Các bệnh thực quản

Các bệnh thực quản

CÁC DỊ  TẬT BẨM SINH CỦA THỰC QUẢN.

Các dị tật bẩm sinh của thực quản thường gặp là teo thực quản (atrésie) sữa rò thực quản - khí quản.

Triệu chứng.

Nếu là teo thực quản, thì ngay sau khi bú hay ăn xong, trẻ nôn ra thức ăn, sữa còn nguyên vẹn.

Nếu là rò thực quản - khí quản, thì ngay khi nuốt miếng đầu tiên, trẻ ho ngay từng cơn tím tái, nôn ra thức ăn, sữa lẫn bọt.

Chụp X  quang thực quản có bơm liprodol cho phép xác định teo thực quản hay rò thực quản - khí quản.

Điều trị.

Có chỉ định mổ sớm, nếu không trẻ sơ sinh sẽ chết vì viêm phổi, vì hít phải thức ăn, hoặc suy mòn do  không bú, không ăn được.

CO THẮT TÂM VỊ.

Đại cương.

Co thắt tâm vị là một bệnh lý của thực quản với các đặc điểm sau đây.

Đoạn dưới của thực quản hẹp lại, các thớ cơ bị teo.

Đoạn trên chỗ hẹp giãn to, các thớ cơ phì đại.

Rối loạn nhu động của thực quản.

Nguyên nhân của bệnh chưa biết được rõ ràng.

Do nguyên nhân chưa biết rõ, nên ngoài tên “co thắt tâm vị”, bệnh còn có nhiều tên gọi khác nhau: co thắt thực quản, giãn thực quản không căn nguyên, giảm bẩm sinh thực quản, co thắt vị hoành, hẹp tâm vị thực quản, hẹp đoạn dưới thực quản không có căn nguyên... Cuối cùng. Hurst gọi là “ hỗn loạn cơ năng thực quản“.

Người đầu tiên mô tả bệnh này trên tử thi là Dartou (1921).

Bệnh nguyên và bệnh sinh.

Co thắt tâm vị đứng hàng thứ 2 sau ung thư  thực quản. Từ 1982 - 1987, tại Viện quân y 103 đã thu nhận 35 trường hợp. Trong số các trường hợp này không tìm thấy một căn nguyên cụ thể nào.

Giới: chủ yếu ở nữ giới (trong số 35 bệnh nhân trên đây thì nữ là 32, nam là 3).

Tuổi: bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở tuổi trẻ, (từ 18 - 35 tuổi).

Thời gian mắc bệnh: bệnh tiến triển âm thầm dấu hiệu ban đầu  nghèo nàn, nên thường bệnh nhân không xác định được mình  mắc bệnh từ bao giờ.

Cơ địa: bệnh nhân thường thuộc loại để xúc cảm, mất thăng bằng thần kinh thực vật, nhất là cường  phó giao cảm.

Chế độ ăn uống: một số nghiên cứu cho thấy bệnh dễ mắc ở những người ăn nhiều gluxit, ít protit, thiếu sinh tố nhóm B.

Yếu tố vật lý: tác động của nhiệt độ của thứuc ăn: nóng quá hay lạnh quá lâu ở thực quản đều có thể gây nên bệnh.

Yếu tố bệnh lý có thể đưa đến co thắt tâm vị.

Các bệnh nhiễm khuẩn mãn: sốt phát ban, lao giang mai.

Các chất độc với thần kinh như: rượu, thuốc lá, các chất hoá học.

Sự mất thăng bằng về nội tiết, viêm dính quanh thực quản liệt tâm vị, gan to gây chèn ép, lỗ thực quản cơ hoành hẹp, các u ác tính của thực quản.

Ngoài ra còn có thể do một yếu tố bệnh lý nào đó làm giảm trương lực cơ của thực quản.

Bệnh còn có thể xuất hiện sau một chấn thương tinh thần nặng.

Nguyên nhân cơ bản:

Thuyết của Hurst và Etzel cho nguyên nhân cơ bản là sự rối loạn hoạt động của đoạn dưới thực quản. Hai tác giả đó dùng danh từ: “hỗn loạn cơ năng thực quản” để gọi bệnh này có thể là sự rối loạn về thần kinh và cơ của tâm vị, do thoái hoá các thành phần của đám rối Auerbach.

Bình thường sau khi nuốt, miệng của thực quản đóng lại, gây một phản xạ làm đoạn dưới của thực quản mở ra, thức ăn theo nhu động và trọng lượng đi xuống. Dây thần kinh X  bảo đảm việc đóng và mở thực quản. Hệ giao cảm điều chỉnh trương lực.

Khi có rối loạn về thần kinh thì đoạn dưới không mở ra theo nhu động, mà co thắt lại gây cản trở lưu thông thức ăn.

Giải phẫu bệnh.

Leudrum (1937) nhận xét có 5 đặc điểm:

ở đoạn trên dạ dày từ 1 đến 4,5cm thực quản bị hẹp lại. Trên đoạn hẹp, thực quản giãn rộng.

Hình thể bên ngoài cơ hoành và gan bình thường.

Các dây thần kinh phế vị không bị thương tổn.

Thời kỳ đầu của “co thắt tâm vị”, lớp cơ vòng, các thớ đàn hồi và biểu mô thực quản trên đoạn hẹp phì đại. Về sau khi thực quản giãn to thì lớp cơ vòng và các thớ đàn hồi bị mỏng và teo. Biểu mô của niêm mạc hóa sừng và loét.

Các phần tử của đám rối Auerbach (tế bào Dogel - l) biến mất, không riêng ở chỗ hẹp mà cả 2/3 dưới thực quản.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Bệnh tiến triển tiềm tàng, khi bệnh nhân đến khám thì thực quản thường đã giãn to. Vì vậy Vanden Hocđen (1963) đã nhận xét là bệnh này phát triển “một cách nhảy vọt”.

Lâm sàng thường như sau:

Khó nuốt, nuốt nghẹn.

Thường xảy ra đột ngột, có người sau xúc động mạnh. Thức ăn nuốt vào bị ứ lại đột ngột nhất là thức ăn đặc.

Mức độ khó nuốt phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn nhưng giữa các trường hợp không giống nhau. Có bệnh nhân uống sữa dễ, nhưng uống nước lại khó, có bệnh nhân ăn thức ăn nóng dễ nhưng ăn lạnh lại khó, có bệnh nhân lại ngược lại.

Do nuốt nghẹn, nên có bệnh nhân vừa ăn, vừa đi lại, bữa ăn kéo dài hàng giờ.

Cảm giác vướng sau xương ức.

Cảm giác này kéo dài ở một số bệnh nhân trong nhiều giờ, do thức ăn ứ lại ở đoạn dưới của thực quản.

Đau:

Bệnh nhân đau ở sau xương ức. Nhiều khi đau như trong cơn đau thắt ngực, dùng Nitroglyxerin thấy dễ chịu. Cơn đau này không liên quan với hoạt động về thực lực.

Nôn:

Ở thời kỳ đầu, khi thực quản còn giãn ít thì bệnh nhân khó nuốt và nôn sau khi ăn.

Ở thời kỳ sau, khi thực quản giãn rộng, thức ăn ứ đọng làm đầy thực quản thì nôn muộn hơn nhưng khối lượng nhiều hơn.

Bệnh nhân nôn một cách tự nhiên. Có bệnh nhân dùng tay móc họng để nôn ra cho dễ chịu.

Ở  thời kỳ muộn bệnh nhân nôn sau khi ăn 4 - 5 giờ. Có khi nôn lúc đổi tư thế từ ngồi sang nằm. Vì vậy thường phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.

Tuỳ theo mức độ giãn của thực quản mà tính chất và khối lượng chất nôn khác nhau, lúc đầu nôn với khối lượng ít, thức ăn chưa lên men, xét nghiệm chất nôn không có axit elohydre tự do, độ toan thấp, khi thực quản giãn to, số lần nôn ít  đi, nhưng khối lượng nhiều hơn.

Suy dinh dưỡng:

Thường trong một thời gian dài, tình trạng bệnh nhân vẫn còn tốt. Về sau khi thức ăn ứ đọng ở thực quản nhiều thì có suy dinh dưỡng.

X quang:

Chiếu: thuốc cản quang đọng lại trên chỗ hẹp. Nếu thực quản chưa được rửa sạch thì thuốc xuống như hình tuyết rơi, nhu động thực quản thưa thớt, có sóng phản nhu động làm thuốc cản quang trào ngược lên, tâm vị mở theo những mức độ khác nhau tùy từng trường hợp.

Chụp: mất hình túi hơi dạ dày, một dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán phân biệt bệnh co thắt tâm vị với ung thư thực quản, thực quản giãn toàn bộ, đầu dưới chít hẹp lại.

Căn cứ vào hình ảnh chụp X  quang có thể chia co thắt tâm vị làm hai nhóm:

Nhóm 1: thực quản rất to, có khi chiếm phần lớn trung thất, kích thước chiều ngang và chiều dài tăng lên nhiều, nên còn gọi là “bệnh to và dài thực quản”. Quãng chít hẹp không dài, thực quản uốn khúc trong lồng ngực, phần dưới vắt lên cơ hoành phải,  làm thành hình chiếc bít tất.

Theo y văn nước ngoài, nhóm này chiếm 70% số bệnh nhân co thắt tâm vị.

Nhóm 2: thực quản to vừa phải và không dài lắm. Đoạn 1/3 dưới hẹp dần và không uốn khúc, sóng nhu động bình thường, có khi lại tăng. Trên phim X  quang thực quản có hình chiếc củ cải.

Cũng theo y văn  nước ngoài, số này chiếm 30%. Thống kê ở 35 bệnh nhân Viện quân y 103 mổ, thì 32 trường hợp thuộc nhóm này.

Soi thực quản:

Cần rửa sạch thực quản trước khi soi, niêm mạc thực quản thường bị xung huyết. Có thể có viêm niêm mạc mãn tính. Niêm mạc có màu sắc và có màng bạch sản (leucoplasie), chạm vào niêm mạc dễ chảy máu, nên dễ nhầm là ung thư. Khó quan sát vùng tâm vị ở trường hợp thực quản uốn khúc và trên thành có nhiều niêm dịch bám, tâm vị thường đóng kín.

Đo áp lực thực quản:

Đo bằng ống thông có áp kế, các sóng liên tiếp kéo dài và có biên độ khác nhau. Ngoài ra có thể chụp phim xem thực quản để biết tình trạng nhu động của thực quản.

Các thể lâm sàng.

Thể  tiềm tàng:

Hầu như không có triệu chứng, bệnh diễn biến âm thầm trong nhiều năm, khi phát hiện được thì thực quản đã giãn to.

Thể với triệu chứng muộn của cơ quan khác:

Thể với triệu chứng dạ dày: bệnh nhân đau ở vùng thượng vị, có cảm giác đầy hơi chụp X  quang thấy thực quản giãn to, dạ dày bình thường.

Thể với triệu chứng tim: bệnh nhân tức ngực khó thở, đánh trống ngực, đau nhói vùng trước tim.

Thể theo tiến triển:

Bệnh nhân có những đợt tiến triển, với dấu hiệu khó nuốt và trào ngược. Ngoài đợt thì bệnh nhân sinh hoạt như bình thường.

Thể với hình thái viêm:

Bệnh nhân đau rát trong thực quản, niêm mạc viêm và xung huyết.

Thể liệt:

Thực quản giãn rất to, hầu như không có nhu động, ít có hiện tượng trào ngược.

Thể phối hợp:

Phối hợp với ung thư thực quản.

Phối hợp với loét dạ dày - tá tràng.

Diễn biến.

Bệnh diễn biến thất thường. Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của thực quản. ở một số trường hợp bệnh diễn biến chậm, âm thầm, bệnh nhân sống hầu như bình thường. ở số khác bệnh diễn biến từng đợt.

Có khi bệnh nhân chết đột ngột vì phản xạ tim mạch hay dây phế vị, hoặc vì ngạt thở do thức ăn trào vào khí quản, ở một số trường hợp chết do suy dinh dưỡng.

Biến chứng.

Nếu không được điều trị  kịp thời, sẽ dẫn đến các biến chứng sau đây:

Tại chỗ:

Viêm loét thực quản.

Sẹo xơ, gây chít hẹp thực quản.

Chèn ép khí quản, tĩnh mạch, tim.

Viêm phổi, áp xe phổi  do thức ăn trào ngược.

Rò thực quản - khí quản.

Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính và vùng bạch sản. Cần lưu ý là có trường hợp giãn thực quản xuất hiện thứ phát sau ung thư thực quản.

Toàn thân:

Suy dinh dưỡng.

Tinh thần căng thẳng, buồn phiền, không muốn tiếp xúc với người  khác.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định: (dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng).

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với:

Các bệnh lý lồng ngực: cơn đau thắt ngực, hội chứng chèn ép trung thất, viêm động mạch chủ.

Các bệnh dạ dày: viêm loét dạ dày, ung thư tâm vị, hẹp môn vị, ung thư dạ dày.

Ung thư  thực  quản.

Điều trị

Chế độ ăn: nhai kỹ, nuốt từ từ, cho chế độ ăn lỏng, hoặc mềm. Khuyên bệnh nhân tìm chế độ ăn thích hợp với mình.

Phương pháp cơ học:

Rửa thực quản: có thể rửa hàng ngày, 2 - 4 giờ sau khi ăn và trước khi ngủ, để tránh khó thở và tránh đánh trống ngực khi nằm.

Nong và thông thực quản để tránh hiện tượng ứ đọng thức ăn ở thực quản.

Thuốc:

Tiêm Atropin, Nitrit Amyl để mở tâm vị và các thuốc điều hoà rối loạn giao cảm.

Cho đến nay chưa có một thuốc nào đưa lại hiệu quản thực sự.

Phẫu thuật:

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị co thắt tâm vị, nhưng có 3 loại phẫu thuật chính sau đây:

Phẫu thuật làm giãn đoạn thực quản hẹp:

Phẫu thuật Mikulic (1903): nong tâm vị bằng ngón tay qua đường  rạch  ở  dạ  dày, phương  pháp  này ít hiệu quả (thuộc về lịch sử).

Phẫu thuật Wendel (1909): mổ qua đường ngực,  rạch mặt trước đoạn hẹp của thực quản qua tất cả các lớp. Sau đó khâu thực quản theo chiều ngang.

Phẫu thuật này được chỉ định khi: đoạn hẹp có đường kính nhỏ, của lớp cơ đoạn nẹp bị teo, không thực hiện được phẫu thuật Heller.

Phẫu thuật Heller (1914):

Rạch đứt hết các lớp cơ đến niêm mạc, quá chỗ hẹp 4 cm và dưới tâm vị 2 cm, không làm rách niêm mạc (niêm mạc sẽ phồng lên, nhất là kho bóp vào dạ dày để hơi dạ dày tràn lên).

Phẫu thuật B . V Petrovsky (1957):

Như phẫu thuật Heller nhưng dùng thêm một vạt của cơ hoành, phủ lên tăng cường cho lớp niêm mạc thực quản.

Phẫu thuật tạo lỗ thông thực quản giãn và dạ dày:

Phẫu thuật Heyrivsky (1912): mở thông giữa thực quản và dạ dày.

Phẫu thuật Gondahl (1926): mở tâm vị, nối thông vào dạ dày, để tránh túi thừa thực quản.

Phẫu thuật nối thực quản dạ dày:

Phẫu thuật Rumpel - Kummel: cắt tâm vị, nối thực quản với phình vị lớn dạ dày theo phương pháp tận - bên.

Phẫu thuật Camaro - lopes (1955) cắt thực quản giãn, cắt bán phần dạ dày theo chiều dọc, tạo một hình ống, đưa lên thay cho thực quản cắt bỏ.

Trong các phương pháp trên, thì phương pháp Heller hay được sử dụng.

Kết quả phẫu thuật thường là tốt.

DỊ VẬT THỰC QUẢN

Nguyên nhân.

Trẻ nhỏ thường hay nuốt những vật như: cúc áo, quần, đồng xu, chìa khoá và các vật nhỏ khác v.v...

Người lớn thường mắc ở thực quản những răng giả, xương gà, xương cá, xương bò, lợn hoặc những miếng thịt to chưa được nhai kỹ v.v...

Những người bị điên dại có thể nuốt cả một cái thìa, một con dao con và các vật khác v. v...

Triệu trứng.

Những dị vật thường bị mắc và dừng lại  ở những chỗ hẹp tự nhiên của thực quản. Nếu là vật nhẵn thì thường gây loét nông trên niêm mạc thực quản. Vật sắc có thể làm thủng thực quản, có thể gây áp xe thực  quản, viêm trung thất và tràn mủ trung thất.

Tuỳ theo kích thước và bề mặt (sắc hay nhẵn) của dị vật và vị trí thực  quản bị tắc mà có các triệu chứng khác nhau.

Triệu chứng thường gặp là:

Có cảm giác vướng và bị chèn ở thực  quản.

Khó nuốt và đau khi nuốt nước bọt. Những dị vật sắc và có cạnh gây ra cảm giác đau như dao đâm trong ngực.

Khi dị vật gây biến chứng thì triệu chứng phụ thuộc vào những biến chứng ở trung thất (viêm trung thất) hay màng phổi (viêm màng phổi) v.v...

Chẩn đoán.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng như trên.

Chụp X  quang có uống baryt.

Soi thực quản.

Điều trị.

Soi thực quản và gắp dị tật.

Rất hiếm khi phải mở thực quản để lấy dị vật. Chỉ mổ khi có biến chứng, khi dị vật mắc ở vùng tâm vị thì mở dạ dày để lấy dị vật.

TÚI THỪA THỰC QUẢN.

Đại cương.

Có hai loại túi thừa thực  quản.

Túi thừa thực quản do tăng áp lực bên trong thực quản. Nguyên nhân do đoạn dưới của thực quản bị hẹp hoặc co thắt.

Thường thấy loại này ở thành sau thực quản, nơi ranh giới giữa thực quản và họng. Loại này còn có tên là túi thừa Zenker (1887). Niêm mạc thực quản, phình ra qua các thớ cơ bị yếu. Loại túi thừa này có thể rất to và đè lại vào thực quản.

Túi thừa thực quản do các bạch huyết viêm, xơ sẹo. Các hạch này dính vào thành thực quản, và kéo thành thực quản giãn ra ngoài.

Giải phẫu bệnh.

Có 2 dạng cấu trúc của túi thừa:

Túi thừa có đủ các lớp của thực quản cấu tạo nên.

Túi thừa do lớp niêm mạc và hạ niêm mạc lồi ra, qua kẽ giữa các sợi cơ. Loại này thành túi mỏng, không có cơ.

Triệu chứng.

Khó nuốt (khi nuốt miếng thức ăn đầu tiên, cổ phồng ra nếu túi thừa ở cổ. Bệnh nhân không thể nuốt thêm được nếu túi phồng không tự đẩy miếng thức ăn trôi xuống).

Khó thở, ho khan, ợ có mùi hôi thối, viêm họng, chảy nhiều nước dãi.

Cảm giác khó chịu sau xương ức.

Nghe có tiếng óc ách. Khi túi thừa ứ đọng thức ăn.

Nếu túi thừa ở thực quản ngực: bệnh nhân sẽ cảm thấy khi nuốt thì miếng thức ăn đang trôi tự nhiên dừng lại ở ngực.

Chẩn đoán.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng ở trên.

Chụp X  quang thực quản có  cản quang.

Soi thực quản.

Biến chứng.

Nếu túi thừa to, đầy thức ăn thì có thể gây rối loạn về hô hấp và tuần hoàn do chèn ép; gây nhiễm trùng, nhiễm độc do thức ăn trong túi thừa thối rữa.

Túi thừa có thể gây rối loạn sự phối hợp giữa động tác nuốt và thở, gây viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản, có thể ép vào các dây thần kinh gây đau ở vai, ngực...

Túi thừa có thể gây loét, chảy máu, thủng, nếu ở trong ngực thì đưa đến viêm trung thất...

Ngoài ra, túi thừa có thể ung thư hoá.

Điều trị.

Sau khi ăn theo chế độ mềm hay lỏng, nằm theo một tư thế thích hợp để dồn thức ăn từ túi thừa ra.

Phẫu thuật: cắt bỏ túi thừa.

BỎNG THỰC QUẢN DO HOÁ CHẤT.

Nguyên nhân.

Do vô tình hay cố ý uống phải một dung dịch hay nuốt một chất rắn có tính chất ăn mòn như axit hay kiềm.

Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh.

Tuỳ theo đậm độ và thời gian tác dụng của hoá chất, mà niêm mạc thực quản có những tổn thương khác nhau như: xây sát niêm mạc, phù nề, viêm lớp dưới niêm mạc, nghẽn các mạch máu của thực quản, nhiễm khuẩn, thủng thực quản và viêm trung thất.

Tổn thương  phần trên thực quản thường nhẹ hơn, vì dung dịch trôi qua đây nhanh.

ở các chỗ hẹp thực quản, tổn thương thường nặng: đoạn sụn nhẵn, đoạn xương ứng với quai động mạch chủ bắt chéo, đoạn lỗ cơ hoành; tại đây hoá chất đọng lại lâu hơn.

Khi nuốt phải các axit, các chất  protein của lớp niêm mạc nông bị vón lại, đóng thành vẩy, làm cảm trở không cho axit ngấm vào sâu. Khi nuốt phải bazơ, thì có hiện tượng hoại tử gây thương tổn niêm mạc thực quản sâu hơn, có thể đến thủng.

Mới đầu thực quản phù nề, xuất tiết và chảy vào lòng thực quản. Sau 7 - 10 ngày, lớp mô bị hoại tử bong ra và thành sẹo, thực quản hẹp lại, có khi lòng thực quản bị tắc hoàn toàn.

Lâm sàng.

Đau ở họng và sau xương ức. Đau khi nuốt, khát nước, nôn ra máu, có thể thấy vết bỏng ở niêm mạc miệng và họng, có thể có sốc.

Nếu bị bỏng nhẹ thì đến ngày thứ hai, thứ ba sẽ thấy hết đau và có thể nuốt được các chất lỏng.

Nếu bị bỏng nặng thì bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc, sốt cao, miệng môi, lưỡi, họng bị phù nề và khó thở, nếu thủng thì có viêm trung thất, viêm màng phổi nặng.

Khi thực quản bị hẹp do sẹo bỏng, triệu chứng chủ yếu là nuốt nghẹn, đau khi nuốt. Nếu thực quản bị tắc hoàn toàn, có thể có biến chứng viêm phổi do thức ăn trào ngược.

Ở một số trường hợp có hẹp môn vị, rò thực quản, khí quản do bỏng.

Điều trị.

Điều trị bảo tồn:

Trung hoà hoá chất.

Uống sữa.

Khi bỏng axit cho uống dung dịch bazơ pha loãng (natri bicarbonat), khi bỏng bazơ cho uống axit xitric, axit axêtic pha loãng.

Rửa dạ dày bằng một ống thông nhỏ và mềm.

Chống sốc, chống nhiễm trùng:

Tiêm mócphin.

Truyền dịch, máu, các dung dịch chống sốc.

Cho kháng sinh sớm, liều cao, phối hợp kháng sinh.

Nuôi dưỡng đủ calo và nhiều vitamin:

Truyền dung dịch glucoza, máu, huyết tương, các dung dịch axit amin.

Thụt các chất lỏng nuôi dưỡng qua đường hậu môn.

Đề phòng thủng thực quản.

Khi có bỏng sâu ở thực quản  thì có chỉ định mở thông dạ dầy, hay mở thông tiểu tràng để nuôi dưỡng bệnh nhân, không được cho ăn đường miệng.

Khi thực quản thủng vào trung thất, vào khí quản hay phế quản, thì mở thông thực quản ở cổ ra ngoài để dẫn lưu, mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để nuôi dưỡng.

Nong thực quản.

Sau 15 ngày điều trị bảo tồn, thì bắt đầu nong thực quản để đề phòng hẹp do sẹo.

Điều trị bằng phẫu thuật tạo hình thực quản:

Khi nong không có kết quả, hoặc xét thấy nong không kết quả.

U LÀNH THỰC QUẢN.

Đại cương.

Thường ít gặp u lành ở thực quản. Có nhiều loại và có thể chia thành 2 nhóm:

U phát sinh từ niêm mạc và hạ niêm mạc.

U phát sinh từ hạ niêm mạc và lớp cơ thành thực quản.

U lớp niêm mạc và hạ niêm mạc là u biểu mô hoặc u sợi biểu mô. Thành phần u biểu mô là các tế bào dẹt, hoặc ở một số trường hợp là tế bào hình trụ. Hay gặp các polip niêm mạc đơn độc của thực quản, loại này hay có cuống, dễ di chuyển trong thực quản.

U lớp hạ niêm mạc và cơ thành thực quản: gồm các u cơ, u xơ, u thần kinh. Trong các loại u này, thì u thần kinh dễ hoá thành ác tính hơn cả. Loại u lớp hạ niêm mạc và cơ thành thực quản phát triển chậm.

Lâm sàng.

Dấu hiệu chủ yếu là cảm thấy thường xuyên trong thực quản có một vật lạ.

Có thể ợ và nôn.

Đau sau xương ức, khác với ung thư thực quản: ở u lành thì bệnh nhân đau trước khi nuốt, trong ung thư thực quản thì đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đã có khó nuốt.

Chẩn đoán.

Căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng.

Chụp X  quang với thuốc cản quang là phương  pháp chẩn đoán căn bản.

Điều trị.

Mổ cắt bỏ u qua nội soi hoặc qua phẫu thuật.

U ÁC TÍNH Ở THỰC QUẢN

Đại cương.

Ung thư thực quản chiếm khoảng 5% tổng số ung thư, tiên lượng nặng, thường là bệnh của nam giới đứng tuổi (90%).

Cho tới gần đây, câu nói của Macmillan vẫn còn đúng: “ung thư thực quản là một chương buồn nhất trong y học”.

ở Mỹ mỗi năm có 27.000 người chết vì ung thư thực quản. ở bệnh viện hữu nghị Việt - Đức trong 12 năm (1955 - 1967) trên 12.403 trường hợp ung thư, trong đó có tới 252 trường hợp ung thư thực quản (1,88%).

Theo Kazanxki tì 81,5% ung thư niêm mạc gặp ở 1/3 trên thực quản.

Vấn đề ăn uống thức ăn nóng có vai trò đàng kể trong sự xuất hiện ung thư thực quản.

Uống rượu, hút thuốc lá nhiều cũng góp phần làm cho ung thư thực quản phát sinh nhiều hơn.

Các bệnh như túi thừa thực quản, viêm loét thực quản, co thắt tâm vị, sẹo thực quản do bỏng v.v... đều có thể dẫn đến ung thư thực quản.

Giải phẫu bệnh.

Ung thư thực quản phần lớp là ung thư liên bào (épithelioma) thường thấy ở 1/3 trên và giữa, còn ung thư liên bào tuyến thấy ở 1/3 dưới và tâm vị. Đôi khi là loại Sarcoma.

Ung thư 1/3 trên và giữa nằm trong phần hẹp của trung thất nên dễ xâm nhập sang các tổ chức xung quanh như: khí phế quản, quai động mạch chủ, màng phổi phải, dây thần kinh quặt ngược, ống ngực. Cong ung thư 1/3 dưới nằm ở vùng rộng của trung thất, có lớp mỡ lỏng lẻo bao bọc, vì vậy chậm xâm nhập ra xung quanh; ở đây khối u xâm nhập vào cột sống, màng tim, màng phổi phải và nếu ở thấp nữa thì vào cơ hoành.

Đường di căn của ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo đường bạch mạch, ung thư thực quản di căn xuống vùng tâm vị, mạch vành,  phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược, vào hố trên đòn và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí quản.

Theo đường máu, ung thư thực quản di căn xuống đến gan, xương phổi.

Triệu chứng.

Lâm sàng:

Trong ung thư thực quản, từ khi xuất hiện khối u, đến khi có triệu chứng, thường có một thời gian tiềm tàng là 6 tháng. Bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt.

Vì vậy ung thư thực quản thường được phát hiện và xử trí chậm. Chỉ có một ít trường hợp được chẩn đoán bằng mổ khi chưa có di căn.

Khó nuốt: là dấu hiệu hay gặp nhất (90%), ở giai đoạn đầu, khi khối u nhỏ, thì không có khó nuốt; ở giai đoạn sau khi u phát triển to, thì thực quản hoàn toàn, bệnh nhân không nuốt được.

Khi u ở thực quản cổ và đoạn trên của thực quản ngực, thì sau động tác nuốt bệnh nhân có ngay cảm giác khó nuốt. Bệnh nhân có thể thay đổi giọng nói và ho dữ dội.

Khi u ở giai đoạn dưới của thực quản, thì bệnh nhân lại có các dấu hiệu của dạ dày. Các triệu chứng của thực quản xuất hiện muộn, khi đã có di căn vào trung nhất.

Đau: đau sau xương ức, lan ra sau lưng, nhiều khi như cơn đau thấu bụng nhất là khi ung thư ở 1/3 dưới thực quản. Đây là nguyên nhân chẩn đoán sai, làm phát hiện chậm.

Gầy mòn: do nhiễm độc của ung thư và do rối loạn về nuốt.

X  quang:

Chiếu: cho uống baryt, thấy thành thực quản nham nhở, ở chỗ có ung thư thực quản không có nhu động và cứng đờ.

Chụp:

Thực quản bị nhiễm cứng hoặc bị khuyết. Cần phân biệt với hình khuyết do các bộ phận ở gần chèn ép vào như: động mạch chủ, hạch trung thất.

Có hai thể thường gặp:

Thể sùi: có hình khuyết, bờ không đều và nham nhở.

Thể thâm nhiễm: có hình ảnh chít hẹp, bờ cũng nham nhở.

Soi và sinh thiết:

Thấy khối u sùi, loét, dễ chảy máu.

Có thể làm sinh thiết khí soi.

Có 3 loại ung thư thực quản về mặt giải phẫu bệnh:

Ung thư biểu mô lát, hay gặp nhất.

Ung thư biểu mô trụ.

Ung thư tế bào liên kết (sarcoma) rất ít gặp và thường ở 1/3 dưới của thực quản.

Soi thực quản có lợi là phát hiện được nơi khả nghi và nơi tổn thương bắt đầu. Chú ý ở những trường hợp thâm nhiễm, thủ thuật soi có thể gây thủng thực quản.

Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán ung thư giai đoạn cuối thường dễ dàng.

Bệnh nhân ngày càng nuốt đau, nuốt khó, cuối cùng cả thức ăn lỏng cũng không nuốt được.

Đau buốt trước ngực, đau lan theo cạnh sườn, thường xuyên ứ đọng nước bọt, đờm dãi; hơi thở thối.

Khó thở, do hạch ung thư chèn vào đường thở.

Nếu ung thư ở cao, có thể có nói khàn.

Bệnh nhân gầy sút nhanh, sốt 38⁰ - 38⁰5 do nhiễm khuẩn ở khối u.

Có thể phát hiện thấy hạch thượng đòn, phát hiện thấy khối u ở trung thất hoặc ở thượng vị.

Ngoài các triệu chứng trên cần kết hợp với X quang, soi thực quản và sinh thiết để chẩn đoán được chính xác.

Chẩn đoán các giai đoạn:

Giai đoạn 1:

Khối u nhỏ: có ranh giới rõ rệt, có vết loét, u mọc sâu vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Bệnh nhân hơi khó nuốt. Chưa có di căn vào các lớp của thành thực quản, nhưng bắt đầu có di căn vào hạch bạch huyết.

Giai đoạn 2:

Khối u làm hẹp lòng thực quản, nhưng chưa xâm lấn vào tất cả các lớp của thành thực quản, có di căn vào 1 số hạch bạch huyết.

Giai đoạn 3:

Khối u to ra ở một  phần lớn của chu vi thực quản làm hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng thực quản. Khối u dính vào các tổ chức và cơ quan quanh thực quản. Di căn vào nhiều hạch bạch huyết.

Giai đoạn 4:

Khối u to ra khỏi phạm vi thực quản, phá vỡ vào các tổ chức lân cận gây rò thực quản - khí quản, rò thực quản - phế quản và thực quản động mạch chủ gây chết đột ngột vì chảy máu, rò vào trung thất gây viêm mủ trung thất.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với:

Túi thừa thực quản: phát triển chậm, không có suy mòn, trên X quang thấy thành thực quản lồi.

Co thắt tâm vị: tiến triển lâu, không thường xuyên khó nuốt, trên X  quang chụp thực quản có cản quang thấy hình chiếc bít tất hoặc củ cà rốt.

U cơ trơn thực quản: mọc nhô vào lòng thực quản, bề mặt nhẵn.

Polip thực quản: thường có cuống.

Điều trị.

Nói chung, cần được phẫu thuật sớm, có kết hợp với điều trị bằng phóng xạ.

Tuy vậy:

Ở giai đoạn 3: không phẫu thuật mà điều trị bằng phóng xạ.

Ở giai đoạn 4: không phẫu thuật và cũng không điều trị bằng phóng xạ mà mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

Phẫu thuật ung thư thực quản:

Czecrny (1877) lần đầu tiên cắt bỏ ung thư thực quản ở vùng cổ. Kỹ thuật này phải cắt bỏ luôn cả thanh hầu nên việc tạo hình thực quản khó khăn.

1896 Mickuliez nhận thấy rằng: ung thư thực quản nếu được chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật tốt thì sẽ đem lại kết quả tốt.

Năm 1913 Torek, lần đầu tiên đã phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản qua đường ngực, khâu vùi đầu dưới của thực quản, còn phần trên thực quản đưa ra ngoài cổ. Cũng năm 1913 Zaaijer cắt bỏ 1/3 giữa thực quản qua đường ngực nhưng rạch mở cơ hoành và cắt  đầu dưới thực quản ở tận phần dưới tâm vị của dạ dày rồi khâu đóng lại, đầu trên thực quản cũng được đưa ra ngoài bằng một đường rạch ở cổ. Bệnh nhân được nuôi dưỡng sau mổ bằng một ống thông dạ dày vĩnh viễn.

Năm 1905 Sauerbruch đã mổ thực nghiệm trên xúc vật đối với ung thư 1/3 dưới thực quản và ung thư tâm vị: qua đường ngực cắt bỏ ung thư rồi nối phần thực quản lành với dạ dày. Với phương pháp này được Nisseu (1937) và Phemister (1938) áp dụng thành công trên bệnh nhân.

Năm 1920 Kirschner  đã  dùng dạ dày thay thế thực quản.

Năm 1943 Garlock đề ra phương pháp đưa luồn thực quản ra phía trước quai động mạch chủ sau  khi đã bóc tách dạ dày đưa lên lồng ngực để nối với thực quản. Cũng chính tác giả này năm 1948 còn đưa luồn dạ dày qua lồng ngực lên tận cổ để nối dạ dày với thực quản qua đường rạch ở cổ.

Nói tóm lại mổ ung thư thực quản có rất nhiều phương pháp được áp dụng. Nhưng hầu hết các tác giả thống nhất một số qui định sau:

Đối với ung thư thực quản 1/3 dưới và 1/3 giữa: cắt bỏ khối ung thư quá tâm vị, bóc tách dạ dày, đưa dạ dày qua trong lồng ngực để nối với đầu trên của thực quản. Nếu cần thì đưa thực quản ra  phía trước quai động mạch chủ để khâu nối đuợc dễ dàng.

Nếu khối u nằm ở phía trên quai động mạch chủ thì áp dụng phương pháp Torek - Zaaijer: qua đường ngực cắt bỏ toàn bộ thực quản trong lồng ngực rồi nối dạ dày với thực quản ở cổ, nếu dạ dày không đủ dài để đưa lên nối ở cổ thì khâu đóng mỏm dạ dày, mở thông dạ dày, mở thông thực quản ở cổ để dẫn lưu.

Ung thư lan rộng vào tâm vị, dạ dày thì cắt bỏ hẳn dạ dày, và đưa một quai ruột non lên nối với thực quản (nối hỗng tràng - thực quản kiểu Roux - en - y).

Có thể dùng đại tràng thay thế cho thực quản trong trường hợp ung thu thực quản lan rộng hoặc chít hẹp thực quản do bỏng (Ochsner và Owens 1934). Yudin (1944) Petrov (1959).

Tiên lượng.

Tỉ lệ tử vong do mổ thấp nhưng thời gian sống sau mổ ngắn. Rất ít khi sống quá 5 năm sau phẫu thuật, thường chỉ 2 năm. Ung thư 1/3 dưới thực quản có tỉ lệ phẫu thuật cao hơn, và tiên lượng tốt hơn.

Nếu không điều trị, từ khi có triệu chứng khó nuốt đầu tiên, đến lúc chết, thời gian trung bình là 6 - 12 tháng.

THƯƠNG TÍCH Ở THỰC QUẢN.

Vết thương thực quản.

Thường hay gặp vết thương thực quản cổ hơn vết thương thực quản ngực.

Vết thương thực quản cổ:

Do nằm giữa một số tạng, nên vết thương thực quản cổ thường có phối hợp với vết thương thành - khí quản, tuyến giáp, mạch máu lớn ở cổ và cột sống cổ.

Triệu chứng:

Bệnh nhân khó thở, tràn khí dưới da, đau khi nuốt, nước bọt chảy ra lỗ vết thương.

Có trường hợp khí quản và thực quản bị đứt đôi.

Điều trị:

Mổ cấp cứu khâu thực quản. Nếu rách nát, thì mở thông ra da, để về sau làm tạo hình thực quản. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng ống thông qua mũi hoặc qua chính lỗ vết thương thực quản.

Vết thương thực quản ngực:

Thường ít gặp, do có kèm theo các vết thương tim, động mạch chủ cột sống ... nên thường chết tại chỗ.

Triệu chứng bệnh nhân đau sau xương ức, khó thở, khó nuốt, cho uống lipiodol và soi X  quang thấy thuốc tràn vào trung thất.

Bệnh nhân bị viêm trung thất và viêm màng phổi sớm và nặng.

Điều trị: nếu đến sớm, thì mổ khâu hoặc nối. Nếu  muộn thì thông ra ngoài, để phẫu thuật kỳ 2.

Thủng thực quản.

Nguyên nhân:

Do nuốt phải dị vật.

Do soi thực quản, soi dạ dày.

Do nong thực quản.

Do thủng tự nhiên trong các bệnh của thực quản: loét thực quản, bỏng thực quản do hoá chất, ung thư thực quản, do bệnh lý các cơ quan quanh thực quản.

Giải phẫu bệnh:

Khi thủng thực quản ngực, lỗ thủng thường nằm 1/3 giữa và dưới.

Lỗ thủng do dụng cụ và dị vật thường có hình rạn nứt và rách dọc theo thực quản. Lỗ thủng bệnh lý thường nham nhở, có hình bầu dục, thành thực quản có viêm hoại tử rõ rệt.

Khi thủng thực quản  cổ thì viêm tấy mô  liên kết ở cổ. Thủng thực quản ngực, thì có viêm trung thất, viêm màng phổi. Thủng thực quản  bụng thì có viêm phúc mạc.

Triệu chứng:

Đau dữ dội ở cổ hoặc sau xương ức, ở lưng hoặc ở thượng vị tuỳ theo các đoạn thực quản tương ứng bị tổn thương.

Bệnh nhân chóng mặt, tái nhợt, mệt, mạch nhanh, khó thở, sốt. Có thể có khó nuốt tràn khí dưới da.

Chẩn đoán:

Dựa vào lâm sàng.

Tràn khí ở cổ và trung thất.

Trên phim X quang: thuốc cản quang ra khỏi giới hạn của thực quản.

Điều trị:

Nếu do sang chấn và đến sớm có thể khâu hoặc nối ngay, nếu thương tổn lớn hơn hoặc đến muộn thì mở thông thực quản và làm phẫu thuật tạo hình ở kỳ 2.

Nếu do bệnh lý, thì mở thông thực quản và tiến hành phẫu thuật ở kỳ 2.

Ngoài ra tuỳ trường hợp mà còn tiến hành mở thông dạ dày, dẫn lưu trung thất...