Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VAST) điều trị bệnh lý phổi, trung thất

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VAST) điều trị bệnh lý phổi, trung thất

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ (VATS: Video assisted Thoracic surgery) là phẫu thuật lồng ngực với đường rạch da tối thiểu (4 - 6cm) có trợ giúp của màn hình video và các dụng cụ nội soi chuyên dụng.

Phẫu thuật có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lý phổi, trung thất có những ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: đường rạch da nhỏ, không hoặc ít banh xương sườn, người bệnh ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.  

CHỈ ĐỊNH 

Bệnh lý phổi: 

Bệnh phổi lành tính: Đối với các bệnh lý phổi lành tính, VATS  được chỉ định trong các bệnh lý phổi như: bệnh dãn phế quản, kén khí phổi lớn phải cắt thùy phổi, hay một số u phổi lành tính.

Ung thư phổi nguyên phát: Ung thư phổi giai đoạn sớm (giai đoạn I, kích thước u dưới 6cm).

Ung thư phổi thứ phát: Người bệnh có u phổi do ung thư từ nơi khác di căn đến được chỉ định cắt bỏ khối u. Tuy nhiên, trong những trường hợp u ở sâu, khó cắt, u đơn thuần, đòi hỏi phải cắt thùy phổi.

Bệnh lý trung thất:

Những khối u và nang trung thất có chỉ định cắt u, hoặc các khối hạch trong trung thất có chỉ định sinh thiết...

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ bằng VATS khi có các thông số như sau:

Người bệnh có phổi bên đối diện bị thương tổn mà không cho phép tiến hành thông khí một phổi

Có các bệnh toàn thân nặng như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu, phổi dính nhiều không thể tạo không gian cho phẫu thuật nội soi...

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện:

gồm 3 kíp 

Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.

Kíp gây mê chuyên khoa lồng ngực: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

Kíp vận hành kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).

Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật:

Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...) để phòng biến chứng;

Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị);

Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 30⁰, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi, dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi …).

Phương tiện nội soi:

Hệ thống máy nội soi (ví dụ: của Karl – Storz);

Hệ thống đốt điện (Valleylab);

Các dụng cụ cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhu mô phổi; clip cặp mạch máu …

Phương tiện gây mê:

Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch; 

Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)…

Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ ngực (vệ sinh, kháng sinh dự phòng); Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ lồng ngực (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Gây mê thông khi chọn lọc bằng nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục.Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi; Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%; Đặt thông tiểu; Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

Tư thế người bệnh, đường mổ nhỏ và các vị trí đặt trocar:

Người bệnh nằm nghiêng 45⁰ hoặc 90⁰ sang bên đối diện, độn 1 gối ngang ngực.

Đặt trocar: Tùy từng vị trí của tổn thương trong lồng ngực

Nếu người bệnh nằm nghiêng 90⁰: thường mở ngực bên nhỏ qua khoang gian sườn V (rạch da dưới 4-6cm) vào khoang màng phổi. Trocar cho ống kính nội soi vào khoang gian sườn VII nách giữa, trocar dụng cụ dưới mỏm xương bả vai khoảng 3cm;  

Nếu người bệnh nằm nghiêng 45⁰: mở ngực trước - sườn nhỏ; Ống kính nội soi và troca dịch ra đường nách trước.

Vào khoang màng phổi, xẹp phổi bên tổn thương.

Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…

Kỹ thuật:

Phẫu thuật cắt thùy phổi:

Phẫu tích riêng từng thành phần: động mạch và tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt; Cắt và khâu động mạch và tĩnh mạch trên hệ thống cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu.

Phẫu tích phế quản thùy phổi định cắt, kẹp tạm thời sau đó phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phần phổi còn lại.

Cắt phế quản bằng hệ thống cắt tự và khâu tự động.

Lấy bệnh phẩm bằng túi chuyên dụng gửi giải phẫu bệnh.

Kiểm tra độ kín của mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và phồng phổi kiểm tra (nếu còn xì khí qua mỏm cắt thì cần phải khâu tăng cường); Chú ý kiểm tra chảy máy của động mạch phế quản.

Nạo vét hạch: phẫu tích lấy toàn bộ hệ thống hạch bạch huyết của phổi (nếu là phẫu thuật cắt phổi do ung thư) và tiến hành nạo vét bằng hệ thống dao điện thường (tốt nhất là dùng dao siêu âm – Harmonic scapel).

Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt hai dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (phía trước và phía sau), hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.

Đóng ngực và các lỗ trocar sau khi đã làm nở phổi tốt.

Phẫu thuật lấy u trung thất nội soi: 

Phẫu tích tách rời u khỏi phổi và tổ chức trung thất bằng các dụng cụ nội soi, dao điện, dao siêu âm.

Cầm máu các cuống mạch bằng kẹp chuyên dụng, khâu - buộc, …

U nang quá to thì có thể chọc hút bớt dịch trong nang.

Phòng - xử trí các biến chứng nhẹ (rách phổi, rách mạc máu nhỏ, vỡ u, …).

Sẵn sang chuyển mổ mở qua xương ức hay mở ngực kinh điển để kiểm soát biến chứng chảy máu nhiều.

Các thì mổ khác tương tự mổ cắt thùy phổi.

Các phẫu thuật khác: tương tự như cắt thùy phổi

THEO DÕI

Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15 – 30 phút; Chụp X quang ngực tại giường.

Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu  30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.

Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.

Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ: Điều chỉnh đông máu; Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.

Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi;Nếu cần có thể soi hút phế quản.

Rò khí sau mổ: Cần điều trị hút dẫn lưu dài ngày hoặc phải mổ lại

Tràn dịch màng phổi sau mổ phát hiện bằng chụp phim x-quang, điều trị bằng chọc hút khoang màng phổi, tập thở tốt.

Suy hô hấp sau mổ