Chẩn đoán và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới và bệnh TSLT TLT cập nhật theo guideline EAU-2019

Chẩn đoán và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới (LUST) và bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) cập nhật theo guideline EAU-2019 

Khái niệm 

Những năm 2006 trở về trước, thậm chí trước năm 2010, khi nam giới có các triệu chứng rối loạn tiểu tiện thường nghĩ do bệnh lý tuyến tiền liệt. Chính vì vậy trong hướng dẫn điều trị (Guideline) của các tổ chức niệu khoa châu âu (EAU), niệu khoa hoa kỳ (AUA) dùng thuật ngữ “triệu chứng tuyến tiền liệt” để chỉ các rối loạn tiểu tiện. Trong hướng dẫn điều trị AUA-2010, EAU – 2010 vẫn dùng Benign Prostatic Hypeplasia (BPH) 

Sau đó thực hành LS, TC rối loạn tiểu tiện không phải do mình TTL gây ra và Thuật ngữ “LUTS” - Lower Urinary Tract Symptoms ra đời 2011 bởi Hội niệu kho Hoa kỳ (AUA-2011). Tức là có sự thay đổi “triệu chứng tuyến tiền liệt” xang “triệu chứng đường tiết niệu dưới” ở nam giới.

LUTS Có thể một mình: LUTS - triệu chứng đường tiết niệu dưới (gặp ở cả nam và nữ), nhưng LUTS Thường đi kèm “Male” tức là “Male LUTS “ (triệu chứng đường tiết niệu dưới ở nam giới 

Các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS)

Gồm nhiều triệu chứng

Triệu chứng đổ đầy

Thay vì  “kích thích” trước kia hay dung và bao gồm các triệu chứng

Tiểu gấp 

Tiểu không kiểm soát 

Tiểu nhiều lần ban ngày  

Tiểu đêm

Triệu chứng tống xuất

Thay vì “bế tắc” trước kia hay dùng và bao gồm các triệu chứng

Tiểu ngập ngừng 

Tiểu ngắt quãng 

Tia nước tiểu yếu 

Tiểu khó, phải rặn tiểu 

Tiểu rỉ cuối dòng 

Nguyên nhân gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới 

Các nguyên nhân LUTS (Theo EAU-2010)

NN niệu khoa 

Bàng quang tăng hoạt (OAB), Tăng hoạt cơ chóp (DO) - Bế tắc TTL lành tính (BPO), Bế tắc dòng ra BQ (BOO) - Giảm hoạt cơ chóp (Detrusor underactivity) ...

NN không niệu khoa 

Tiểu đêm (nocturia), Đa niệu về đêm (nocturnal polyuria)

Các NN khác gây rối loạn giấc ngủ: tâm lý, uống quá nhiều nước, dùng thuốc ...

Một số nguyên nhân hay gặp

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 

Một số khái niệm và dịch tễ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia - BPH), là mô tả của giải phẫu bệnh. Tỷ lệ mắc BPH tăng lên theo tuổi, theo Berry (1984), có khoảng 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt khi ở tuổi 51-60, và tỷ lệ này là 90% khi ở tuổi trên 80. 

Biểu đồ: Tỷ lệ bệnh BPH so với các bệnh mạn tính hay gặp

Tuyến tiền liệt to lành tính (BPE) chỉ sự to lên của tuyến tiền liệt chẩn đoán dựa trên kích thước. 

Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPO) khi có tắc nghẽn được chứng minh trên phép đo áp lực niệu dòng 

Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (BOO): các dạng tắc nghẽn đường ra bàng quang (ví dụ hẹp niệu đạo) bao gồm tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính.

Các phương pháp điều trị

Theo một thống kê dựa trên dữ liệu của chương trình Chăm sóc Y tế (Mỹ), số lượng phẫu thuật TTL giảm từ 250.000 BN (năm 1987) xuống còn 116.000 (năm 1996), 88.000 (năm 2000).

Quan sát và chờ đợi (Watchful Waiting - WW).

Một số lượng đáng kể các bệnh nhân BPH sẽ không lựa chọn, hoặc không cần thiết phải can thiệp bằng phẫu thuật hay bằng thuốc; bởi vì các triệu chứng ở mức độ nhẹ, không/ít ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, hoặc các tai biến – biến chứng của can thiệp thậm chí còn nặng nề hơn so với các triệu chứng rối loạn tiểu tiện hiện tại, và/hoặc chi phí của các biện pháp can thiệp vượt quá khả năng của BN. Mặc dù vậy, quan sát chờ đợi là sự lựa chọn cần dựa trên sự định hướng của bác sĩ trong trường hợp BN hoàn toàn không có chỉ định can thiệp; và phải loại trừ được ung thư tuyến tiền liệt (PCa) hay các bệnh khác của hệ tiết niệu sinh dục, cũng như phải đảm bảo không xảy ra những hậu quả xấu nếu không điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. 

Quan sát chờ đợi không có nghĩa là không có bất cứ can thiệp gì cho BN mà trái lại, những phiền toái của triệu chứng có thể được giảm nhẹ bằng những cách thức đơn giản như hạn chế uống nước vào buổi chiều/tối, hạn chế đồ uống có cồn, cà phê, và ghi chép nhật ký đi tiểu.

Ball và cộng sự (1981) theo dõi 107 bệnh nhân BPH được WW trong 5 năm, thấy có 2 BN (1,87%) tiến triển bí đái cấp, 10 BN (9,34%) phải can thiệp phẫu thuật; 97 BN còn lại vẫn không cần phải điều trị và nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng không tiến triển nặng hơn (16,5% xấu đi, 31,9% tốt lên, 51,5% như trước), triệu chứng niệu dòng đồ (đo được ở 43 BN) cũng có ít sự thay đổi [6].

Wasson (1995) báo cáo kết quả nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa TURP và WW cho 556 trường hợp BPH có mức độ triệu chứng trung bình (280 bệnh nhân TURP và 276 bệnh nhân WW) được theo dõi trong 3 năm. Kết quả điều trị thất bại ở 23 BN nhóm TURP và 47 BN nhóm WW (8,2% và 17% tương ứng); 23,5% BN nhóm WW phải chuyển điều trị bằng TURP; phương pháp phẫu thuật có ảnh hưởng rõ rệt lên sự cải thiện triệu chứng và cải thiện chất lượng sống của BN. Wasson nhận định đối với các bệnh nhân BPH có mức độ triệu chứng trung bình, phẫu thuật có hiệu quả hơn so với quan sát chờ đợi; WW chỉ là sự lựa chọn an toàn cho những trường hợp mức độ triệu chứng nhẹ hoặc muốn trì hoãn phẫu thuật.

Biểu đồ 1. Mức độ triệu chứng liên quan đến lựa chọn phương pháp điều trị (Barry M.J. (1997). Journal of Urology, 157, 10-15.)

Barry (1997) nghiên cứu trên 500 bệnh nhân BPH đến khám tại 5 trung tâm niệu

Bắc Mỹ, trong đó 371 trường hợp theo dõi được 4 năm (Biểu đồ 1). Kết quả cho thấy có 60 BN triệu chứng mức độ nhẹ, 245 BN mức độ vừa và 66 BN mức độ nặng; tương ứng có 10% - 24% - 39% phải phẫu thuật, 27% - 31% - 27% điều trị bằng thuốc, và 63% - 45% - 34% không phải can thiệp gì sau 4 năm; ngoài ra, 23% BN triệu chứng mức độ nặng có sự cải thiện rõ về mức độ trung bình hoặc nhẹ [8]. 

Stoevelaar (1999) thống kê trên 670 bệnh nhân BPH trên 50 tuổi, được khám và tư vấn bởi 39 bác sĩ tiết niệu, thấy có tới 41% BN lựa chọn phương pháp WW. Trong số các đặc điểm của BN, lưu lượng đỉnh (Qmax), lượng nước tiểu dư (PVR) và khối lượng TTL có liên quan chặt chẽ tới khả năng BN phải phẫu thuật hoặc quan sát chờ đợi. Tuy nhiên, sự tư vấn của bác sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong quyết định của BN [30].

Sự kết hợp để đánh giá mức độ nặng nhẹ của triệu chứng đường tiểu dưới giữa điểm triệu chứng TTL (IPSS) và điểm chất lượng cuộc sống (QoL) là hết sức cần thiết trong việc quyết định BN có nên lựa chọn phương pháp WW hay không. Vì nếu một BN có điểm IPSS cao (mức độ nặng) nhưng không phàn nàn gì về các triệu chứng mình đang có (QoL thấp), thì nên quan sát chờ đợi. Ngược lại, một số BN điểm IPSS thấp, nhưng thấy rất khó chịu (QoL cao), thì lại cần phải can thiệp (thường bắt đầu với αblockers hoặc 5αRI). Mặt khác, các triệu chứng dù ở mức độ nặng, nhưng cũng không hẳn sẽ ngày càng tồi tệ. Do vậy, quan sát chờ đợi có thể là sự lựa chọn hợp lý ban đầu cho nhiều bệnh nhân BPH.

Điều trị bằng thuốc

Các nhóm thuốc điều trị BPH bao gồm: nhóm chẹn thụ thể α-adrenegic, nhóm ức chế men 5α-reductase, nhóm ức chế men aromatase, thuốc nguồn gốc thực vật; và một số thuốc mới đang được thử nghiệm hoặc mới đưa vào điều trị như nhóm kháng muscarinic, nhóm ức chế men phosphodiesterase. Trong số đó, nhóm chẹn thụ thể αadrenegic, nhóm ức chế men 5α-reductase, hoặc phác đồ kết hợp 2 nhóm, được áp dụng rộng rãi và đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả của những thuốc này trong điều trị BPH [26].

Thuốc chẹn thụ thể α-adrenegic

Cơ chế tác dụng: Tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới trong BPH một phần là do sự co thắt cơ trơn TTL thông qua thụ cảm thể α₁. Các thuốc chẹn α-adrenegic (αblockers) được sử dụng trong điều trị BPH hoạt động thông qua cơ chế này và tất nhiên, chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng.

Hệ adrenergic có 2 loại thụ thể α là α₁ và α₂; nhóm α₁ có 3 dưới nhóm là α_1a (chủ yếu nằm trong tổ chức liên kết, do vậy là trung gian của quá trình co thắt cơ trơn TTL), α_1b (có nhiều trong tế bào biểu mô TTL), và α_1D [11].

Phân loại: Các α-blockers được phân loại dựa trên tác dụng chọn lọc trên thụ thể và thời gian bán huỷ.

Nhóm tác dụng không chọn lọc: Phenoxybenzamine (Prazosin).

Nhóm tác dụng chọn lọc α₁ kéo dài: Terazosin, Doxazosin.

Nhóm tác dụng chọn lọc dưới nhóm α_1a: Tamsulosin, Alfuzosin, Silodosin.

Chỉ định: 

Điều trị các triệu chứng đường tiểu dưới khi phương pháp WW thất bại, hoặc BN mong muốn điều trị bằng thuốc.

Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn.

Tỷ lệ BN đáp ứng với thuốc đạt khoảng 30 – 40% [21].

Tác dụng không mong muốn của các thuốc α-blockers bao gồm mệt mỏi (5%), hoa mắt chóng mặt (6%), đau đầu (2%), tụt huyết áp do thay đổi tư thế (1%), và xuất tinh ngược dòng (8%).

Thuốc ức chế men 5α-reductase.

Tác dụng của các thuốc ức chế men 5α-reductase (5α-reductase inhibitors – 5αRI) trong điều trị BPH thông qua việc ngăn chặn quá trình chuyển testosterone tự do thành dihydrotestotsterone (DHT) – một dạng androgen hoạt động dành cho các thành phần của cơ quan sinh dục ngoài nam giới, làm các tế bào biểu mô TTL co lại, do vậy làm giảm thể tích TTL; tuy nhiên hiệu quả của tác động này chỉ thực sự rõ rệt sau vài tháng.

Có 2 hoạt chất được sử dụng trên lâm sàng là Finasteride và Dutasteride. Finasteride ức chế cạnh tranh với 5α-reductase (type II isoenzyme), làm giảm nồng độ DHT trong huyết thanh cũng như trong TTL. Dutasteride ức chế cả type I và type II của 5α-reductase. Tuy nhiên liệu Dutasteride có tác dụng tốt hơn Finasteride trong điều trị BPH hay không vẫn còn đang được nghiên cứu.

Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả của 5αRI (so với giả dược) là giảm được 2 đến 3 điểm IPSS và tăng Qmax lên thêm 1 đến 2ml/s (SCARP (1995), PROSPECT (1996) , PROWESS (1998)  và PLESS (1998)).

Nghiên cứu PLESS [24] cho thấy 5αRI làm giảm nguy cơ bí đái cấp. Sau 4 năm theo dõi, 42/1471 BN dùng Finasteride xuất hiện bí đái cấp (2,85%), trong khi tỷ lệ này ở nhóm dùng giả dược là 99/1404 BN (7,05%); do vậy nguy cơ bí đái cấp giảm một cách tương đối tới 40%; nhưng cũng cần phải thấy rằng tỷ lệ tuyệt đối của bí đái cấp chỉ giảm 4,2% khi dùng Finasteride.

Nghiên cứu của Foley và cộng sự (2000) cũng cho thấy Finasteride làm giảm nguy cơ đái máu trong BPH, do làm co các mạch máu ở TTL .

Tác dụng không mong muốn của 5αRI không đáng kể, tập trung chủ yếu vào vấn đề tình dục; ví dụ như giảm ham muốn (5%), rối loạn cương dương (5%), giảm thể tích tinh dịch (2 – 4%) .

Phối hợp giữa α-blockers và 5αRI

Một số nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả điều trị BPH khi kết hợp α-blocker và 5αRI.

Nghiên cứu MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) : phác đồ kết hợp α-blocker và 5αRI có tác dụng ngăn ngừa BPH tiến triển (BPH được coi là tiến triển khi triệu chứng tăng thêm ít nhất 4 điểm, hoặc có những biến chứng như nhiễm khuẩn niệu hay bí đái cấp).

Nghiên cứu của Lepor và cộng sự (1996) : 1229 BN được ngẫu nhiên chia thành từng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Terazosin, và nhóm dùng kết hợp Finasteride và Terazosin. Sau 1 năm theo dõi, so sánh với nhóm dùng giả dược, BN dùng Finasteride giảm trung bình 3 điểm triệu chứng, trong khi nhóm dùng Terazosin hoặc nhóm dùng kết hợp giảm trung bình 6 điểm.

Nghiên cứu ALFIN (ALFuzosin, FINasteride, and combination in the treatment of BPH – 1998): 1051 BN được ngẫu nhiên chia thành 3 nhóm dùng Alfuzosin, nhóm dùng Finasteride, và nhóm dùng kết hợp 2 loại. Sau 6 tháng, nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp có sự cải thiện rõ rệt về điểm IPSS hơn so với nhóm dùng Finasteride; sự cải thiện về điểm IPSS và Qmax ở nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp là tương đương.

Nghiên cứu PREDICT (Prospective European Doxazosin and Combination Therapy – 2003): 1095 BN được ngẫu nhiên chia thành từng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Doxazosin, và nhóm dùng kết hợp Finasteride và Doxazosin. Kết quả cho thấy nhóm dùng Doxazosin và nhóm dùng kết hợp có sự cải thiện rõ rệt về điểm IPSS và Qmax so với nhóm dùng giả dược và nhóm dùng Finasteride đơn độc. Cũng đánh giá theo IPSS và Qmax, nhóm dùng Finasteride đơn độc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng giả dược.

Nghiên cứu CombAT.

(Roehrborn C.G. (2010). European Urology, 57(1), 123-131.)

Nghiên cứu CombAT (Tamsulosin, Dutasteride, and combination in the treatment of BPH) ,: 4844 BN được ngẫu nhiên chia thành 3 nhóm (nhóm dùng Tamsulosin, nhóm dùng Dutasteride và nhóm dùng kết hợp). Sau 24 tháng, đối với những trường hợp BPH có trọng lượng tuyến lớn, nhóm dùng kết hợp có sự cải thiện triệu chứng rõ rệt hơn so với 2 nhóm đơn trị liệu. Sau 48 tháng, phác đồ kết hợp làm giảm nguy cơ bí đái cấp và nguy cơ phải phẫu thuật hơn so với nhóm dùng Tamsulosin, cũng như làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh, cải thiện triệu chứng tốt hơn so với cả 2 nhóm đơn trị liệu.

Theo Abrams (2009), phác đồ kết hợp α-blocker và 5αRI nên chỉ định cho những trường hợp tuyến tiền liệt to (> 40 gam) và/hoặc PSA > 1,5ng/ml .

Các thuốc có nguồn gốc thực vật

Các thuốc điều trị BPH nguồn gốc thực vật ngày càng được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu và Bắc Mỹ . Tuy vậy, cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này vẫn chưa được biết đầy đủ; với một số giả thuyết đang được nghiên cứu như tác dụng kháng viêm – phù nề, kháng androgen, ức chế men 5α-reductase I và II, ngăn chặn quá trình chuyển hoá và tăng trưởng tế bào biểu mô TTL, giảm sức cản niệu đạo… 

Có tới hơn 30 loại thực vật có thể chiết xuất để làm thuốc từ rễ, hạt, quả, phấn hoa, hay vỏ cây (bảng 4). Một số loại thuốc có nguồn gốc từ 1 cây, một số khác có thành phần chiết xuất của nhiều loại cây khác nhau.

Chiết xuất của cây cọ lùn miền Nam Mỹ (Saw palmetto, biệt dược Permixon) có chứa hoạt chất chống viêm, chống tăng trưởng, ức chế 5α-reductase. Thống kê của Wilt và cộng sự (1998) trên 18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với tổng số 2939 BN tăng sinh lành tính TTL cho thấy Saw palmetto có hiệu quả tương tự Finasteride trong cải thiện triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ . Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bent (2006), Saw palmetto và giả dược không có sự khác biệt trong tác dụng làm giảm nhẹ triệu chứng của BPH.

Chiết xuất từ rễ cỏ hình sao Nam Phi (biệt dược Harzol) chứa β-sitosterol, có tác dụng thúc đẩy quá trình tự tiêu huỷ của các tế bào liên kết trong TTL. Berges (2000) báo cáo hiệu quả điều trị của Harzol và giả dược sau 18 tháng theo dõi trên 124 BN. Ở tháng thứ 6, 79 BN dùng β-sitosterol có sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng, lượng nước tiểu dư (Postvoid residual – PVR) và Qmax so với giả dược. Sau đó, 38 BN tiếp tục dùng βsitosterol đến tháng thứ 18 và hiệu quả điều trị vẫn tiếp tục được duy trì; 41 BN ngừng dùng β-sitosterol có biểu hiện tăng nhẹ các triệu chứng đường tiểu dưới, tuy nhiên Qmax không có sự thay đổi; 27 BN ở nhóm dùng giả dược, bắt đầu dùng β-sitosterol từ tháng thứ 7, cho thấy sự cải thiện các triệu chứng tương tự nhóm dùng thuốc; trong khi đó 18 BN còn lại tiếp tục dùng giả dược thì không có bất cứ một sự thay đổi nào .

Bảng 1. Nguồn gốc của một số thuốc chiết xuất từ thực vật .

Tên địa phương	Tên khoa học	Thành phần làm thuốc
African plum tree  (cây mận châu Phi)	Pygeum africanum	Vỏ
Pumpkin (quả bí ngô)	Cucurbita pepo	Hạt
Rye (lúa mạch đen)	Secale cereale	Phấn hoa
American dwarf palm/Saw palmetto (cây cọ lùn miền Nam Mỹ)	Serenoa repens	Quả
South African star grass  (cỏ hình sao Nam Phi)	Hipoxis rooperi	Rễ
Stinging nettle (cây tầm ma)	Urtica dioica	Rễ
Cây trinh nữ hoàng cung	Crinum latifolium	Lá

Chiết xuất từ vỏ cây mận châu Phi (biệt dược Tadenan) có các tác dụng:ức chế sự tăng trưởng của tế bào xơ non TTL, chống viêm thông qua việc ngăn chặn tổng hợp các chất chuyển hoá 5-lipoxygenase, kháng oestrogen mức độ vừa, ức chế dihydrotestosterone (DHT) . Breza (1998) điều trị Tadenan 50mg×2 lần/ngày×2 tháng cho 85 bệnh nhân BPH có điểm IPSS trung bình 16,29, QoL 3,66, đái đêm 2,6 lần/đêm, Qmax 10,97ml/s; sau đó nghỉ thuốc 1 tháng và đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy điểm IPSS cải thiện 40%, đái đêm giảm 32%, cải thiện chất lượng cuộc sống 31% và Qmax tăng 19%; và hiệu quả điều trị của Tadenan vẫn được duy trì sau 1 tháng ngừng thuốc . Nghiên cứu của Chatelain (1999) so sánh liều dùng

50mg×2 lần/ngày với 100mg×1 lần/ngày trong 2 tháng, tiếp tục điều trị 10 tháng với liều 100mg×1 lần/ngày, cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa 2 liều dùng [14]; sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ tương đương với kết quả nghiên cứu của Breza.

Phẫu thuật

Nội soi: Áp dụng cho U có trọng lượng <80 gram

Mổ mở: Áp dụng cho U có trọng lượng >80 gram, các bệnh lý kết hợp tại bàng quang…

Tiểu đêm 

Định nghĩa:

Tiểu đêm (Nocturia):  Đi tiểu > 1 lần trong giấc ngủ ban đêm, có ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (ICS-2002).

Tiểu đêm do nhiều nguyên nhân, nhưng có thể độc lập với các điều kiện khác gây ra Triệu chứng đường tiểu dưới 

Nghiên cứu Chen (2007) khảo sát trên 285 bệnh nhân, có nhiều nguyên nhân khiến cho người bệnh không đi khám bác sĩ vì Tiểu đêm 

Lý do không đi khám Bác sĩ vì triệu chứng Tiểu đêm (n=285) 

 

Bảng 1- Nguyên nhân không đi khám Tiểu đêm. Theo Chen (2007) [2]

Tần xuất tiểu đêm: Nghiên cứu BACH (Boston Area Community Health) trên 5.500 người, ghi nhận suất độ Tiểu đêm là 28,4% (25,2% ở nam và 31,3% ở nữ. Nghiên cứu

EPIC ở châu Âu và Canada) trên 19.000 người trưởng thành, có hoặc không có bàng quang tăng hoạt, ghi nhận suất độ Tiểu đêm là 48,6% ở nam và 54,5% ở nữ. Tuổi tác có ảnh hưởng rõ rệt đến suất độ Tiểu đêm: ~ 19,9% ở nhóm tuổi 30 – 39; 41,2% ở nhóm tuổi 60 – 79. Về giới tính: ở lứa tuổi < 40, nữ giới bị nhiều hơn nam giới, nhưng ở lứa tuổi > 60, suất độ 2 giới tương đương nhau. 

Các nguyên nhân chính gây ra tiểu đêm

Đa niệu về đêm: Theo Lose (2004), Đa niệu về đêm là nguyên nhân chủ yếu, chiếm hơn 70% các trường hợp Tiểu đêm. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến Đa niệu về đêm:

Do hành vi (vd: Uống nhiều nước vào buổi tối/ trong giấc ngủ; chứng khát nước (polydipsia); dùng thuốc có tính lợi tiểu… )

Đa niệu toàn bộ (vd: Đái tháo đường, Đái tháo nhạt …)

Thoát dịch và điện giải vào khoang cô lập (vd: Suy tim ứ huyết; Phù ngoại biên; Ứ máu tĩnh mạch …)

Chứng ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ 

RL chức năng ống thận (vd: pha đa niệu của hoại tử ống thận cấp; hội chứng thận hư …)

Suy gan 

Giảm albumin/máu

Theo các nghiên cứu của Asplund (1995) [1] và Miller (2000) [10], những bệnh nhân bị Đa niệu về đêm thường tiết ra lượng hormone kháng lợi niệu ADH vào ban đêm ít hơn so với người bình thường.

Giảm dung tích chức năng của bàng quang (toàn bộ hay về đêm): dung tích chức năng của bàng quang giảm, khả năng chưa đựng của bàng quang kém, nên bệnh nhân không thể nhịn tiểu lâu và phải thức dậy đi tiểu ban đêm. 

Giảm khả năng chứa đựng của bàng quang: thường gặp trong các trường hợp Tăng hoạt cơ chóp ; Bàng quang thần kinh; Tăng nhạy cảm bàng quang; Bàng quang tăng hoạt …

Giảm khả năng tống xuất của bàng quang (dẫn đến tăng lượng tiểu tồn lưu, và như vậy cũng làm giảm khả năng chưa đựng của bàng quang): thường gặp trong các trường hợp: Bế tắc dòng ra của bàng quang ; Suy co bóp cơ chóp bàng quang; Bất đồng vận cơ chóp bàng quang – cơ thắt niệu đạo …

Các tình trạng viêm hay đau đường tiểu dưới: Viêm bàng quang do nhiễm trùng; 

Viêm bàng quang kẽ; Sỏi; U bướu …

Mất ngủ:  mất ngủ khiến cho bệnh nhân trằn trọc và đi tiểu vào ban đêm. Có nhiều tác nhân gây ra mất ngủ:

Môi trường 

Lo lắng 

Kích thích 

Gián đoạn nhịp ngày đêm

Chẩn đoán tiểu đêm

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng: Tập trung các vấn đề:

Có rối loạn giấc ngủ không ? 

Tìm hiểu các tình trạng bệnh lý có thể sinh ra tăng bài tiết nước tiểu ban đêm (tim mạch, nội tiết, thần kinh, suy thận, …)

Tìm hiểu các tình trạng bệnh lý có thể sinh ra Triệu chứng đường tiểu dưới, phụ khoa như có thai, u xơ tử cung to, mãn kinh, sa tạng chậu …

Xem xét lượng nước uống vào 

Tìm hiểu việc sử dụng thuốc 

Nhật ký đi tiểu (Bladder Diary): Nhật ký đi tiểu là tài liệu hết sức quan trọng trong đánh giá tình trạng Tiểu Đêm. 

Những điểm chính cần lưu ý ghi nhận trong Nhật ký đi tiểu:

Thời điểm và lượng của mỗi lần tiểu 

Thời điểm, loại và lượng nước uống 

Khoảng thời gian đi ngủ 

Nên ghi thêm các tình trạng rối loạn tiểu đi kém (tiểu gấp, són tiểu …)

Cần ghi 3 ngày trở lên 

Dựa trên Nhật ký đi tiểu, thầy thuốc có thể đánh giá: 

Tiểu nhiều lần vào ban ngày hay ban đêm 

Đa niệu cả ngày hay đa niệu về đêm 

Giảm dung tích bàng quang toàn bộ hay chỉ ban đêm 

Cụ thể hóa về định lượng nhằm chẩn đoán Tiểu đêm 

Ngoài ra, từ Nhật ký đi tiểu ta có thể tìm hiểu thêm những thông tin về giấc ngủ, lượng nước và loại nước uống, loại triệu chứng rối loạn tiểu … , nhằm cung cấp những thông tin quan trọng cho đánh giá và xử trí Tiểu đêm.

Phân tích các dữ kiện trên để tìm nguyên nhân nhằm có hướng điều trị

Hình: Sơ đồ chẩn đoán Tiểu đêm. Theo Wein (2002) 

Điều trị tiểu đêm:

Tùy theo việc xác định nguyên nhân, thầy thuốc sẽ xem xét việc điều trị theo các phương cách gợi ý sau đây: 

Cải thiện giấc ngủ:

Điều chỉnh lối sống: 

Điều trị những vấn đề sức khỏe & tinh thần: Đau lưng đau khớp, ho, nhức đầu, đau ngực về đêm, trầm cảm …

Mội trường ngủ: giường nệm, nhiệt độ, tiếng ồn, ánh sáng …

Dùng thuốc ngủ và phục hồi nhịp ngày đêm:

Thuốc an thần gây ngủ: Chỉ định dùng thuốc ngủ cho những bệnh nhân khó ngủ trở lại (quá 30 phút) sau khi thức giấc đi tiểu từ 23g đêm - 3g sáng.Tuy nhiên thuốc ngủ làm bệnh nhân ngầy ngật sáng hôm sau.

Melatonin (hormone của tuyến yên) được tiết ra vào ban đêm và là chất xác định chủ yếu của nhịp ngày đêm. Dùng Melatonin ngoại sinh có thể điều hòa một số triệu chứng liên quan đến kém ngủ mà không bị ngầy ngật ngày hôm sau [5].  

Điều chỉnh nước - điện giải:

Đánh giá tổng lượng nước uống vào, xem xét loại nước và điện giải được sử dụng: là những yếu tố quan trọng trong xử trí tiểu đêm: 

Không uống quá nhiều nước 

Hạn chế cà phê đậm, trà đậm, thức uống có cồn; 

Uống nước lượng ít ban đêm.

Điều trị các bệnh nội khoa: có thể gây đa niệu về đêm, lưu ý: 

Các bệnh tim mạch; 

Các bệnh nội tiết;  

Các bệnh thận niệu  

Các bệnh sản Phụ khoa …

Điều chỉnh các thuốc có thể ảnh hưởng đến tình trạng tiểu đêm:

Các thuốc gây lợi tiểu; 

Các thuốc gây mất ngủ; 

Các thuốc an thần …

Điều trị các nguyên nhân làm giảm dung tích chức năng của bàng quang:

Giảm khả năng chứa đựng hay giảm khả năng tống xuất bàng quang (dẫn đến gia tăng lượng tiểu tồn lưu) đều có thể làm giảm dung tích chức năng của bàng quang. 

Dùng thuốc làm giảm lượng tiểu từ thận: 

Desmopressin có hiệu quả rất tốt trong điều trị Tiểu đêm, đặc biệt nếu bệnh nhân có Đa niệu về đêm, do hiệu quả của tác động kháng lợi niệu. Theo kết quả của một số thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên, Desmopressin có thể làm giảm 33% số lần tiểu ban đêm ở nam giới , làm giảm 50% số lần tiểu ban đêm ở nữ giới.

Phối hợp điều trị trong các trường hợp Bàng quang tăng hoạt kèm Tiểu đêm: 

Theo Van Kerrebroeck (2002), có thể sử dụng Desmopressin để cải thiện triệu chứng khi Tiểu đêm khi là triệu chứng riêng biệt cũng như khi là một thành tố của Bàng quang tăng hoạt . Khi bệnh nhân bị Bàng quang tăng hoạt kèm theo Tiểu đêm (nhất là có Đa niệu về đêm), phối hợp thuốc nên dùng là kháng muscarinics và Desmopressin.

Phối hợp điều trị trong các trường hợp Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kèm Tiểu đêm:

Theo Guideline về Điều trị Các triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) Không do nguyên nhân thần kinh ở Nam giới của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) năm 2011, ngoài việc sử dụng các thuốc chẹn alpha và ức chế 5α-reductase, có thể kết hợp với Desmopressin, đặc biệt nếu bệnh nhân có Đa niệu về đêm .

Bàng quang tăng hoạt

Định nghĩa và dịch tễ

Bàng quang tăng hoạt là tình trạng tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, có hoặc không có triệu chứng tiểu gấp không kiểm soát kèm theo, các triệu chứng này xuất hiện trong tình trạng không có các tổn thương bệnh lý tại chỗ hoặc không có các tác nhân chuyển hóa có thể gây nên các triệu chứng trên (ICS – 2002) 

Bàng quang tăng hoạt chiếm tỉ lệ 20-25% ở nữ giới, OAB còn hiện diện trên nam giới.

Tiểu gấp: bệnh nhân than phiền có cảm giác buồn tiểu một cách đột ngột, cần phải đi tiểu ngay và rất khó có thể nhịn được (còn tiểu có kiểm soát).

Tiểu nhiều lần: bệnh nhân than phiền phải đi tiểu nhiều lần (trên 8 lần) trong ngày tính từ lúc thức dậy cho đến lúc đi ngủ.

Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền về việc phải thức dậy ban đêm từ một lần trở lên để đi tiểu.

Tiểu gấp không kiểm soát: bệnh nhân than phiền tiểu không tự chủ theo sau cảm giác tiểu gấp.

Cơ chế: Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy

Số lượng sợi thần kinh dưới niệu mạc (mô kẽ) của bàng quang tăng (khoảng 30%) và các neuropeptid liên quan sự vận chuyển cảm giác trở nên nhạy cảm để trở thành cảm giác đau tăng 80-90%.

Khả năng ức chế của vỏ não và các nhân trên cầu não lên trung tâm tiểu tiện ở hệ thống lưới ở cầu não giảm

Cơ bàng quang co bóp mạnh như là cho một sự co rút cơ, trong các nghiên cứu dược học, sợi cơ bệnh khi cho atropine vào không dãn ra

Điều trị

Bước điều trị thứ nhất: các biện pháp can thiệp hành vi

Hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp lành mạnh hóa thói quen bàng quang và điều chỉnh cách sống 

Giáo dục cho bệnh nhân hiểu thế nào là bàng quang có chức năng bình thường và thế nào là bất thường. Hướng dẫn bệnh nhân viết “nhật ký đi tiểu”. 

Tập đi tiểu theo giờ: Nhiều bệnh nhân cứ cố đi tiểu nhiều lần để tránh bị són tiểu mà không có ý thức về việc thói quen đi tiểu nhiều lần có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh.  - Điều chỉnh chế độ ăn uống: Một số thức ăn và thức uống có tính lợi tiểu hoặc gây kích thích bàng quang. Các loại nên kiêng dùng là caffeine, bia rượu, thức uống có đường … - Điều chỉnh lượng nước uống: 

Kiểm soát thể trọng: 

Chống táo bón: 

Ngưng hút thuốc lá: 

Các kỹ thuật tập luyện 

Tập kìm nén và kiểm soát tiểu gấp Tập luyện bàng quang: 

Tập co thắt cơ sàn chậu: 

Bước điều trị thứ hai: Dùng thuốc (Các thuốc kháng muscarinics)

Hiện nay thuốc nhóm kháng muscarinics là loại được ưu tiên chọn lựa trong điều trị bàng quang tăng hoạt. Thụ thể muscarin bao gồm năm phân nhóm, M1-M5, và được tìm thấy ở bàng quang. Các thụ thể M3 chịu trách nhiệm chính về sự co bóp đi tiểu bình thường của bàng quang 

Thuốc kháng muscarinics hoạt động bằng cách ngăn chặn các thụ thể muscarin trên cơ chóp do đó giảm khả năng co thắt của bàng quang 

MỘT SỐ LOẠI THUỐC KHÁC:

Estrogen đặt âm đạo có thể làm cải thiện chủ quan các triệu chứng của hội chứng bàng quang tăng hoạt. 

Một số thuốc khác có tác dụng kháng cholinergic cũng đã được nghiên cứu điều trị bàng quang tăng hoạt. Thuốc chống trầm cảm nhóm ba vòng như imipramine và amitryptyline đã được sử dụng bàng quang hoạt động quá mức. 

Botulinum toxin type A được sử dụng trong trường hợp điều trị bằng các thuốc kháng cholinergic không còn tác dụng

Bước điều trị thứ ba: Khi kháng thuốc  

Tiêm OnabotulinumtoxinA vào bàng quang

Kích thích thần kinh cùng

Kích thích thần kinh chày

Mở rộng bàng quang bằng ruột

Các biện pháp điều trị sau cùng: dẫn lưu bàng quang, đăth thông tiểu

Phác đồ điều trị LUTS Mô hình điều trị  Male LUTS theo Paul Abrams (2014) 

Điều trị tùy theo nguyên nhân gây ra LUTS.

Nếu có bằng chứng LUTS là do TTL  hướng điều trị về TTL

Nếu có bằng chứng về Bế tắc TTL lành tính (BPO)  xem xét điều trị nội khoa hay ngoại khoa.

Hình: Phác đồ điều trị LUTS theo Hội niệu khoa Châu Âu-2013

Kết luận

Các triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) có nhiều nguyên nhân, các NN đan chéo lẫn nhau, các danh từ đang cập nhật bởi các hiệp hội quốc tế 

Chẩn đoán hết sức quan trọng, dựa vào triệu chứng (khách quan và chủ quan) và các xét nghiệm, xem triệu chứng nào là khó chịu nhất 

Mô hình điều trị  Male LUTS theo Paul Abrams (2014), điều trị tùy theo nguyên nhân gây ra LUTS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Đức Hoè, & Trần Đức. (2006). U phì đại lành tính tuyến tiền liệt: Những vấn đề chọn lọc. Hà Nội: NXB Khoa Học Kỹ Thuật.

Ngô Gia Hy. (1980). Bướu lành tiền liệt tuyến. Niệu học, tập 1 (pp. 266287). TP Hồ Chí Minh: NXB Y học.

Abrams P., Chapple C., Khoury S., et al. (2009). Evaluation and Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in Older Men. Journal of Urology, 181(4), 1779-1787.

Albala D.M., Morey A.F., et al. (2010). Bladder outlet obstruction. In David M. Albala, Allen F. Morey, Leonard G. Gomella, et al. (Eds.), Oxford American Handbook of Urology (pp. 63-108): Oxford University Press Inc.

Andersen J.T., Ekman P., et al. (1995). Can Finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two-year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH study group (SCARP). Urology, 46(5), 631-637.

Ball A.J., Feneley R.C.L., & Abrams P.H. (1981). The Natural History of Untreated “Prostatism“. British Journal of Urology, 53, 613-616.

Barkin J., Roehrborn C.G., et al. (2009). Effect of dutasteride, tamsulosin and the combination on patient-reported quality of life and treatment satisfaction in men with moderate-to-severe benign prostatic hyperplasia: 2year data from the CombAT trial. British Journal of Urology International, 103(7), 919-926.

Barry M.J., Fowler F.J., et al. (1997). The natural history of patients with benign prostatic hyperplasia diagnosed by north american urologists. Journal of Urology, 157, 10-15.

Bent S., Kane C., Shinohara K., et al. (2006). Saw Palmetto for Benign Prostatic Hyperplasia. The New England Journal of Medicine, 354(6), 557566.

Berges R.R., Kassen A., & Senge T. (2000). Treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia with beta-sitosterol: an 18-month follow-up. British Journal of Urology International, 85(7), 842-846.

Berman D.M., Rodriguez R., & Veltri R.W. (2011). Development, Molecular Biology, and Physiology of the Prostate. In Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Andrew C. Novick, et al. (Eds.), CAMPBELL-WALSH Urology, 10th Edition (pp. 2533-2570): Elsevier.

Berry S.J., Coffey D.S., et al. (1984). The development of human benign prostatic hyperplasia with age. Journal of Urology, 132(3), 474-479.

Brezal J., Dzurnyl O., Borowka A., et al. (1998). Efficacy and Acceptability of Tadenan (Pygeum africanum Extract) in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): A Multicentre Trial in Central Europe. Current Medical Research and Opinion, 14(3), 127-139.

Chatelain C., Autet W., & Brackman F. (1999). Comparison of once and twice daily dosage forms of Pygeum africanum extract in patients with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind study, with longterm open label extension. Urology, 54(3), 473-478.

Debruyne F.M.J., Jardin A., et al. (1998). Sustained-Release Alfuzosin, Finasteride and the Combination of Both in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. European Urology, 34(3), 169-175.

Dreikorn K., Lowe F., et al. (2000). Other Medical Therapy. In C. Chatelain, L. Denis, K.T. Foo, et al. (Eds.), Benign Prostatic Hyperplasia (5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia) June 25-28, 2000 Paris (pp. 479-511): Health Publication Ltd 2001.

Emberton M., & Fitzpatrick J.M. (2008). The Reten-World survey of the management of acute urinary retention: preliminary results. British Journal of Urology International, 101(Suppl. 3), 27-32.

Foley S.J., Soloman L.Z., et al. (2000). A prospective study of the natural of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of Finasteride. Journal of Urology, 163, 496-498.

Kirby R.S., Roehrborn C., et al. (2003). Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology, 61(1), 119126.

Lepor H., Williford W.O., et al. (1996). The efficacy of Terazosin,

Finasteride, or both in benign prostatic hyperplasi. The New England Journal of Medicine, 335(8), 533-539.

Lowe F. (1999). Alpha-1-adrenoceptor blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2(3), 110-119.

Lowe F.C., & Fagelman E. (1999). Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: an update. Urology, 53(4), 671-678.

Marberger M.J. (1998). Long-term effects of Finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia: A double-blind, placebo-controlled, multicenter study. PROWESS Study Group. Urology, 51(5), 677-686.

McConnell J.D., Bruskewitz R., et al. (1998). The effect of Finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study (PLESS) Group. The New England Journal of Medicine, 338(9), 557-563.

McConnell J.D., Roehrborn C.G., et al. (2003). The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical

Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. The Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Study. The New England Journal of Medicine, 349(25), 2387-2398.

McNicholas T.A., Kirby R.S., & Lepor H. (2011). Evaluation and Nonsurgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia. In Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Andrew C. Novick, et al. (Eds.), CAMPBELLWALSH Urology, 10th Edition (pp. 2611-2654): Elsevier.

McVary K.T., Roehrborn C.G., Avins A.L., et al. (2010). Chapter 1: Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) American Urological Association Guideline: Management of BPH (Revised, 2010):

http://www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinicalguidelines.cfm?sub=bph.

Nickel J.C., Fradet Y., et al. (1996). Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two year Study. Canadian Medical Association Journal, 155(9), 1251-1259.

Roehrborn C.G., Siami P., Barkin J., et al. (2010). The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. European Urology, 57(1), 123-131. 

Stoevelaar H.J., Van.de.Beek C., et al. (1999). Treatment choice for benign prostatic hyperplasia: a matter of urologist preference? Journal of Urology, 161, 133-138.

Wasson J.H., Reda D.J., et al. (1995). Comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The New England Journal of Medicine, 332, 75-79.

Wasson J.H., Bubolz T.A., et al. (2000). Transurethral resection of the prostate among medicare beneficiaries: 1984 to 1997. Journal of Urology, 164(4), 1212-1215.

Wilt T.J., Ishani A., Stark G., et al. (1998). Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic review. Journal of American Medical Association, 280(18), 1604-1609.