành một khối máu tụ tại nhu mô.

Nứt nhu mô: Thông thường các đường nứt chạy dọc theo các mạch máu. Trên thực tế chính nhu mô thận là tổ chức dễ bị rách nhất, trong khi đó mạch máu - nhất là động mạch lại chịu đựng tốt hơn đối với lực chấn thương.

Rách nhu mô, có thể tách rời mảnh nhu mô giữa các đường nứt. Trong trường hợp này các mạch máu còng có thể còn lưu thông do đó một số mảnh nhu mô do bị tách rời vẫn có thể còn được tưới máu tốt. Ngược lại những mảnh không còn mạch máu nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử.

Dập nát thận, hầu hết các mảnh nhu mô thận không cònn mạch máu nuôi dưỡng.

Tổn thương đường bài xuất nước tiểu trên

Có thể bị xé rách dọc theo đường rách nhu mô,  và thông thường là chạy từ trong ra ngoài. Các đài thận và gai thận là những bộ phận rất dễ bị rách ngay cả khi nhu mô chỉ bị thương tổn vừa phải. Nước tiểu sẽ qua đường rách trào  ra ngoài vào khoang quanh thận.

Tổn thương mạch máu rốn thận hay gặp nhất là ở sau chỗ chia nhánh của  động mạch thận, dẫn tới thiếu máu cục bộ phần nhu mô được chi phối. Vị trí tổn thương thường nằm ở 1-2 cm từ chỗ xuất phát từ động mạch chủ  bụng.

Tổn thương tại thân chính của động mạch thận ít  khi xảy ra, nếu có thì có 2 đặc điểm: Lớp nội mạc dễ bị tổn thương nhất vỡ đây là phần ít đàn hồi nhất của thành mạch, tổn thương lớp nội mạc sẽ dẫn tới hiện tượng huyết  khối.

Tổn thương niệu quản

Hiếm khi bị tổn thương, nếu có thì chỗ  bị rách nằm ngay dưới chỗ nối bể thậnniệu quản.

Phân loại chấn thương thận

Phân loại chấn thương thận gồm 5 độ.

Độ I: Dập nhu mô thận đơn thuần , có thể có tụ máu dưới bao hoặc trong nhu mô thận, bao thận và hệ thống đài bể thận còn nguyên vẹn, không có tụ dịch quanh thận, thường lành tự nhiên không để lại di chứng. 

Độ II: Nứt nhu mô thận nông  ≤ 1cm, không lan tới vùng tủy thận và hệ thống đài bể thận, tụ máu giới hạn có thể lành tự nhiên (có hoặc không có di chứng)

Độ III: Nứt nhu mô sâu >1cm , khối máu tụ quanh thận lớn, không tổn thương hệ thống đài bể thận, không  lành tự nhiên. 

Độ IV: Nhu mô thận rách rộng qua bao thận, qua hệ thống đài bể thận, tổn thương mạch máu một phần hya hoàn toàn.

Độ V: Thận dập nát hoàn toàn, tổn thương cuống thận hoặc đứt động mạch- tĩnh mạch chính hoặc đứt  khúc nối niệu quản – bể thận. 

Đây là cách phân loại mà chúng tôi hay áp dụng tại Bệnh viện 103

Nứt nhu mô dưới vỏ xơ: đường nứt ngắn và không sâu, không thông vào khoang đài bể thận, vỏ xơ không bị rách và thường tạo khối tụ máu dưới bao thận.

Nứt nhu mô thận kèm theo rách vỏ xơ: đường nứt thông với bao mỡ ngoài hố thận tạo nên khối máu tụ quanh thận.

Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài bể thận: máu và nước tiểu chảy ra hố thận tạo nên khối dịch tụ quanh thận, đồng thời máu chảy vào đài bể thận niệu quản thông xuống dưới bàng quang gây nên đái máu toàn bãi.

Dập nát khu trú một phần của thận: cực dưới, cực trên hoặc phần thân thận.

Dập nát toàn bộ thận, tổn thương cuống thận (mạch máu, thần kinh, bể thận niệu quản), đầy là loại tổn thương nặng gây chảy và mất máu nhiều.

Phân loại chấn thương theo các thể lâm sàng

Thể đa chấn thương: trong chấn thương thận có từ 30 - 40% các trường hợp, các tạng thường bị tổn thương phối hợp bao gồm: các tạng ổ bụng (gan, lách, tạng rỗng), phổi và màng phổi, tứ chi, sọ não, cột sống…

Trên mọi bệnh nhân bị đa chấn thương, phải xem bệnh nhân có đái máu hay không để loại trừ một chấn thương thận.Đôi khi trong trường hợp nhiều tổn thương phối hợp, thận chấn thương được phát hiện một cách tình cờ khi mở bụng. Lúc đó phẫu thuật viên phát hiện ra một khối máu tụ sau phúc mạc trong quá trình thăm dò toàn ổ bụng.  Người ta đã phát hiện ra rằng ở rất nhiều bệnh nhân, còn bao quanh thận có khả năng giới hạn khối máu tụ, làm máu bít chảy ra từ thận. Một khi được  mở ra sớm (khi mở phúc mạc thành sau), phẫu thuật viên chỉ còn một cách là cắt thận để cầm máu. Do đó việc mở phúc mạc thành sau hay không khi phát hiện thấy máu tụ sau phúc mạc phải theo nguyên tắc của Siffre: nếu máu tụ to lên nhanh thì  phải mở phúc mạc thành sau để kiểm tra thương tổn.

Thể chấn thương của thận bệnh lý: Cần biết rằng thận bệnh lý (có sỏi thận niệu quản, thận đa nang, thận dị dạng, có u thận) thì dễ vỡ hơn bình thường do đó nó  dễ dàng bị tổn thương ngay cả sau một chấn thương nhẹ. Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với chấn thương thận là tùy theo bệnh lý của nó kèm theo, nhớ rằng phải xem xét chức năng của thận đối diện. 

Thể chấn thương ở trẻ em: Đa số (75%) chấn thương thận ở trẻ em là thể nhẹ (độ I) và xảy ra trên một tỷ  lệ đáng chú ý thận bất thường: thận lạc chỗ, thận xoay không hoàn toàn, thận bất sản, bất thường đoạn nối bể thận -  niệu quả, u nguyên bào thận.

Triệu chứng chấn thương thận 

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Sốc là một triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 40- 50% các trường hợp chận thương thận, đặc biệt xảy ra trong các trường hợp có tổn thương phối hợp, do có các  tổn thương thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương. Trên thực tế đây chính là dấu hiệu hướng dẫn thái độ điều trị kịp thời.

Ngay khi bệnh nhân mới nhập viện khám phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp... Cần ghi nhận thường xuyên các triệu chứng để theo dõi tiến triển của nó.

Trong trường hợp chấn thương thận đơn thuần tổn thương mức độ nhẹ hoặc vừa sốc dễ dàng được khống chế và không tái phát nữa. Ngược lại trước một tình trạng sốc khó kiểm soát, khối máu tụ to dần lên nhanh, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; nếu dấu hiệu tại chỗ không rõ thì lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; hoặc xa hơn nữa phải nghi ngờ một tổn thương tạng phối hợp.

Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn, do các ổ máu tụ và nước tiểu sau phúc mạc gây nhiễm trùng áp xe hố thận.

Triệu chứng tại chỗ

Sau một chấn thương, nếu có 3 triệu chứng sau đây  thì phải nghĩ ngay đến chấn thương thận:

Đau vùng thắt  lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau tức và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn  thận (theo sự lớn lên của khối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đụng...), lan lên góc sườn hòanh, xuống hố chậu. Thông thường đau giảm dần sau 2 - 3 ngày; nếu đau tăng dần lên là do tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp. Có thể kèm theo trướng bụng (triệu chứng của tụ máu sau phúc mạc). Có khi xuất hiện cơn đau quặn thận (do máu cục bít tắc niệu quản).

Đái máu toàn bãi đỏ tươi: là một triệu chứng khách quan và thường gặp với tỉ lệ từ 90 - 95% các trường hợp.Màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đó cầm; máu tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được. Cần lưu ý rằng không có sự tương xứng giữa mức độ đái máu và  thương tổn giải phẫu bệnh của thận, ví dụ trong trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), có thể không có đái máu. 

Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân  đi tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không, hoặc có thể thông tiểu kiểm tra mầu sắc số lượng nước tiểu.

Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: Khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn  thương càng  nặng. Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, co cứng cơ thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận.

Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mô thận. Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn của khối máu tụ sau mỗi lần khám. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ. Cũng như triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng không phải là một dấu hiệu chỉ độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này giảm dần vào ngày thứ 2 - 3. Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp hoặc có biến chứng của bản thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ - nước tiểu...).

Các triệu chứng của tổn thương cơ quan kết hợp (nếu có): tùy thuộc cơ quan bị thương tổn mà có các triệu chứng tương ứng.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Hồng cầu và huyết sắc tố giảm đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương mức độ vừa và nặng.

Bạch cầu thường tăng và chuyển trái khi bệnh nhân đến muộn.

Xét nghiệm nước tiểu

Hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều trong nước tiểu.

Protein niệu dương tính.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Đứng trước mọi nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệm hình ảnh sau đây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm. Hai xét nghiệm này là chìa khóa để chẩn đoán trong cấp cứu; trên thực tế chúng luôn luôn thực hiện được thậm chí ngay trên bàn mổ.

Siêu âm:

Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận. Trong cấp cứu nó cho thấy mức độ tổn thương của nhu mô thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ được chấn thương.

Siêu âm làm đi làm lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi tiến triển sau này.

Về lâu dài siêu âm có thể cho phép phát hiện dễ dàng các hậu quả của chấn  thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt,  teo thận do thiếu máu cục bộ...

Siêu âm (đặc biệt là siêu âm màu) cho ta hình ảnh đường nứt nhu mô và ổ dịch đọng trong hố thận.

Xquang: 

Chụp X-quang thận thường:Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Prộparation), phát hiện gãy xương sườn và các mấu ngang đốt sống thắt lưng L1-  L2, phần mềm (nếu bờ ngồi cơ thắt lưng - psoas - bị xóa mất thì chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc). Hạn hữu còn phát hiện ra thận bị chấn thương.

Chụp X-quang thận thuốc tĩnh mạch:Không những cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện. Các điều kiện để làm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt: 

Bệnh nhân đã thoát sốc: vì nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg thì phim không đọc được.

Chụp UIV giỏ giọt TM liều cao không được nén, phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm, cắt lớp. Nếu tôn trọng các điều kiện trên, UIV có thể cho kết quả thương tổn chính xác đến 85%:

Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thì thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫn bình thường. Nếu thương tổn nặng thì có hình ảnh 1 hay 2 đài thận bị tách rời, vùng đài bể thận bị chấn thương nhoè thuốc, thuốc cản quang có thể tràn qua các tổ chức quanh thận. Trong một số trường hợp, thận bị chấn thương không ngấm thuốc. Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạch thận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch).

Chụp cắt  lớp vi tính ổ bụng (Scanner): Đây là xét nghiệm tốt nhất cho biết chính xác tổn thương thận: Vị  trí, mức độ dập nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường bài tiết...có thể thực hiện nhanh chóng và không xâm nhập (non-invasif). Đồng thời CT ổ bụng giúp xác định các tổn thương chấn thương bụng kết hợp nhu vỡ gan, vỡ lách..

Trong chẩn đoán chấn thương thận, chụp thận thuốc tĩnh mạch được thay thế bởi chụp CLVT, chỉ khi không có CLVT mới chụp thận thuốc tĩnh mạch.

Xạ hình thận ngay giai đoạn sớm không có ý nghĩa trong đánh giá tổn thương, gia đoạn muộn hơn về sau thì có thể dùng đánh giá tổ chức xơ sẹo, đánh giá chức năng thận hoặc sự tắc nghẽn.

Chụp động mạch thận: Nếu thận bị chấn thương mà câm trên UIV thì phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định có tổn thương động mạch thận hay không. Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông động mạch mới cứu được thận.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:dựa vào

Cơ chế chấn thương.

Lâm sàng: 

Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương

Đau và căng gồ vùng thắt lưng

Cận lâm sàng, dựa vào: UIV. CT, siêu âm thận, chụp động mạch thận và xét nghiệm nước tiểu.

Chẩn đoán tổn thương phối hợp

Cần khám xét kĩ và theo dõi sát đề phòng các triệu chứng của tổn thương phối hợp bị lu mờ bởi chấn thương thận hoặc che khuất tổn thương thận.

Diễn biến và biến chứng

Diễn biến

Ổn định dần

Giảm đau dần, nước tiểu từ màu đỏ dần chuyển sang màu nâu rồi vàng. Khối máu tụ không to thêm.Tình trạng toàn thân ổn định.Tổ chức thận bị đụng giập liền sẹo và xơ hóa.

Nặng lên hoặc không ổn định

Đái ra máu tiếp diễn, đái ra máu tươi, máu cục. Khối máu tụ tăng dần lên.  Huyết động không ổn định.Phải truyền máu, kháng sinh, bất động tại giường, nếu tình trạng trên không đỡ thì phải mổ.

Có nhiều trường hợp ngay sau chấn thương ổn định dần (như loại A), nhưng đến ngày thứ 7 - 15 lại đái ra máu đá tươi. Đây là do hoại tử tổ chức thận dập nát kết hợp nhiễm trựng. Thường thì phải can thiệp ngoại khoa.

Chấn thương nặng

Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: Khối máu tụ tăng lên nhanh; thiếu máu cấp, tình trạng bệnh nhân nặng dần lên rơi vào sốc nặng. Phải phẫu thuật cấp cứu.

Biến chứng

Viêm tấy hố thắt lưng: Sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề đau vùng  hố sườn lưng.

Nguyên nhân là do khối máu - nước tiểu tụ sau phúc mạc bị bội nhiễm.

Đau lưng kéo dài do viêm xơ thận: do khối máu tụ vùng thắt lưng được tái hấp thu dần, viêm xơ dầy bao mỡ quanh thận. Phần nhu mô thận tổn thương liền sẹo tạo thành khối xơ hóa.

Thận ứ nước do viêm xơ quanh niệu quản: các khối xơ tổ chức quanh thận niệu quản gây trèn ép bể thận niệu quản gây ứ niệu trên thận 

Cao huyết áp do hẹp động mạch thận.

Cao huyết áp do khối máu tụ tổ chức hóa xung quanh bóp nghẹt thận. 

Thông động - tĩnh mạch thận khi có tổn thương cuống thận

Nang nước tiểu nang này thường thông thương với bể thận, nhưng mặt trong không được lót bởi biểu mô đường tiết niệu. 

Điều trị

Nguyên tắc điều trị chấn thương thận

Đứng trước một chấn thương thận kín dù nhẹ hay nặng cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị cơ bản sau đây:

Bất động hộ lý cấp I trên giường .

Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp.

Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng các loại kháng sinh.

Phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương phối hợp theo thứ tự ưu tiên. 

Cầm máu.

Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời.

Thái độ xử trí chấn thương thận:

Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các  yếu tố sau:

Các thể lâm sàng, và mức độ chấn thương thận 

Diễn biến của đái máu.

Tiến triển của khối máu tụ quanh thận.

Kết quả của UIV, siêu âm.

Theo Lowsley, Menning chủ trương phẫu thuật sớm vì cho rằng để lâu dễ nhiễm khuẩn, và rò rỉ nước tiểu.

Theo Sargent, Lardevis lại chủ trương ngược lại vì cho rằng nhu thận được tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên tự nó dễ liền sẹo.

Vấn đề cơ bản là theo dõi sát diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp, xử trí kịp thời.

Điều trị bảo tồn

Chỉ định : cho chấn thương thận độ I, II: 

Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, HST ít thay đổi.

Đái ra máu giảm dần.

Khối máu tụ không tăng hơn.

UIV: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.

Phương pháp

Bất động bệnh nhân tại giường 3 tuần  

Truyền  máu, truyền dịch nếu cần.

Giảm đau.

Kháng sinh.

Sau 7 ngày siêu âm , chụp UIV hay chụp CT Scanner để đánh giá kết quả điều trị. Điều trị bảo tồn chấn thương thận bao gồm cả các trường hợp tắc mạch có thể thành công tới 94,9% với độ 3, 89% với độ 4 và 52% với độ 5. Độ chấn thương càng cao thì làm tắc mạch càng dễ thất bại và có thể cần phải làm lại nhiều lần nhưng nó tránh được việc phải cắt thận trong 67% số trường hợp.

Theo dõi chấn thương thận: nguy cơ biến chứng liên quan đến mức độ chấn thương, phương pháp điều trị. các trường hợp nhẹ thì không cần theo dõi (sau khi đã điều trị ổn định, ra viện). Xạ hình thận có giá trị ý nghĩa đánh giá sự phục hồi về chức năng.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

Mổ cấp cứu: Mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề như :

Đứt cuống thận (độ IV).

Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III).

Các trường hợp có nghi ngờ hoặc có tổn thương các tạng trong ổ bụng cần phải can thiệp phẫu thuật ngay như vỡ gan, vỡ lách…

Trong các trường hợp có tổn thương mức độ nặng có thể vừa hồi sức vừa đồng thời kết hợp phẫu thuật. 

Mổ cấp cứu trì hoãn: 7- 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng.

Khi khối gồ vùng mạng sườn thắt lưng vượt quá đường trắng giữa.

Các trường hợp bệnh nhân có sốt kéo dài không hồi phục mặc dù đã được điều trị tích cực.

Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng thận, đau không dừng lại mà vẫn tiếp diễn nặng lên theo thời gian.

Các trường hợp có biến chứng apxe hố thận.

Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu.

X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm  thuốc, thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn.

Đái ra máu tái phát đi tái phát lại nhiều đợt mà điều trị nội khoa tích cực mà không có kết quả

Phương pháp

Đường mổ: 

Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn chỉ có tổn thương thận đơn thuần, giúp vào trực tiếp cuống thận.

Đường trắng trên và dưới rốn qua phúc mạc khi có hoặc nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng kết hợp.

Các phương pháp xử trí khi phẫu thuật chấn thương thận:

Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thích hợp.

Khâu phục hồi vết rách nhu mô nếu tổn thương nhỏ, gọn. Lấy bỏ máu tụ quanh thận, dẫn lưu  hố thận

Cắt một phần thận nếu tổn thương giập nát khu trú ở một phần thận.

Vấn đề cắt thận toàn bộ chỉ đặt ra khi thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận bị tổn thương nặng nề không thể phẫu thuật phục hồi.Kiểm tra đánh giá thương tổn.Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới muộn thận đó hoại tử.

Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng.

Chú ý:

Kiểm tra thận bên đối diện trong quá trình mổ.

Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.

Dẫn lưu thận kết hợp sau khi xử trí tổn thương thận. Nếu tổn thương thận với đường vỡ nhu mô phức tạp việc khâu cầm máu khó khăn.

Tắc mạch

Tắc mạch chọn lọc có giá trị quan trọng với các trường hợp điều trị bảo tồn. Hiện tại vẫn chưa thống nhất tiêu chí trường hợp nào thì chỉ định làm tắc mạch nhưng thống nhất 2 chỉ định là khi trên phim CT có thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận tiến triển và rò động-tĩnh mạch.

Tắc mạch có thể sử dụng vớ các trường hợp điều trị bảo tồn ở tất cả các mức độ nhưng tỏ ra hiệu quả ở những trường hợp chấn thương mức độ cao (AAST >3).

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

Đại cương

Giải phẫu bàng quang 

Bàng quang là cơ quan chứa đựng nước tiểu và co bóp để tống nước tiểu mỗi khi khi đi tiểu. Bàng quang nằm trong tiểu khung (khung chậu nhỏ), bàng quang nằm ngoài phúc mạc trên âm đạo, trước tử cung  (ở nữ), trực tràng. Tùy theo trạng thái bàng quang căng đầy nước tiểu hay rỗng mà đặc điểm liên quan đến giải phẫu của bàng quang cũng thay đổi theo. Khi căng đầy nước tiểu thì giới hạn trên của bàng quang dần được đấy lên cao trên xương mu, lức này bàng quang có liên quan với thành banụng trước.Khi bàng quang rỗng thì nằm sau xương. Bàng quang được chia ra làm 2 phần:

Phần di động: là phần co giãn, được phúc mạc che phủ có khả năng căng giãn to để chứa nước tiểu.Đây là phần yếu nhất của bàng quang, khi căng đầy nước tiểu các sợi cơ của nó được tách ra rộng, va đập vào vùng bàng quang có thể gây vỡ bàng quang thông vào ổ phúc mạc. Đây là loại chấn thương phổ biến trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nghiện rượu hoặc những tài xế .

Phần cố định: có hình tam giác cân ( tam giác Lieutaud), đỉnh là cổ bàng quang, đáy là đường nối liền 2 lỗ niệu quản . Tam giác bàng quang được nối với cổ bàng quang, niệu đạo, nằm sâu trong đáy chậu, liên quan trực tiếp với âm đạo, tử cung (ở nữ) và trực tràng. Thường chấn thương ở phần này ít gặp thường do gãy các xương chậu các mảnh xương vỡ đâm trực tiếp vào bàng quang gây vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, đồng thời mặt trước bên của bàng quang cũng thường bị chấn thương vỡ ra ngoài phúc mạc.   Thành bàng quang được cấo tạo gồm 3 lớp: Lớp ngoài là tổ chức thành mạc, lớp giữa là lớp cơ trơn, lớp trong cùng là niêm mạc. Giữa lớp cơ và niêm mạc có lớp hạ niêm mạc.

Mạch máu nuôi bàng quang rất phong phú, bàng quang được cấp máu bởi các động mạch chính: Động mạch bàng quang trên tách ra từ động mạch hạ vị. Động mạch bàng quang dưới tách ra từ động mạch sinh dục bàng quang một nhánh của  động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang trước là một nhánh từ động mạch thẹn trong, ngoài ra còn có các nhánh phụ từ động mạch trực tràng giữa. Tĩnh mạch bàng quang thường gồm các nhánh chạy cùng với động mạch, ngoài ra ở mặt  trước bàng quang có hai nhánh tĩnh mạch lớn chạy song song ở hai bên, các nhánh tĩnh mạch này đều dẫn máu đổ về đám rối tĩnh mạch Santorini. Nên khi bị chấn thương thì máu chảy nhiều vào trong lòng bàng quang hoặc khoang Retzius.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chấn thương bàng quang

Nguyên nhân: 

Do tai nạn giao thông: hay gặp nhất, chiếm 38-45% số trường hợp

Do tai lao động

Do tai nạn sinh hoạt              

 

Một số nguyên nhân do tai nạn điều trị (vết thương)

Nguyên nhân	Tỷ lệ %
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tòan bộ (ác tính)	4.19-4.59
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ (lành tính)	1-2.7
Mổ lấy thai	0.08-0.94
Phẫu thuật trực tràng	0,27-0,41
Phẫu thuật tiểu/đại tràng	0.12-0.14
Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo	3.5-5.8

Cơ chế 

Vỡ bàng quang trong phúc mạc: thường xảy ra trong những trường hợp chấn thương kín vào vùng bụng dưới, nhất là khi bàng quang căng đầy. Khi có chấn thương vào vùng hạ vị làm áp lực trong bàng quang bị tăng lên đột ngột làm cho bàng quang vỡ ở điểm yếu nhất là vùng đỉnh.

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: có 2 giả thuyết giải thích cơ chế vỡ bàng quang ngoài phúc mạc đã được chấp nhận:

Trong trường hợp có gãy khung chậu đi kèm với chấn thương, nhất là gãy ở cung trước. Hai đầu xương gãy hoặc các mảnh xương vụn rất dễ đâm thủng bàng quang, làm thủng bàng quang thường tổn thương gần vùng cổ bàng quang.

Trong trường hợp lực chấn thương mạch khi bàng quang không chứa nước tiểu, một chấn thương nặng nề vào vùng bụng dưới cũng có khả năng rách bàng quang tương tự nhu làm rách bàng quang ở vùng đỉnh lúc bàng quang căng đầy nước tiểu. Bàng quang bị dập, vỡ thủng bàng quang ở mặt trước phần dưới, hoặc thành bên, vết thủng thông ra ngoài phúc mạc.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Các tác giả phân tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương bàng quang làm các mức độ sau đây:

Dập bàng quang: Đụng dập bàng quang là tổn thương một phần độ dày của thành  bàng quang. Một bộ phận của thành bàng quang bị thâm tím hoặc dập, dẫn đến thương tích cục bộ và tụ máu. Đụng dập thường xảy ra trong các tình huống lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện đi tiểu ra máu hoặc thông tiểu có máu sau khi có và đập chấn thương trực tiếp vào bàng quang, và chẩn đoán  hình ảnh siêu âm và chụp bàng quang bình thường, thành bàng quang còn liên tục. 

Thủng, vỡ toàn bộ thành bàng quang, lại được chia ra làm hai loại:  

Thủng, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: máu và nước tiểu thoát ra vùng hố chậu dưới phúc mạc.Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thường liên quan đến gãy xương vùng chậu (89% -100%).Gãy các xương ở phía trước, và mảnh xương vỡ đâm trực tiếp vào bàng quang. Mặt trước bên của bàng quang thường hay bị nhất. 

Thủng, vỡ bàng quang trong phúc mạc: máu và nước tiểu tràn vào ổ bụng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc (gây nên hội chứng bụng ngoại khoa). Phần đỉnh bàng quang là phần yếu nhất, khi bàng quang phình to các sợi cơ của nó được tách ra rộng,thành bàng quang là tương đối mỏng. Lực tác động trực tiếp vào  bàng quang gây vỡ vào trong phúc mạc. Đây là loại chấn thương phổ biến trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nghiện rượu hoặc những tài xế.Vỡ bàng quang trong phúc mạcthường  liên quan đến chấn thương nội tạng bụng hoặc đa chấn thương. 

Phân loại: còn có

Trong phúc mạc

Ngoài phúc mạc

Hỗn hợp (cả trong và ngoài phúc mạc)

Đứt cổ bàng quang: đây là chấn thương rất nặng do xương chậu gẫy phức tạp, di lệch lớn các mảnh xương gẫy co kéo cân đáy chậu mạnh, các mảnh xương chậu gẫy chọc vào gây đứt cổ bàng quang một phần hay hoàn toàn.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

Sốc là một triệu chứng hay gặp: nguyên nhân sốc do đau và do mất máu, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương gẫy xương chậu phức tạp, tổn thương tạng kết hợp nhiều như vỡ gan, vỡ lách, chấn thương sọ não, chấn thương gãy xương kết hợp…. Do có các  tổn thương đơn thuần ở bàng quang do dập nát nhiều ở thành bàng quang, vờ thủng bàng quang lớn vàoổ bụng, đặc biệt những trường hợp đứt cổ bàng quang, gây chảy máu nhiều. Bệnh nhân vào viện khám phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp... 

Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn, do vỡ bàng quang máu và nước tiểu ra ngoài phúc mạc gây áp xe khoang Retzius, hay máu và nước tiểu trào vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Có thể gặp rối loạn điện giải (ví dụ, tăng kali máu, tăng natri, urê huyết, nhiễm toan) có thể xảy ra trong trường hợp vỡ bàng quang vào ổ bụng nhưng phát hiện muộn, nước tiểu được tái hấp thu từ khoang phúc mạc. Những bệnh nhân này có thể xuất hiện vô niệu, và chẩn đoán được xác định khi chọc hút ổ bụng.

Triệu chứng tại chỗ

Đau vùng hạ vị sau chấn thương: thường thì đau âm ỉ liên tục, đau tăng lên khi bệnh nhân rặn đái.

Mót đái và mót ỉa liên tục.

Đái ra máu toàn bãi hoặc cuối bãi, hoặc đặt sonde qua niệu đạo thấy nước tiểu đỏ. Một số nghiên cứu cho thấy đây là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, nếu không có tiểu máu đại thể thì tần suất vỡ bàng quang rất thấp.

Tuy nhiên cần phải theo rõi sát tình trạng số lượng nước tiểu mỗi lần đái hoặc qua sonde ít  (do nước tiểu tràn vào ổ bụng hoặc khoang chậu khi bàng quang bị vỡ), đồng thời các triệu chứng bụng ngoại khoa xuất hiện: bệnh nhân đau khắp bụng, bụng chướng căng, phản ứng thành bụng (+), chọc thăm dò ổ bụng hút được nước tiểu lẫn máu.

Khám vùng hạ vị thấy các vết bầm tím, chày xước, găng gồ tụ máu. 

Triệu chứng của tổn thương kết hợp như vỡ chậu, chẩn thương gẫy xương khác, chấn thương sọ não.....

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều.

Siêu âm: cho thấy  hình ảnh niêm mạc thành bàng quang không trơn nhẵn liên tục, thấy đường vỡ của bàng quang và ổ đọng nước tiểu trong ổ bụng ( dịch trong ổ bụng nhiều)  hoặc tiểu khung

Chụp X-quang bàng quang ngược dòng, bơm bơm thuốc cản quang: cho ta hình ảnh thuốc hoặc hơi tràn vào ổ bụng. (Tuy nhiên xét nghiệm này chỉ nên làm ở những nơi có điều kiện can thiệp phẫu thuật).

Cách chụp tiến hành như sau: Dùng một thông Foley 18Fr đặt vào bàng quang, bơm vào ống thông 300- 500ml thuốc càn quang pha với nước muối sinh lý. Sau đó bơm thêm 10- 15 ml thuốc cản quang đậm đặc.Kẹp ống thông và chụp.Sau đó phải chụp thêm một phim đã rút hết thuốc cản quang.

Trong trường hợp vỡ bàng quang vào trong phúc mạc cho thấy cản quang thoát mạch vào trong khoang phúc mạc, thường xen vào  các chổ trống của quay ruột và khe dưới cơ hoành. 

Khi chụp phim đầy thuốc, vỡ bàng quang trong phúc mạc có hình ảnh thoát thuốc cản quang vào trong ổ bụng. Thuốc cản quang có thể đọng lại ở vùng tiểu khung làm xoá mờ đường viền trên của bàng quang gây ra hình ảnh "kính mờ". Thuốc cản quang có thể nằm ở rãnh cạnh đại tràng

Trong trường hợp vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thấy Bàng quang có hình giọt nước do bị khối máu tụ ở vùng chậu chèn ép kèm với sự thoát thuốc cản quang ra ngoài vùng chậu. Ở phim xả thuốc, vẫn còn thấy có thuốc cản quang ở vùng tiểu khung.

Điều trị

Dập bàng quang:khi có chẩn đoán chắc chắn dập bàng quang thì chỉ định điều trị bảo tồn bằng các biện pháp sau đây:

Đặt thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang để rửa và dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley ba chạc.

Kháng sinh toàn thân và tại chỗ. 

Lưu sonde trong 7 - 10 ngày.

Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ.

Thủng, vỡ bàng quang:khi có chẩn đoán xác định hoặc dù chỉ nghi ngờ có thủng, vỡ bàng quang chỉ định bắt buộc phải mổ cấp cứu để kiểm tra tổn thương  và xử lý khâu bàng quang.

Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc

Đường mổ theo đường trắng giưa trên và dưới rốn, mở ổ bụng kiểm tra        

Khâu vết rách bagf quang bằng chỉ tự tiêu 2 lớp           

Dẫn lưu bàng quang trên xương mu kết hợp. 

Ngoài phúc mạc hóa bàng quang 

Rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng hoặc hố chậu.

Kháng sinh toàn thân và tại chỗ để chống nhiễm trùng.

Điều trị vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Còn nhiều tranh cãi. Nếu bệnh nhân có các tổn thương khác trong ổ bụng đi kèm cần phải can thiệp ngoài khoa thì trong lúc mở bụng sẽ tiến hành khâu bàng quang luôn.  

Nếu bệnh nhân chỉ có đơn thuần một thương tổn vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thì có thể điều trị nội khoa bằng cách đặt thông niệu đạo lưu và dùng kháng sinh phổ rộng. Từ ngày thứ 7 - 14 sau chấn thương sẽ tiến hành chụp bàng quang có cản quang trước khi rút thông niệu đạo.

Nếu bệnh nhân vẫn còn tiểu máu cục kéo dài, nhiễm trùng, chụp bàng quang cản quang thấy có hình ảnh thoát nước tiểu thì lúc đó có chỉ định can thiệp ngoại khoa để khâu lại lổ thủng

CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT

Đại cương 

Dương vật là tạng di động, được cấu tạo gồm hai vật hang và vật xốp, trong vật xốp có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào phía sau với ngành ngồi mu. Dương vật có hệ thống mạch máu rất phong phú nên khi tổn thương chảy nhiều máu.

Chấn thương dương vật gặp trong:

Tai nạn sinh hoạt: bẻ dương vật khi đang cương, dương vật bị kẹp giữa 2 vật cứng.

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động

Triệu chứng

Lâm sàng

Bệnh nhận vẫn tỉnh táo

Đau tại chỗ

Dương vật sưng to, biến dạng 

Dương vật tím, sẫm màu

Nếu có tổn thương niệu đạo có thể có chảy máu miệng sáo, đái khó hoặc bí đái

Cận lâm sàng

Nếu đến muộn ở giai đoạn nhiễm khuẩn có thể có bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái

Nếu có tổn thương  niệu đạo chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có thể thấy thuốc cản quang ngấm xung quanh hoặc dừng lại ở vị trí đoạn NĐ tổn thương 

Diễn biến và biến chứng

Chấn thương dương vật nặng, điều trị không kịp thời hoặc điều trị không căn bản dễ dẫn tới

Rối loạn cương dương vật

Cong vẹn dương vật do xơ hoá vật hang

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Có lực tác động mạnh vào dương vật

Tại chỗ đau

Dương vật sưng to, nề, biến dạng, tím

Chẩn đoán phân biệt

Với dị ứng do côn trùng đốt: không có lực chấn thương, tại chỗ ngứa, ít thay đổi tại chỗ chỉ hơi nề hoặc mẩn đỏ

Chẩn đoán tổn thương kết hợp

Nếu có chảy máu miệng sáo hoặc bí đái thì nghĩ tới có tổn thương niệu đạo kết hợp

Điều trị

Chấn thương dương vật mức độ nhẹ chỉ cần dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn và thuốc giảm nề

Nếu có khối máu tụ lớn phải rạch dọc thân dương vật lấy hết máu tụ, đặt thông tiểu và băng ép dương vật đồng thời dung kháng sinh, giảm nề, thuốc cầm máu…

Nếu có tổn thương niệu đạo kết hợp phải điều trị kết hợp tránh bỏ sót

CHẤN THƯƠNG VÙNG HẠ NANG

Đại cương 

Vùng hạ nang hay vùng tầng sinh môn nằm giữa mặt trong hai đùi, bờ dưới khớp mu và hậu môn, trong đó có bìu. Nằm trong bìu có tinh hoàn, mào tinh hoàn và thừng tinh. Vùng hạ nang tổ chức liên kết lỏng lẻo nhưng có hệ thống mạch máu phong phú.

Chấn thương vùng hạ nang ít gặp, thời bình hay gặp hơn thời chiến, thường gặp trong sinh hoạt, thể thao do đá vào hạ bộ

Tổn thương giải phẫu bệnh

Sưng nề tụ máu dưới da vùng hạ nang

Lóc da vùng bìu không lộ tinh hoàn

Lóc da vùng bìu lộ tinh hoàn

Tổn thương tinh hoàn, mào tinh hoàn

Tổn thương các thành phần trong thừng tinh

Triệu chứng

Lâm sàng

Thường đau tại chỗ tổn thương

Có thể đau lan lên vùng hố chậu và vùng thắt lưng nếu xoẵn tinh hoàn, tinh hoàn bị tổn thương.

Tại chỗ sưng nề

Tụ máu

Chảy nhiều máu.

Khám bìu đánh giá: tụ máu trong bìu, tổn thương tinh hoàn đụng giập hoặc vỡ

Cận lâm sàng

Siêu âm kiểm tra đánh giá mức độ tụ dịch, tụ máu bìu, tổn thương tinh hoàn

Chẩn đoán

Vết thương vùng hạ nang thường dễ chẩn đoán. Nhưng cần khám xét tỉ mỉ để phát hiện mức độ tổn thương, đánh giá có tổn thương niệu đạo không để xử lý.

Điều trị

Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

Thuốc giảm đau, giảm nề

Nếu tổn thương rách da phải cắt lọc, cầm máu. Nếu rách da bìu phải đồnng thời kiểm tra tinh hoàn để xử trí tùy mức độ

Trường hợp không rách da bìu nhưng nghi ngờ tổn thương tinh hoàn phải mổ kiểm tra: lấy máu tụ, cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ tinh hoàn, dẫn lưu bìu.

CHẤN THƯƠNG NIỆU ÐẠO 

Đại cương

Giải phẫu niệu đạo nam: niệu đạo nam là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh). ở người trưởng thành, niệu đạo dài từ 14-16 cm, được chia ra làm hai phần:

Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo màng (1-1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương.

Niệu đạo trước: dài từ 10-12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều.

Một số đặc điểm chung

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa trong thời bình cũng như thời chiến, gặp chủ yếu ở nam giới, phụ nữ rất hiếm gặp.

Chấn thương niệu đạo sau thường là biến chứng do vỡ xương chậu và được coi như là một đa chấn thương.

Có tỉ lệ tổn thương phối hợp cao: từ 30 - 50%.

Có tỉ lệ sốc chiếm từ 50-70% các trường hợp do đau, mất máu và tổn thương phối hợp dẫn đến.

Tuổi thường gặp từ 20-50 (đó là lứa tuổi chủ yếu tham gia giao thông và các hoạt động lao động).

Việc điều trị không đúng qui  cách và kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng nặng và phức tạp cả về tiết niệu lẫn sinh dục. Di chứng thường gặp là hẹp niệu đạo và vô sinh II.

Tỉ lệ tử vong trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu những năm 1950 là 30% và gần đây là 10% (theo Webster 1983). 

Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông chiếm vị trí số 1 (Lê Ngọc Từ 1988 là 63%; Trần Đức Hoè 1994 là 89%), sau tai nạn giao thông là tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác. Gần đây còn gặp trong các tai nạn điều trị nội soi tiết niệu.

Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo và gây thương tổn. 

Niệu đạo dương vật di động ít bị tổn thương, thường chỉ xảy ra khi bị kẹp giữa hai vật cứng hoặc bị bẻ đột ngột khi đang cương. 

Niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn thường bị chấn thương khi bệnh nhân ngã ngồi xoạc chân trên vật cứng. Khi đó niệu đạo bị kẹp giữa hai vật cứng ở dưới và xương mu ở trên.

Cơ chế chấn thương niệu đạo sau: niệu đạo sau bị tổn thương chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp và là biến chứng của vỡ xương chậu đưa lại (niệu đạo sau chui qua cân đáy chậu giữa bị dằng giật khi xương chậu bị tổn thương, di lệch khung chậu càng lớn tổn thương càng nặng).

Một số trường hợp khác chấn thương niệu đạo sau xảy ra do tai biến nong niệu đạo và nội soi tiết niệu (cơ chế trực tiếp).

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tổn thương giải phẫu niệu đạo:

Giập niệu đạo: tổn thương chỉ xảy ra ở một trong các thành phần của thành ống niệu đạo và sự lưu thông của niệu đạo vẫn liên tục.

Thủng niệu đạo: toàn bộ các lớp của thành niệu đạo bị tổn thương gây nên thương tổn thông từ lòng niệu đạo ra tổ chức quanh niệu đạo, niệu đạo vẫn liên tục.

Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt rời hoàn toàn, hai đầu niệu đạo bị di lệch và gián đoạn, mất sự lưu thông từ trong bàng quang ra ngoài. 

Gấp khúc niệu đạo: thành niệu đạo không bị tổn thương mà chỉ bị gập khúc, trong trường hợp này không có máu chảy ra đầu miệng sáo, tuy nhiên rất hiếm gặp, và chỉ xảy ra trong chấn thương niệu đạo sau.

Trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu: tổn thương đứt hoàn toàn niệu đạo là thường gặp, chiếm một tỉ lệ từ 60-70%.

Các tổn thương phối hợp khác: Thường gặp nhiều hơn trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, các tạng dễ bị tổn thương là: bàng quang, ruột, xương tứ chi, phổi và màng phổi, sọ não …

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Sốc: là một triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 50-70% nguyên do đau, mất máu, tổn thương kết hợp.

Hội chứng nhiễm khuẩn xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.

Triệu chứng tổn thương niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái: là triệu chứng xuất hiện sớm, khách quan và có giá trị chẩn đoán xác định.

Bí đái: thường gặp do sự gián đoạn lưu thông của niệu đạo, có thể gặp bí đái sớm hoặc bí đái muộn.

Bí đái sớm: bí đái xuất hiện ngay sau chấn thương, thường gặp trong đứt niệu đạo hoàn toàn.

Bí đái muộn: sau chấn thương bệnh nhân vẫn có thể đi đái được một  hoặc vài lần rồi sau đó mới xuất hiện bí đái, thường gặp khi giập hoặc thủng niệu đạo do phù nề hoặc do cục máu đông bí tắc.

Tụ máu: máu tụ ở dưới da, ở dưới lớp cơ gây phù nề và vùng bầm tím.

Chấn thương niệu đạo trước: tụ máu ở tầng sinh môn và da bìu hình cánh bướm đối xứng qua đường giữa, thường xuất hiện rất sớm sau chấn thường và có màu tím đen.

Chấn thương niệu đạo sau: tụ máu ở sâu do tổn thương khung chậu thường xuất hiện muộn, có màu xanh nhạt, chủ yếu ở vùng bẹn, mặt trong đùi, vùng quanh lỗ hậu môn.

Mặc dù chụp niệu đạo ngược dòng đánh giá được vị trí tổn thương nhưng có thể không phân biệt được tổn thương NĐ 1 phần hay tổn thương hoàn toàn vì vậy các phân loại tổn thương niệu đạo dựa vào Xquang này không đáng tin cậy.

Soi NĐ-BQ: soi ống mềm thì có giá trị chẩn đoán và có thể đánh giá được tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn. Soi ống mềm còn có giá trị hơn chụp NĐ ngược dòng trong các trường hợp gãy dương vật có tổn thương NĐ vì chụp ngược dòng thường cho kết quả âm tính giả.

Các triệu chứng của tổn thương kết hợp

Triệu chứng của vỡ xương trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

Không đứng dậy và đi lại được sau chấn thương (bất lực vận động hai chi dưới).

Dấu hiệu ép, bửa khung chậu đau, hoặc có thể sờ thấy đầu xương gãy.

Các triệu chứng của tổn thương các cơ quan khác nếu có.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: hồng cầu, huyết sắc tố giảm. Bạch cầu tăng và chuyển trái (đặc biệt trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu).

Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng, protein niệu dương tính

X- quang

X- quang khung chậu sẽ cho ta hình ảnh tổn thương xương chậu trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, biểu hiện bằng các thương tổn: gãy một hoặc nhiều ngành chậu mu, ngồi mu, cánh chậu, … của một hoặc hai bên.

Chụp X- quang niệu đạo cản quang ngược dòng (chỉ làm khi bệnh nhân không có hoặc đã thoát sốc) sẽ cho ta hình ảnh về vị trí và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý niệu đạo (sẽ nói chi tiết ở phần chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào

Cơ chế chấn thương.

Lâm sàng

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái.

Vết tụ máu tầng sinh môn.

X-quang: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng cho ta hình ảnh mức độ và vị trí tổn thương giải phẫu bệnh lý.

Chú ý: trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau có kèm theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương chậu.

Chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý

Giập niệu đạo                       

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái thường ít gặp, nếu có thì chủ yếu gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo vẫn liên tục, thành niệu đạo chỗ bầm giập không còn bằng phẳng; thuốc cản quang không bị trào ra tổ chức quanh niệu đạo.

Thủng niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái. 

Bí đái, cầu bàng quang dương tính và thường gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng, niệu đạo còn liên tục: phần lớn thuốc vào bàng quang, phần còn lại qua lỗ thủng tràn vào các  tổ chức quanh niệu đạo.

Đứt hoàn toàn niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái sớm, cầu bàng quang dương tính.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo mất liên tục, thuốc không vào bàng quang mà tràn hết ra các tổ chức quanh niệu đạo.

Chẩn đoán các tổn thương phối hợp

Vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng khác trong ổ bụng có thể xảy ra, cần phải cảnh giác khi thăm khám, tránh bỏ xót.

Ngoài ra còn có các tổn thương phối hợp thường gặp như gãy xương tứ chi, phổi và màng phổi …

Điều trị

Nguyên tắc chung: chấn thương niệu đạo là một cấp cứu cần được xử trí sớm, đặc biệt là chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, theo nguyên tắc + Phòng và chống tích cực bằng mọi biện pháp.

Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên.

Cầm máu và giải thoát ổ máu tụ.

Dẫn lưu nước tiểu.

Bất động bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hai chân gác trên giá Bround.

Phục hồi lưu thông niệu đạo (chỉ nên làm tại tuyến chuyên khoa).

Các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông niệu đạo

Giập niệu đạo

Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu xông trong 7-10 ngày.

Chườm đá và băng ép tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T (đóng khố).

Sau khi rút xông dẫn lưu cần nong niệu đạo, kiểm tra định kì.

Thủng hoặc đứt niệu đạo hoàn toàn

Với tổn thương niệu đạo trước

Phẫu thuật kì đầu, phục hồi niệu đạo theo phương pháp cắt và khâu nối tận tận theo kiểu Marion trên nòng Plastic hoặc Foley.

Rút bỏ nòng niệu đạo sau 2-3 tuần, đồng thời tiến hành nong và kiểm tra định kì.

Với tổn thương niệu đạo sau

Nếu điều kiện toàn thân cho phép chịu đựng một cuộc mổ kéo dài thì nên tiến hành phục hồi lưu thông niệu đạo một thì (mổ ngay kì đầu) bằng phương pháp đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley (là chủ yếu) hoặc khâu nối kì đầu (với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến sát cổ bàng quang).

Nếu điều kiện toàn thân bệnh nhân không cho phép kéo dài cuộc mổ (do sốc hoặc do tổn thương kết hợp nặng, phức tạp) thì việc phục hồi lưu thông niệu đạo chỉ nên tiến hành ở kì hai sau khi điều kiện toàn thân ổn định.Thời gian giữa hai kì mổ có thể là sau một tuần, một tháng, vài tháng hoặc hàng năm. Kì đầu chỉ mổ dẫn lưu bàng quang đơn thuần.