Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện đầu tiên bởi Kurt Semm vào năm 1983. Với những ưu điểm của phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi và trở nên phổ biến. Từ đó, được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm ruột thừa cấp và các bệnh lý khác như u nhầy ruột thừa, ung thư ruột thừa.

CHỈ ĐỊNH

Viêm ruột thừa cấp tính

Viêm ruột thừa mạn tính

Ung thư ruột thừa

U nhầy ruột thừa

Các trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiền sử phẫu thuật mở ở vùng bụng (Tương đối).

Người bệnh có các bệnh lý mãn tính chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện quy trình phẫu thuật

Là phẫu thuật viên ngoại khoa có chứng chỉ phẫu thuật nội soi.

Bác sĩ gây mê có khả năng gây mê nội khí quản.

Phương tiện

Thiết bị nội soi cơ bản: bộ trocar, dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Thiết bị nội soi một lỗ đối với phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một vết mổ.

Người bệnh

Vệ sinh vùng phẫu thuật

Xét nghiệm cơ bản, chụp X quang phổi

Điện tâm đồ đối với người bệnh từ 40 tuổi trở lên

Giải thích với người bệnh và gia đình về: tình trạng bệnh, tình trạng toàn thân, phương pháp phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể gặp do bệnh lý, phẫu thuật, gây mê và cơ địa người bệnh. Giải đáp những thắc mắc của người bệnh và gia đình về bệnh lý, phẫu thuật trong phạm vi cho phép.

Nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật.

Cho người bệnh đi tiểu hay đặt sonde tiểu trước phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh  

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản Kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: nằm ngửa.

Vị trí người thực hiện phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính đứng ở bên phải người bệnh, người phụ cầm camera đứng bên phải của phẫu thuật viên chính, dụng cụ viên đứng ngang gối bệnh trái người bệnh. Màn hình để bên trái và ngang vai người bệnh, bàn dụng cụ để ngang gối người bệnh.

Bước 1: Đặt các trocar, một trocar ở vùng cạnh rốn để sử dụng camera nội soi và hai trocar để sử dụng các dụng cụ thao tác.  

Bước 2: Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc, các tạng. Bộc lộ và đánh giá tình trạng của ruột thừa.

Bước 3: Phẫu tích mạc treo ruột thừa đến sát gốc. Cầm máu mạc treo ruột thừa bằng dao điện nội soi, các nguồn năng lượng khác hoặc bằng stapler.

Bước 4: Buộc chỉ gốc ruột thừa và cắt ruột thừa. Hoặc sử dụng stapler để khâu và cắt ruột thừa.

Bước 5: Hút dịch bẩn ổ phúc mạc. Trường hợp viêm phúc mạc, nhiều dịch bẩn và giả mạc, bơm dung dịch nước muối đẳng trương súc rửa ổ phúc mạc. Trường hợp nhiễm bẩn ở phúc mạc nhiều, phẫu thuật viên đánh giá không rửa sạch ổ phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi, tiến hành chuyển sang phẫu thuật mở.

Bước 6: Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua vị trí vết mổ. Đặt dẫn lưu ở trường hợp viêm phúc mạc nhiều dịch bẩn. Đóng các vị trí trocar.    

THEO DÕI

Điều trị thuốc kháng sinh và giảm đau ở thời gian hậu phẫu.

Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau khi hồi tỉnh.

Cho người bệnh ăn sớm nếu có biểu hiện nhu động ruột phục hồi.

Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: viêm phúc mạc do bục gốc ruột thừa, rò manh tràng, thương tổn tạng rỗng; chảy máu trong ổ phúc mạc; áp xe tồn lưu; nhiễm trùng, chảy máu vết mổ; tràn khí dưới da.

XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG       

Chảy máu ổ phúc mạc: có thể xuất phát từ động mạch mạc treo ruột thừa, thương tổn mạch máu mạc treo hồi manh tràng, bó mạch chậu ngoài bên phải; hoặc chảy máu từ thành bụng ở vị trí đặt trocar. Trường hợp này nếu điều trị nội khoa thất bại, cần chỉ định phẫu thuật để cầm máu.

Viêm phúc mạc toàn thể: do bục gốc ruột thừa, thương tổn manh tràng, ruột non. Cần phẫu thuật lại để xử trí thương tổn. 

Thương tổn niệu quản phải: Niệu quản bị rách, thì khâu vết rách và kèm dẫn lưu vị trí mổ. Nếu niệu quản đứt hẳn thì có thể nối ngay kiểu tận tận kèm dẫn lưu. Không có điều kiện nối ngay, thì phải đưa đầu trên của niệu quản ra ngoài thành bụng. Sau một thời gian sẽ tiến hành nối lại niệu quản.

Áp xe tồn lưu: được điều trị như các khối áp xe trong ổ phúc mạc.