Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rò động- tĩnh mạch

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rò động- tĩnh mạch

ĐẠI CƯƠNG:

Định nghĩa

Rò động - tĩnh mạch (arteriovenous fistula) là tình trạng bất thường mạch máu có dòng chảy áp lực cao, trong đó có sự thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch không qua mao mạch, khiến cho các mô ở mao mạch không nhận được máu từ động mạch, các mô này sẽ bị thiếu oxy và chất dinh dưỡng. Bên cạnh đó, do máu di chuyển từ nơi áp lực cao (động mạch) sang nơi có áp lực thấp (tĩnh mạch) có nguy cơ vỡ thành mạch và gây chảy máu, là hệ quả đặc biệt nguy hiểm với hệ thần kinh trung ương và các tạng trong cơ thể. 

Vị trí:

Các lỗ rò động - tĩnh mạch có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể như mạch máu của mô mềm, tụy phổi, gan, thận tuy nhiên thường gặp nhất hệ thần kinh trung ương (như não và tủy sống) và mạch máu ngoại biên (tay, chân).

Nguyên nhân và bệnh sinh:

 

Rò động - tĩnh mạch có thể là một dị tật bẩm sinh hoặc tổn thương mắc phải, xuất hiện trong quá trình sinh hoạt. Hầu hết các trường hợp dò động - tĩnh mạch mắc phải là do chấn thương xuyên thấu; ngoài ra còn một số nguyên nhân khác không do chấn thương: như ăn mòn túi phình động mạch vào tĩnh mạch bên cạnh, sau nhiễm trùng áp xe hoặc can thiệp kỹ thuật y khoa, … Rò động tĩnh mạch còn là một phương pháp can thiệp mạch máu trong chạy thận nhân tạo. 

Thông tim: Rò có thể phát triển như là một biến chứng của thủ thuật thông tim. Trong quá trình thông tim, một ống dài, mỏng được đưa vào động mạch hoặc tĩnh mạch vùng bẹn, cổ hoặc cánh tay của cơ thể và luồn qua các mạch máu đến tim. Nếu kim được sử dụng để luồn qua một động mạch và tĩnh mạch trong suốt thủ thuật, và động mạch bị nới rộng (dãn nở), có thể sẽ tạo ra một lỗ rò động tĩnh mạch.

Thương tích thủng, xuyên thấu qua da: như vết thương đâm hoặc đạn bắn, xảy ra nếu vết thương tại vị trí cơ thể có tĩnh mạch và động mạch ở cạnh nhau bị rách, một thời gian sau lành lại sẽ tạo lỗ rò.

Rò động tĩnh mạch bẩm sinh: là dị dạng mạch máu, bệnh lý bẩm sinh, cơ chế và nguyên nhân chính xác vẫn chưa hiểu rõ, các động mạch và tĩnh mạch không phát triển bình thường khi còn trong bào thai.

Tình trạng di truyền: Các rò trong phổi (rò động tĩnh mạch phổi) có thể do bệnh di truyền (bệnh Osler-Weber-Rendu, còn được gọi là dãn mao mạch xuất huyết di truyền) gây ra phát triển các mạch máu bất thường trong toàn bộ cơ thể, đặc biệt là ở phổi.

Mổ tạo lỗ rò (Thủ thuật tạo lỗ rò động tĩnh mạch dùng trong chạy thận nhân tạo):

Những người bị suy thận giai đoạn cuối cũng có thể được mổ tạo lỗ rò động - tĩnh mạch để dễ dàng hơn trong việc lọc máu. Nếu kim lọc máu đâm vào tĩnh mạch quá nhiều lần, tĩnh mạch có thể bị sẹo và bị phá hủy. Việc tạo ra một lỗ rò động - tĩnh mạch có thể giúp mở rộng tĩnh mạch bằng cách kết nối nó với một động mạch gần đó, để dễ dàng luồn kim chạy thận và máu có thể chảy nhanh hơn. Lỗ rò động tĩnh mạch này thường được tạo ở cẳng tay.

Tiên lượng:

Hầu hều hết trường hợp dò động - tĩnh mạch bẩm sinh đều tự thoái triển, một số ít tồn tại đến tuổi trưởng thành cần điều trị bằng phẫu thuật. Những trường hợp rò mắc phải có thể tử vong sớm do suy tim, nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc) hoặc vỡ mạch gây xuất huyết (trong thông nối động - tĩnh mạch lớn),… tuy nhiên tiên lượng sẽ tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nếu có dò động – tĩnh mạch kết hợp với u máu bẩm sinh, tiên lượng thoái triển tốt.

CHẨN ĐOÁN:

Lâm sàng: 

Cơ chế bệnh sinh của dò động - tĩnh mạch vẫn chưa được hiểu rõ, tuy nhiên sự thay đổi huyết động là nguyên nhân chính dẫn đến các biểu hiện lâm sàng.

Triệu chứng cơ năng: 

Nặng chân giảm khi nâng lên cao

Một nửa bệnh nhân có cảm giác đau khu trú, nguyên nhân do thiếu máu mô hoặc do khối dị dạng chèn ép thần kinh khu trú.

Tăng áp lực và lượng máu đến chân ở những trường hợp bẩm sinh dẫn đến tăng sự phát triển của chân gây biến dạng ( trẻ em có chân to và dài hơn so với chân còn lại).  b) Triệu chứng thực thể:

Rò động - tĩnh mạch nhỏ thường không có triệu chứng và chỉ phát hiện tình cờ

Các rò động - tĩnh mạch lớn gây: 

Tăng kích thước các chi, giảm màu sắc, phù, loạn dưỡng

Nghe âm thổi, rung miu vị trí rò 

Sờ thấy mạch đập ở khối sang thương

Dấu hiệu Branham: hiện tượng giảm nhịp tim khi bóp vào đầu gần của khối rò động - tĩnh mạch.

Hiếm trường hợp nào gây suy tim, bệnh nhân sẽ có triệu chứng khó thở, phù chân, thường chỉ xuất hiện khi có đường thông nối giữa các động - tĩnh mạch rất lớn.

Rò động – tĩnh mạch phổi: da xanh, ngón tay dùi trống, ho ra máu

Rò động – tĩnh mạch ở hệ thống tiêu hóa: gây xuất huyết tiêu hóa, nôn máu hoặc tiêu phân đen.

Tiền căn:

Những trường hợp mắc phải, tiền căn có thể ghi nhận chấn thương ( do hỏa khí, vết thương hở xuyên thấu, thậm chí vết thương kín, gãy xương), sau nhiễm trùng lân cận hoặc sau phẫu thuật, can thiệp thủ thuật.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch có rò cao hơn so với máu tĩnh mạch bình thường.

Rò động - tĩnh mạch lớn: Giảm tiểu cầu, tăng PT và PTT, tăng thời gian máu chảy, giảm fibrinogen, tăng thời gian ly giải fibrin

Hình ảnh học:

X - quang: khối mờ trong nhu mô hoặc cấu trúc xương

Siêu âm Duplex đánh giá đặc điểm dòng chảy: sẽ thấy động mạch dãn nhẹ, phổ mất sóng 3 pha, dòng trào ngược ở đọan xa động mạch, còn tĩnh mạch dãn to với tốc động dòng chảy tăng cao và phổ động mạch hóa. Có thể xác định được vị trí lỗ rò cùng với tốc độ và lưu lượng dòng chảy qua lỗ rò.

Chụp CT scan cản quang: xác định vị trí bất thường, đánh giá ổ phình

MRI là tiêu chẩn đánh giá bệnh nhân rò động mạch, giúp đánh giá chính xác mặt cắt mô và đặc điểm dòng chảy, định hướng trước khi can thiệp.

Chụp mạch máu cản quang hay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA) sẽ thấy dấu hiệu làm đầy sớm tĩnh mạch, tăng kích thước uốn khúc động mạch nhánh gần đến dị dạng mạch máu, giãn ở đoạn xa đường rò.

Chẩn đoán phân biệt:

Xơ gan

Cường giáp

Bệnh Paget của xương

Sarcoma

ĐIỀU TRỊ:

Nội khoa:

Cần theo dõi và đánh giá vị trí và biến chứng của rò động - tĩnh mạch. Nếu tình trạng rò nhỏ và ở mức độ nhẹ, không gây ra bất kỳ vấn đề sức khoẻ nào khác thì chỉ cần theo dõi. Một số rò động - tĩnh mạch nhỏ tự đóng mà không cần can thiệp.

Khi có chống chỉ định ngoại khoa trong trường hợp: bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang; người bệnh có thể trạng dễ chảy máu hoặc đang mắc các bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.

Điều trị ngoại khoa:

Phương pháp đóng lỗ rò động- tĩnh mạch bằng can thiệp nội mạch:  

Là kỹ thuật dùng để bít tắc hoàn toàn hệ thống mạch của toàn bộ/ một phần cơ quan/ một mạch nhánh hoặc ở một điểm khu trú hoặc dùng stent đặt tại vị trí của lỗ rò để định hướng lại dòng chảy bình thường của mạch máu. Nhiều phương pháp có thể được sử dụng để gây tắc nghẽn mạch máu như thả coil microcoil, Gianturco,...), gây tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt; đóng lỗ rò động mạch bằng dụng cụ (Vascular Plug, ADO),… Sau thủ thuật, bệnh nhân chỉ nằm viện 24 giờ và có thể sinh hoạt bình thường sau khoảng một tuần.

Chỉ định trong các trường hợp:

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ vỡ khối dị dạng phình mạch, những bệnh nhân đã có tiền sử vỡ khối dị dạng mạch.

Những khối rò động - tĩnh mạch có kích thước nhỏ (do khi vỡ có thể gây ra hematome lớn hơn so với những khối có kích thước trung bình hay lớn).

Bất thường mạch máu gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Kỹ thuật can thiệp đóng lỗ rò động – tĩnh mạch như sau:

Gây tê/ gây mê tùy vào tuổi của bệnh nhân và mức độ phức tạp của thủ thuật.

Lựa chọn đường tiếp cận tổn thương, ưu tiên chọn đường thẳng, ít phức tạp nhất,  dùng ống thông bóng để làm tắc nghẽn tạm thời dòng máu qua vị trí dò.

Qua đường động mạch, ống thông (MP hoặc pigtail) được đưa vào để xác định vị trí dò và tương quan với các mạch máu chính. Có thể dùng ống thông MP đưa vào các nhánh mạch cấp máu cho tổn thương để chụp chọn lọc trước khi đưa ống thông can thiệp.

Đường kính trong của ống thông can thiệp thường bằng hoặc hơi lớn hơn đường kính coil. Mục đích tạo huyết khối coil là tạo khối khu trú ngay gần dị dạng; do đó, nếu đường kính ống thông can thiệp quá lớn so với coil, dây dẫn có thể gập và khó khăn để đưa coil vào ống thông. Mặc khác, kích cỡ coil nên lớn hơn 10-30% đường kính mạch máu. Vì nếu coil nhỏ hơn sẽ không gây được tắc nghẽn hoàn toàn trong khi coil lớn hơn có thể vượt qua vị trí tắc nghẽn.

Coil/ stent được đưa vào ống nhựa hoặc thép không gỉ, sau đó từ ống vào ống can thiệp với dây dẫn kích cỡ phù hợp. Sau khi được thả khỏi ống thông, coil sẽ phát triển thành dạng và kích cỡ định sẵn. Phần coil trong mạch nhô tạo huyết khối, sau đó mạch máu sẽ bị tắc do hình thành huyết khối và tổ chức hóa.

Chụp mạch số hóa xóa nền kiểm tra ngắt quãng 5 phút sau thả để xác định mức độ gây nghẽn của coil. Khảo sát để phát hiện các nhánh mạch nuôi khác.

Tai biến có thể xảy ra sau can thiệp:

Tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch nghịch thường

Biến chứng khí mạch phổi

Nhồi máu phổi

Di lệch dụng cụ

Tan máu

Phẫu thuật đóng lỗ rò:

Các rò động tĩnh mạch ở tình trạng nặng mà không thể điều trị bằng cách gây tắc mạch có thể cần phẫu thuật mổ đóng lỗ rò, tái lập dòng chảy bình thường của động mạch và tĩnh mạch, cách phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước và vị trí rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ambekar S, Gaynor BG, Peterson EC, Elhammady MS. Long-term angiographic results of endovascularly "cured" intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2016 Apr. 124 (4):1123-7

Do YS, Kim YW, Park KB, Kim DI, Park HS, Cho SK, et al. Endovascular treatment combined with emboloscleorotherapy for pelvic arteriovenous malformations. J Vasc Surg. 2012

Sateesh C Babu, Arteriovenous fistulas differential diagnose https://emedicine.medscape.com, 2019

Smith GE, Gohil R, Chetter IC. Factors affecting the patency of arteriovenous fistulas for dialysis access. J Vasc Surg. 2012 Mar. 55 (3):849-55

Zaki Ghali G, Zaki Ghali MG, Zaki Ghali E. Transvenous embolization of arteriovenous malformations. Clin Neurol Neurosurg. 2019