Điều trị viêm mủ màng phổi

Điều trị viêm mủ màng phổi

ĐỊNH NGHĨA:

Viêm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi. Đây có thể là dịch mủ thật sự,nhưng cũng có khi chưa thành mủ hẳn,mà mới chỉ là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân,thành phần cơ bản của mủ.

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH:

Viêm mủ màng phổi có thể xảy ra trong các trường hợp như:

Sau các bệnh lý nhiễm khuẩn ở các nơi khác nhau trong cơ thể như màng phổi, phổi, trung thất, thành ngực, ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết…

Sau các tổn thương cơ học ở lồng ngực như: sau các thủ thuật vào lồng ngực, sau chấn thương và vết thương ngực…

Vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp hiện nay là: Tụ cầu vàng,Liên cầu,Phế cầu,các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas,Klebsiella pneumoniae,Escherichiacoli,Aerobacteraerogenes,Proteus,Bacteroides,Salmonella...

Ngoài ra,còn gặp viêm mủ màng phổi do vi khuẩn Lao,loại này được nghiên cứu riêng do những tính chất đặc biệt của nó về bệnh lý và điều trị.

Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi,mà nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Số lượng vi khuẩn, Độc tính của vi khuẩn. Tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể, Khả năng đề kháng và  miễn dịch của cơ thể…

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

Giai đoạn lan tràn (giai đoạn cấp tính):

Lá thành và lá tạng còn mỏng,mềm mại nhưng phù nề và có nhiều điểm xuất huyết.Mặt hai lá trở nên mất bóng vì có một lớp tơ huyết che phủ nhưng vẫn tách được dễ dàng.

Dịch màng phổi còn loãng,vừa có mủ vừa có Fibrin.

Giai đoạn tụ mủ (giai đoạn bán cấp tính):

Trên bề mặt của hai lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ làm các lá này trở lên dày cứng (lá tạng dày hơn lá thành).

Dịch màng phổi đã thành mủ đặc hay loãng tuỳ thuộc loại vi khuẩn. Mủ thường tụ lại ở phía dưới và sau nơi rãnh sống-sườn do hai lá màng phổi có xu hướng dính lại với nhau để giới hạn mủ màng phổi lại.

Giai đoạn đóng kén (giai đoạn mãn tính):

Lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá,tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày và chắc (còn gọi là khoang tàn dư hay khoang cặn), có khi dày tới 2-3 cm.

Quá trình xơ hoá tạo nên các dải xơ lan vào nhu mổ phổi,làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống và giữa thành khoang tàn dư với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa.

Thành ngực bị biến dạng nặng: các xương sườn bị bất động và nằm xuôi xuống, các khe liên sườn hẹp lại thậm chí các sườn có khi dính sát vào nhau thành một mảng, xương sườn trở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong,đáy ở ngoài). Cột sống vẹo về một bên (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương).

PHÂN LOẠI:

Theo giai đoạn:

Viêm mủ màng phổi cấp tính.

Viêm mủ màng phổi bán cấp tính.

Viêm mủ màng phổi mãn tính.

Theo tác nhân gây bệnh:

Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn thường.

Viêm mủ màng phổi do Lao.

Viêm mủ màng phổi do ký sinh trùng (Amip...).

Theo giải phẫu:

Viêm mủ màng phổi toàn thể (lan tràn).

Viêm mủ màng phổi khư trú.

TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN:

Viêm mủ màng phổi cấp tính:

Nhiều khi khó xác định thời gian khởi phát vì thường xuất hiện sau các bệnh lý khác của cơ thể.

Giai đoạn toàn phát có thể thấy:

Đau ngực,khó thở,ho khan...

Hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc: rầm rộ và nặng.

Hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi.

X.quang có hình tràn dịch khoang màng phổi.

Chọc hút màng phổi: cho xác định chẩn đoán đồng thời để xác định vi khuẩn trong mủ và làm kháng sinh đồ.

Viêm mủ màng phổi bán cấp và mãn tính:

Thường sau khi khởi phát khoảng trên 2 tháng nếu không được điều trị đúng đắn và tích cực.

Đau ngực,khó thở.

Hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc: không rầm rộ như ở giai đoạn cấp tính nhưng toàn trạng bệnh nhân thường suy kiệt nặng.

Hội chứng 3 giảm chủ yếu do dày dính khoang màng phổi.         

X.quang:

Hình dày dính co kéo khoang màng phổi: các xương sườn nằm xuôi,các khe liên sườn hẹp lại, khí quản và trung thất bị co kéo về bên tổn thương, cột sống bị vẹo với chiều lõm hướng về bên bị mủ màng phổi.

Hình khoang cặn: thường nằm ở vùng dưới và sau của khoang màng phổi (có thể thấy mức hơi mức nước trong khoang cặn, hoặc trong một số trường hợp,có thể bơm thuốc cản quang vào khoang cặn để chụp).

TIẾN TRIỂN,BIẾN CHỨNG:

Tiến triển:

Nếu được điều trị đúng và tích cực ngay từ giai đoạn cấp tính thì có thể khỏi sau 2-4 tuần.Nếu điều trị không tốt hoặc không được điều trị thì mủ màng phổi sẽ trở thành mãn tính và dẫn tới các biến chứng nặng.

Biến chứng:

Các biến chứng tại chỗ: vỡ gây rò mủ qua thành ngực, rò màng phổi-phế quản, có trường hợp rò màng phổi-thực quản hoặc vỡ ổ mủ màng phổi qua cơ hoành vào ổ bụng.

Các biến chứng toàn thân: suy kiệt do nhiễm trùng nhiễm độc nặng kéo dài, Nhiễm khuẩn huyết, Ap xe các cơ quan khác (não,thận...), Suy tim,trước hết là suy tim phải.

ĐIỀU TRỊ:

Một số nguyên tắc điều trị chung:

Phải điều trị sớm,tích cực và toàn diện.

Điều trị cụ thể phải theo giai đoạn bệnh.

Điều trị phải đạt mục đích là: khoang màng phổi phải sạch hết mủ đồng thời  phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc mất hoàn toàn khoang cặn.

Điều trị bảo tồn:

Kháng sinh: phải dùng liều cao, phối hợp kháng sinh và dùng theo kháng sinh đồ, kết hợp dùng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân.

Chọc hút màng phổi:

Có tác dụng tốt khi mủ màng phổi mới xuất hiện,dịch mủ còn loãng và số lượng không lớn,khoang màng phổi không bị dày dính và đóng ngăn.

Nên chọc ở chỗ gõ đục nhất nhưng không nên  thấp quá vì có thể bị tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy khoang mủ.Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa khoang màng phổi bằng huyết thanh mặn,sau đó có thể bơm kháng sinh vào khoang màng phổi.

Phải chọc hút mủ hàng ngày.Nếu sau 5-10 ngày không thấy có kết quả thì phải chuyển sang dẫn lưu màng phổi.

Dẫn lưu màng phổi:

Chỉ định khi chọc hút không có kết quả,mủ màng phổi đặc,số lượng lớn...

Thường dùng ống dẫn lưu đường kính to (trên 1 cm),có thể đặt ở các khoang liên sườn từ V đến VII đường nách giữa hoặc đường nách sau.Trong các trường hợp khe liên sườn hẹp thì có thể phải mổ cắt bỏ một đoạn xương sườn khoảng 2-4 cm để qua đó đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.

Sau đặt dẫn lưu cần cho hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm tính 20-40 cm nước.Qua ống dẫn lưu có thể bơm rửa và đưa kháng sinh vào khoang màng phổi.Khi khoang màng phổi hết mủ và phổi nở ra sát thành ngực thì rút ống,nếu sau 5-7 ngày mà không đạt được kết quả như trên thì nên rút ống dẫn lưu để đặt vào chỗ khác vì lúc này chân ống dẫn lưu đã bị viêm và hở,làm mất tác dụng hút âm tính của ống dẫn lưu.

Nâng đỡ toàn trạng tích cực: ăn uống tốt,truyền dịch,truyền đạm,truyền máu,các loại sinh tố...

Thể dục liệu pháp,đặc biệt là tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở sát thành ngực.

Điều trị phẫu thuật:

Ơ giai đoạn mãn tính,mủ màng phổi tạo thành một khoang tàn dư có thành rất dày và không tự xẹp lại được. Chỉ có phẫu thuật mới có thể giải quyết được khoang tàn dư này.Hiện nay có 2 loại phẫu thuật chính để điều trị mủ màng phổi mãn tính,đó là Các phẫu thuật trên phổi và Các phẫu thuật trên thành ngực.

Phẫu thuật trên phổi:

Bóc vỏ phổi sớm:

Thực chất bóc vỏ phổi sớm là thủ thuật mở lồng ngực để dễ dàng lau và hút sạch mủ,được chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của giai đoạn mãn tính,khi phương pháp dẫn lưu màng phổi không có kết quả do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau.

Tiến hành mở lồng ngực bắng một đường rạch ngắn,có cắt một đoạn xương sườn 6-8 cm.Dùng kìm dài có kẹp gạc để lau  sạch mủ,phá bỏ các chỗ dính và vách ngăn trong khoang màng phổi,lấy bỏ hết lớp màng Fibrin đang hình thành trên màng phổi.Qua ống nội khí quản có thể bóp mạnh bóng để phổi nở ra sát thành ngực.Sau đó đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi và đóng lại lồng ngực.Sau mổ tiến hành hút liên tục ống dẫn lưu như trong dẫn lưu màng phổi đã nói ở trên.

Bóc vỏ phổi:

Bóc vỏ phổi là phẫu thuật lý tưởng để điều trị mủ màng phổi mãn tính vì nó vừa giải quyết được khoang mủ,phục hồi được chức năng hô hấp đồng thời giữ được hình thái bình thường của lồng ngực.Năm 1894,Delorme đã thực hiện phẫu thuật này và mô tả nó dưới danh từ Bóc vỏ phổi,từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme mặc dù chính Fowler đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 1893.

Điều kiện đảm bảo bóc vỏ phổi thành công là: Còn lớp bóc tách giữa vỏ của khoang mủ và lá tạng,nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phế quản phải lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được.Chính vì vậy,bóc vỏ phổi chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu của mủ màng phổi mãn tính.Nếu bị bệnh đã lâu,quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang mủ và lá tạng không còn lớp bóc tách thì không thể chỉ định mổ bóc vỏ phổi được nữa.

Tiến hành mở ngực đường sau bên.Mở khoang tàn dư,hút sạch mủ.Dùng dao rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi,độ sâu đường rạch phải vừa vặn đến lớp giữa vỏ phổi và lá tạng.Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng.Tiếp đó giải phóng phổi ra khỏi thành ngực,trung thất,cơ hoành và giải phóng cả các rãnh liên thuỳ,nhờ đó phổi sẽ nở ra sát thành ngực.Đặt ống dẫn lưu màng phổi và đóng lại thành ngực.Sau mổ,phải hút liên tục qua ống dẫn lưu để đảm bảo cho phổi nở ra và dính vào thành ngực.

Phẫu thuật trên thành ngực:

Gồm các phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller,phẫu thuật Schede...) và các phẫu thuật trám lấp khoang cặn.Các phẫu thuật này chỉ có tác dụng làm mất khoang cặn mà không làm cho phổi nở ra được,không phục hồi được chức năng hô hấp.Ngoài ra các phẫu thuật tạo hình thành ngực còn làm cho lồng ngực bị biến dạng nặng nề.Do đó,thường chỉ định dùng các phẫu thuật này khi không còn khả năng mổ bóc vỏ phổi.

Phẫu thuật Heller:

Tiến hành cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại cốt mạc) ở trên thành của khoang cặn.Thường cắt vượt quá ổ cặn một khoang liên sườn ở phía trên và phía dưới,và khoảng 1 cm ở phía trước và phía sau.Tiếp đó rạch dọc theo cốt mạc các xương sườn đã bị cắt bỏ,nhờ đó tạo nên các dải cơ liên sườn mềm mại áp sát được xuống đáy ổ cặn.

Chỉ định dùng khi thành ngực ở trên thành của khoang cặn còn đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy khoang cặn sau khi đã cắt bỏ các đoạn xương sườn.

Phẫu thuật Schede:

Tiến hành cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và lá thành ở trên khoang tàn dư,chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sát xuống đáy khoang tàn dư.

Chỉ định dùng khi mủ màng phổi mãn tính mà khối cơ liên sườn cùng với thành khoang tàn dư bị xơ hoá quá cứng,không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phương pháp Heller.

Các phẫu thuật trám lấp khoang cặn:

Phẫu thuật trám cơ: Dùng các dải cơ có chân nuôi (tuỳ vị trí khoang tàn dư mà có thể dùng cơ lưng to,cơ ngực to,cơ răng to...) để đưa vào lấp đầy các khoang tàn dư.Phương pháp này chỉ dùng được cho các khoang tàn dư nhỏ (dưới 50 ml) và thường là để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede khi các phẫu thuật này không lấp được hết khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách.

Trụ da Filatov: Dùng các trụ da làm theo kiểu Filatov từ da bụng hoặc lưng để chuyển tới lấp vào khoang tàn dư. Thường dùng cho những khoang tàn dư lớn, không thực hiện trám cơ được.

Tài liệu tham khảo

Bệnh học ngoại. Tập I

Bộ môn ngoại bệnh lý. Học viện quân y. 1989

Bệnh học ngoại khoa - Lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, HVQY 2001

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Tập I

Học viện quân y. 1992