Phồng động mạch

Phồng động mạch

Định nghĩa:

Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đường kính lớn hơn 50% so với đường kính bình thường của đoạn động mạch đó.

Sinh lý bệnh:

Về mặt vật lý thì sự phát triển của một khối phồng động mạch cũng tuân theo công thức của Laplace:

T = P ´ R

(Trong đó T=độ căng của thành túi, P=áp lực trong lòng túi và R= bán kính của túi)

Công thức này cho thấy:

Túi phồng động mạch càng có kích thước lớn thì nguy cơ bị vỡ túi phồng càng cao.

Túi phồng động mạch thường không thể tự khỏi mà luôn có xu hướng phát triển to dần.

Ngoài nguy cơ túi phồng ngày càng to ra và bị vỡ, túi phồng động mạch khi phát triển to ra sẽ gây các hiện tượng:

Chèn ép các cơ quan xung quanh làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan đó.

Chèn ép vào ngay bản thân động mạch và làm giảm lượng máu nuôi dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi.

Máu chảy vào túi phồng sẽ trở thành dòng chảy rối, hiện tượng này dễ dàng tạo nên các cục máu đông ở trong lòng túi phồng. Các cục máu đông này có thể bị bong ra và trôi theo dòng máu đến gây tắc động mạch cấp tính ở vùng tổ chức phía ngoại vi.

Giải phẫu bệnh lý:

Thành túi phồng:

Thường là thành động mạch bị giãn ra do lớp áo giữa bị tổn thương.

Có khi dòng máu chảy vào bóc tách dọc giữa lớp nội mạc và áo giữa  trên một đoạn dài, tạo nên phồng lóc (bóc tách) động mạch.

Trong các phồng động mạch sau vết thương thì thành túi phồng thường không phải là các thành phần của thành động mạch, mà được tạo nên bởi sự tổ chức hoá khối máu tụ quanh động mạch, do đó được gọi là các túi phồng “giả”.

Lòng túi phồng:

Thường chứa nhiều máu cục đông và lắng đọng Fibrin thành nhiều lớp.

Các tổ chức và cơ quan quanh túi phồng thường bị chèn ép, lâu ngày có thể làm rối loạn chức năng của các cơ quan đó.

Phân loại:

Theo bệnh căn:

Phồng động mạch do các tổn thương thoái hoá:

Gặp trong Bệnh xơ cứng động mạch, Hoại tử thành động mạch do thuốc, Bệnh loạn sản tổ chức xơ, Các tổn thương thoái hoá thành động mạch liên quan đên thai ngén…

Phồng động mạch do quá trình viêm nhiễm:

Có thể gặp do Vi khuẩn thường, Giang mai, Virut, Viêm không nhiễm trùng,,,.

Phồng động mạch do cơ chế cơ học:

Có thể gặp Phồng động mạch sau hẹp động mạch, Phồng động mạch sau chấn thương và vết thương, Phồng động mạch sau phẫu thuật nối thông mạch máu, Phồng động mạch sau phẫu thuật ghép đoạn động mạch nhân tạo...

Phồng động mạch bẩm sinh:

Có thể gặp: Phồng động mạch não, Hội chứng Ehlers-Danlos, Hội chứng Marfan, Một số bệnh bẩm sinh khác…

Theo hình dạng khối phồng:

Phồng hình túi.

Phồng hình thoi.

Phồng bóc tách.

Theo kích thước khối phồng:

Phồng động mạch lớn (đại thể)

Phồng động mạch vi thể.

Theo vị trí khư trú:

Phồng động mạch trung tâm: phồng của động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng.

Phồng động mạch ngoại vi: phồng của động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch cánh tay...

Phồng động mạch tạng.

Phồng động mạch thận.

Phồng động mạch não.

Theo cấu trúc khối phồng:

Phồng thật: thành của túi phồng chính là các thành phần của thành động mạch bị tổn thương và giãn ra.

Phồng giả: thường gặp trong phồng động mạch sau vết thương. Lúc này thành của túi phồng không phải là các thành phần của thành động mạch mà nó thường được hình thành bởi quá trình tổ chức hoá một khối máu tụ quanh động mạch.

Triệu chứng chẩn đoán:

Lâm sàng:

Các phồng động mạch trung tâm (phồng động mạch chủ):

Dựa trên những đặc điểm bệnh lý của phồng động mạch chủ, De Bakey đã chia ra các đoạn như  sau:

Đoạn O: từ vòng van động mạch chủ cho tới hết gốc 2 mạch vành.

Đoạn I: từ phía trên động mạch vành tới gốc của thân động mạch cánh tay đầu (phần lên của động mạch chủ).

Túi phồng có thể chèn vào tĩnh mạch chủ trên: gây phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực...

Túi phồng có thể vỡ vào màng tim (gây chèn ép tim cấp tính).

Đoạn II: từ thân động mạch cánh tay đầu đến động mạch dưới đòn trái (phần ngang của quai động mạch chủ).

Túi phồng có thể chèn vào tĩnh mạch chủ trên, chèn vào khí quản và phế quản gốc (gây khó thở theo tư thế, ho...), chèn vào động mạch phổi…

Túi phồng có thể vỡ vào khí quản hay trung thất (gây ho ra máu nặng và chèn ép trung thất cấp tính).

Đoạn III: từ động mạch dưới đòn trái tới cơ hoành (phần động mạch chủ xuống).

Túi phồng có thể chèn vào thực quản (gây khó nuốt), chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái (gây nói khàn, giọng đôi), chèn ép và gây giảm cấp máu cho động mạch Adamkiewicz (gây thiếu máu tuỷ và liệt hai chi dưới)…

Túi phồng có thể vỡ vào phổi, màng phổi (gây ho ra máu và tràn máu màng phổi cấp tính).

Đoạn IV: từ dưới cơ hoành đến gốc 2 động mạch thận.

Túi phồng có thể chèn ép và ảnh hưởng đến cấp máu của thận (gây thiểu niệu, cao huyết áp...) và các tạng ống tiêu hoá (gây rối loạn tiêu hoá...).

Túi phồng có thể vỡ vào ổ bụng hay khoang sau phúc mạc (gây hội chứng bụng cấp).

Đoạn V: từ dưới động mạch thận đến chỗ phân chia ra các động mạch chậu gốc.

Khám bụng:

Nhìn thấy khối phồng đập nẩy theo nhịp tim.

Sờ thấy khối phồng và có thể luồn tay dưới bờ sườn để sờ được cực trên của nó.

Nghe trên khối phồng có tiếng thổi tâm thu.

Túi phồng có thể vỡ vào trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc.

Phồng động mạch ngoại vi:

Các phồng động mạch ngoại vi có ý nghĩa quan trọng trong thực tế điều trị là Phồng động mạch khoeo và Phồng động mạch đùi. Nguyên nhân thường do bệnh xơ vữa động mạch, chấn thương hay nhiễm trùng. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là:

Phần chi bên dưới túi phồng:

Thường có các biểu hiện: đau, tê, vận động chóng mỏi và hay bị chuột rút.

Khám thấy:

Mạch đập yếu hơn so với bên lành.

Có các hiện tượng thiểu dưỡng như: đau nhức tăng lên khi cho vận động, phù nề, tím, giảm khả năng vận động, có các vết loét…

Khối phồng :

Nằm ngay trên đường đi của động mạch.

Ranh giới thường rõ .

Đập nẩy và có thể thấy khối đập co giãn theo nhịp tim.

Nghe trên khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu.

Khi ép lên đoạn động mạch ở phần đầu trung tâm của khối phồng thì thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy và không còn tiếng thổi.

Cận lâm sàng:

Chụp X.quang thường: có thể thấy hình lắng đọng Canxi ở túi phồng động mạch.

Siêu âm và nghiên cứu Doppler động mạch:

Xác định được hình dáng, kích thước, độ dày thành túi, tình trạng máu cục… trong lòng túi phồng.

Nghiên cứu Doppler còn xác định được các thông số: tốc độ, lưu lượng, kiểu dòng chảy… của dòng máu lưu thông trong túi phồng.

Chụp động mạch:

Xác định chính xác các đặc điểm về hình thái của túi phồng.

Cho biết rõ ràng tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ động mạch ở trên và dưới túi phồng và cả hệ tĩnh mạch song hành với động mạch đó.

Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Image):

Đánh giá chính xác các đặc điểm về hình thái của khối phồng.

Xác định được tương quan giải phẫu của túi phồng với các cơ quan và tổ chức khác quanh túi phồng.

Chẩn đoán phân biệt:

Các khối u nằm ngay trên đường đi của động mạch.

Khối Apxe nằm ngay trên đường đi của động mạch.

Các thông động-tĩnh mạch.

Các thăm khám cận lâm sàng như: Siêu âm, Chụp động mạch, Chụp CT hay MRI…sẽ giúp chẩn đoán phân biệt chính xác Phồng động mạch với các bệnh nói trên.

Tiến triển và biến chứng:

Một túi phồng động mạch nếu không được điều trị thì luôn luôn có xu hướng phát triển to lên dần và dẫn đến các biến chứng:

Vỡ túi phồng: là biến chứng nguy hiểm và luôn luôn có nguy cơ xảy ra. Túi phồng càng ở đoạn động mạch gần tim thì mức độ cấp tính và đe doạ tính mạng bệnh nhân của biến chứng vỡ túi phồng càng nặng.

Chèn ép các cơ quan xung quanh: mức độ chèn ép tăng dần vì khối phồng ngày càng to ra. Ngoài việc ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan xung quanh, sự chèn ép của khối phồng còn làm thiếu máu nuôi dưỡng vùng tổ chức phía ngoại vi của khối phồng.

Nhiễm khuẩn: khối phồng bị nhiễm khuẩn có thể gây biến chứng vỡ khối phồng đột ngột.

Tắc mạch phía ngoại vi: do cục máu đông trong túi phồng bị tách ra và theo dòng máu động mạch đến gây tắc các động mạch ở phía ngoại vi khối phồng.

Điều trị ngoại khoa:

Phồng động mạch chủ ngực:

Phải mổ dưới máy tim phổi nhân tạo. Phương pháp phẫu thuật thường dùng là cắt bỏ khối phồng và ghép mạch (dùng đoạn động mạch nhân tạo).

Chỉ định mổ:

Các phồng động mạch đã biểu hiện triệu chứng hoặc to ra nhanh.

Các phồng động mạch có đường kính trên 6 cm.

Phồng lóc động mạch.

Phương pháp vô cảm:

Phải mổ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (dùng máy tim phổi nhân tạo).

Đường mổ:

Phồng động mạch chủ ngực đoạn lên và đoạn ngang: thường mở ngực bằng đường dọc giữa xương ức.

Phồng động mạch chủ ngực đoạn xuống và đoạn nối tiếp ngực-bụng: thường dùng đường mở ngực sau-bên ở bên trái.

Phương pháp mổ:

Thường dùng phương pháp cắt bỏ khối phồng động mạch và ghép mạch bằng một đoạn động mạch nhân tạo.

Nếu phồng ở đoạn động lên của động mạch chủ ngực:

Dùng một đoạn động mạch nhân tạo để ghép, nhưng nếu phồng ở sát gốc động mạch chủ (thường làm hở cả van động mạch chủ và ảnh hưởng đến cấp máu của các động mạch vành) thì có thể phải tiến hành cả thay van động mạch chủ.

Nếu phồng ở đoạn ngang của động mạch chủ: có thể tiến hành:

Khi cắt bỏ khối phồng thì để lại chỏm khối phồng nơi có lỗ của các động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái. Sau khi dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép vào động mạch chủ thì ghép chỏm này vào đoạn động mạch nhân tạo đó.

Dùng đoạn động mạch nhân tạo có sẵn các nhánh (để nối vào các nhánh động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái) sau khi đã cắt bỏ khối phồng.

Nếu phồng ở đoạn xuống của động mạch chủ:

Dùng một đoạn động mạch nhân tạo để ghép như thông thường.

Nếu phồng ở đoạn cuối của động mạch chủ ngực và đoạn đầu của động mạch chủ bụng (nơi có nhiều nhánh cho các tạng trong ổ bụng): có thể tiến hành:

Dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép sau khi đã cắt bỏ khối phồng. Tiếp đó nối tận-bên các nhánh động mạch tạng quan trọng vào đoạn ghép đó.

Khi cắt bỏ khối phồng thì để lại một mảng thành động mạch nơi có các nhánh tạng chính của động mạch chủ bụng. Sau khi dùng một đoạn mạch nhân tạo để ghép vào động mạch chủ bụng thì tiến hành ghép mảng động mạch có mang những nhánh tạng đó vào đoạn mạch nhân tạo này.

Phồng động mạch chủ bụng:

Chỉ định mổ:

Mọi phồng động mạch chủ bụng dù kích thước nhỏ cũng phải được theo dõi bằng Siêu âm hay CT 6 tháng một lần, các phồng động mạch chủ bụng kích thước to thì phải được theo dõi sát hơn. Chỉ định mổ nói chung là:

Mọi phồng động mạch đã có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Mọi phồng động mạch có kích thước > 5 cm hoặc có đường kính khối phồng tăng lên hơn 0,5 cm/năm.

Các phồng động mạch hình túi ( thường bị bội nhiễm gây vỡ túi phồng đột ngột ).

Các phương pháp phẫu thuật:

Cắt bỏ túi phồng và ghép mạch:

Mở bụng đường trắng giữa.

Kẹp ngang động mạch chủ ở đầu trên và đầu dưới khối phồng động mạch. Mở khối phồng theo hình chữ  T ở hai đầu hay cắt túi phồng ngang qua chỗ động mạch không bị phồng.

Ghép một đoạn động mạch nhân tạo vào chỗ khối phồng đã bị mở ra hoặc cắt bỏ đi. Có thể dùng:

Đoạn ghép hình ống: đầu trên nối vào đầu trung tâm không bị phồng của động mạch chủ bụng, đầu dưới nối vào đoạn ngay trên chỗ chạc ba động mạch chủ bụng chia ra hai động mạch chậu gốc.

Đoạn ghép có hình ba chạc: đầu chính nối vào đầu trung tâm không bị phồng của động mạch chủ bụng, hai đầu dưới nối vào các động mạch chậu gốc phải và trái.

Thời gian kẹp động mạch chủ bụng để tiến hành ghép động mạch có thể cho phép là 60 phút.

Phẫu thuật nối tắt động mạch nách-đùi (axillobifemoral bypass):

Dùng cho các bệnh nhân có toàn trạng nặng hoặc đang bị bội nhiễm khối phồng động mạch chủ bụng.

Tiến hành nối tắt động mạch nách-đùi đồng thời thắt động mạch chủ bụng ở đầu trung tâm khối phồng hoặc làm nghẽn khối phồng.

Phồng động mạch ngoại vi:

Chỉ định:

Đối với các phồng động mạch ngoại vi thì chỉ định mổ được đặt ra cho mọi trường hợp khi có điều kiện.

Các phương pháp phẫu thuật:

Mổ cắt bỏ túi phồng và khâu lại thành động mạch:

Phẫu tích bóc tách rõ ràng khối phồng, cắt bỏ khối phồng ở ngang cổ túi phồng (nơi túi phồng thông vào động mạch) và khâu đóng kín lại vết cắt cổ túi phồng ở thành động mạch.

Phương pháp này chỉ dùng được cho các loại túi phồng hình túi có cổ túi phồng nhỏ và dài.

Khâu bịt lỗ thông vào động mạch của túi phồng theo phương pháp Matas:

Mở khối phồng động mạch, lấy bỏ hết máu cục và tổ chức Fibrin, nhìn rõ lỗ thông của nó từ phía lòng túi phồng vào động mạch và tiến hành khâu bịt lại lỗ thông đó.

Thường dùng cho các túi phồng hình túi có cổ túi phồng nhỏ (hay gặp trong phồng động mạch sau vết thương và chấn thương động mạch).

Cắt đoạn động mạch có khối phồng và nối động mạch tận-tận:

Phẫu tích bộc lộ rõ khối phồng và hai đầu động mạch phía trung tâm và ngoại vi của khối phồng. Cắt bỏ khối phồng ở hai đầu chỗ động mạch bình thường. Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch lại.

Chỉ áp dụng được khi mất đoạn động mạch không quá 2 cm sau khi cắt bỏ khối phồng.

Cắt đoạn động mạch có khối phồng và ghép mạch:

Có thể dùng một trong các biện pháp:

Ghép tự thân: thường dùng một đoạn tĩnh mạch hiển trong của chính bệnh nhân để ghép.

Ghép đồng loại: dùng một đoạn động mạch của người khác (thường lấy từ người đã chết).

Ghép bằng đoạn động mạch nhân tạo: hiện đang được dùng khá phổ biến.

Thường dùng cho các trường hợp mất đoạn động mạch hơn 2 cm sau khi cắt bỏ khối phồng.

Thắt mạch máu:

Tiến hành thắt cả đầu trên và dưới của  khối phồng kèm theo cắt bỏ khối phồng hoặc không.

Chỉ dùng khi không thể thực hiện được các phương pháp phẫu thuật đã nói trên và hệ tuần hoàn bên của vùng chi có khối phồng phát triển tốt.