Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được Winfield thực hiện lần đầu tiên từ năm 1993. Theo thời gian, nhiều trung tâm đã phát triển kỹ thuật này tiếp cận qua phúc mạc hoặc ngoài ngoài phúc mạc. Lúc ban đầu, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u thận chỉ được thực hiện cho những u nhỏ, nằm ngoại biên và lồi ra ngoài nhiều. Gần đây, một số trung tâm cũng đã áp dụng phẫu thuật cho những u thận lớn hơn và xâm nhập nhiều hơn. 

CHỈ ĐỊNH 

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho những người bệnh có u thận lành tính hoặc ác tính < 4cm, nằm ở ngoại biên và lồi ra ngoài.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận tận gốc tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ Tiết Niệu

Phương tiện:

Các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: Heamoloc, Clip, Right angle, Surgicell …

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Xét nhiệm thường quy được thực hiện trước mổ, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang.

Trước ngày phẫu thuật, người bệnh được chuẩn bị ruột, nhịn ăn kể từ buổi tối hôm trước và được tiêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ. 

Hồ sơ bệnh án:

Bác sĩ phẫu thuật tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO₂ máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi cắt thận (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế. 

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, Biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật

Tiếp cận qua phúc mạc

Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o; Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

Vị trí trocar PTNS cắt thận tận gốc qua ổ bụng

Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận; Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt; Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm: bỏ u vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel. 

Tiếp cận sau phúc mạc

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm nghiêng 90^o, gấp bàn mổ để làm căng rộng vùng hông nằm giữa bờ dưới sườn và mào chậu giống như trong mổ mở cắt thận. Những điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn.

Vị trí trocar: 1 trocar 12mm ở ngay đầu xương sườn 12 để đặt ống soi, 2 trocar thao tác 10mm ở đường nách trước trên mào chậu 2cm và 1 trocar  5mm ở góc sườn lưng hoặc ở đường nách sau trên mào chậu.

Vị trí trocar PTNS cắt thận tận gốc ngoài phúc mạc

Tạo khoang sau phúc mạc: sử dụng một ống thông Plastic 14F và ngón tay găng làm bóng tạo khoang sau phúc mạc. Qua vết mổ nhỏ ở đầu xương sườn 12, bơm bóng khoảng 700ml. Đặt 3 trocar, 2 trocar 12mm và 1 trocar 5mm vào khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận tìm  ĐM và TM thận. Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp ĐM thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận: chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt. Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút; Lấy bệnh phẩm: bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ mở rộng trocar 12mm.

THEO DÕI

Ống thông mũi dạ dày được rút ngay khi kết thúc phẫu thuật; Ống thông niệu đạo và ống dẫn lưu sau phúc mạc được rút trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật; Thuốc kháng sinh uống hoặc truyền TM được duy trì vài ngày sau mổ; Kiểm soát đau với thuốc giảm đau thông thường đường uống hoặc tiêm bắp. Đau bụng ngoài phạm vi của vết mổ gợi ý tổn thương cơ quan trong bụng.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: chảy máu trong mổ tại diện cắt có thể kiểm soát bằng cách khâu cầm máu điểm, khâu ép mặt cắt với cuộn surgicell chèn giữa diện cắt. Chảy máu muộn sau mổ thường do giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch thận, tắc mạch cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp

Rò nước tiểu sau mổ: ống dẫn lưu ra nhiều dịch hoặc có tụ dịch sau mổ gợi ý tổn thương đài bể thận, cần dẫn lưu và đặt thông DJ ngược dòng

Biến chứng khác: nhiễm khuẩn lổ trocar, tụ máu sau phúc mạc, đau vết mổ dai dẳng …