Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận phụ

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận phụ

ĐẠI CƯƠNG

Thận đôi là một bất thường bẩm sinh thường gặp của đường tiết niệu. Bệnh thường không có không biểu hiện cho đến khi có triệu chứng đau hông lưng và phần thận trên bị ứ nước nhiễm khuẩn. Cắt thận phụ (phần thận trên mất chức năng) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Trước đây, phẫu thuật này thường phải mổ mở. Nhờ những tiến bộ trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi cắt thận phụ đã được thực hiện tại nhiều trung tâm trong nước và trên thế giới. 

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt thận phụ khi niệu quản của thận trên cắm lạc chổ, phần thận trên bị giảm sản, ứ nước và mất chức năng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của PTNS cắt thận đơn giản tương tự như chống chỉ định của hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: không thể thích nghi khi gây mê toàn thận, bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích. 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ chuyên khoa Tiết Niệu

Phương tiện:

Các phương tiện thông dụng của nội soi, dụng cụ phẫu tích và kẹp mạch máu: heamoloc, clip, right angle

Người bệnh: đánh dấu vùng mổ

Hồ sơ bệnh án:

MSCT bụng chậu có cản quang, xạ hình thận.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

Thực hiện kỹ thuật: (90-150ph)

Kỹ thuật

Tiếp cận qua phúc mạc

Tư thế người bệnh: Sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày, người bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45^o; Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

Vị trí trocar PTNS cắt thận qua ổ bụng

Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận. Cắt niệu quản của thận phụ ngang cực dưới thận. Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và

TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa 2 thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

Dẫn lưu cạnh thận

Tiếp cận sau phúc mạc: 

Tư thế: nằm nghiêng 90^o đối bên tổn thương.

Vị trí trocar: 3 trocar (hình)

Vị trí trocar cắt thận sau phúc mạc

Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng;

Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận ĐM và TM thận. Tìm niệu quản của thận phụ, phẫu tích lên tới rốn thận; Cắt niệu quản của thận phụ ngang cực dưới thận; Lần theo niệu quản để tìm nhánh ĐM và TM cấp máu cho thận phụ. Cắt thận phụ theo đường ranh giới giảm tưới máu giữa 2 thận. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm.

Dẫn lưu sau phúc mạc.

THEO DÕI

Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu.

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận TM thượng thận chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở.

Tổn thương cơ quan lân cận do chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột … khi phẫu tích: xử trí theo thương tổn.

Tổn thương niệu quản của thận dưới do thiếu máu nuôi, rách niệu quản

Tụ dịch sau phúc mạc: dẫn lưu khi tụ dịch lượng nhiều, có triệu chứng 

Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ