Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng Triglyceride máu tiên phát

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng Triglyceride máu tiên phát

ThS.BS.Đỗ Thị Thanh Mai

ĐẠI CƯƠNG

Tăng triglyceride máu tiên phát (primary hypertriglyceridemia) là bệnh lý di truyền hiếm gặp, do khiếm khuyết di truyền trong tổng hợp và chuyển hoá triglyceride, gây ra tăng triglyceride lúc đói trên 95 bách phân vị so với tuổi và giới. 

NGUYÊN NHÂN

Tăng triglyceride máu tiên phát có thể gây ra do di truyền đơn gen hoặc đa gen, trong đó đã xác định được các gen gây tăng lipid máu nặng:

Đột biến gen LPL mã hoá Lipoprotein Lipase (LPL),  là enzym giúp thuỷ phân triglyceride ở các mô không phải là gan. Đây là đột biến di truyền lặn, thường gặp nhất, chiếm 95% nguyên nhân gây tăng triglyceride do di truyền đơn gen. Tỷ lệ gặp đồng hợp tử đột biến gen LPL là 1/1.000.000.

Đột biến gen ApoC2, di truyền lặn, mã hoá cho yếu tố đồng vận của LPL.

Đột gen GPIHBP1, di truyền lặn, mã hoá cho protein liên kết với LPL ở trong khoảng kẽ và vận chuyển chúng vào bề mặt bên trong của các tế bào nội mô.

Đột biến gen ApoA5, di truyền lặn, mã hoá cho chất có vai trò ổn định LPL.

Đột biến gen ApoE , mã hoá cho protein cấu trúc của chylomycron, VLDL, HDL, đóng vai trò phối tử thụ thể của các enzyme.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng:

U hạt vàng

Đau bụng tái diễn, gan to, lách to

Biến chứng viêm tuỵ cấp

Béo phì, chậm phát triển thể chất

Tiền sử gia đình: bố mẹ, cô dì, chú bác và/hoặc ông bà (nam giới < 55 tuổi, nữ giới < 65 tuổi) có biểu hiện đau tim, đau thắt ngực đã được điều trị, đã được đặt stent/nong/cầu nối/ghép động mạch vành, đột quỵ hoặc đột tử do tim.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm giải trình tự gen thế hệ mới phát hiện các đột biến: đột biến đồng hợp tử, dị hợp tử kép các gen LPL, ApoC2, GPIHBP1, ApoA5, ApoE.

Nồng độ triglyceride lúc đói tăng > 2,2 mmol/l

Bảng 3.1 Mức độ tăng triglyceride (mmol/l) ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Tuổi (năm)	Bình thường	Giới hạn	Cao	Rất cao	Nặng	Rất nặng
0-9	<0,8	≥0,8- 1,1	≥1,1-5,6	≥5,6- 11,3	≥11,3- 25	≥22,5
10-19	<1	≥1- 1,5	≥1,5- 5,6	≥5,6-11,3	≥11,3- 25	≥22,5

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý gây tăng triglyceride thứ phát

Đái tháo đường không kiểm soát (típ 1 và típ 2), rối loạn nội tiết (béo phì, hội chứng chuyển hoá, suy giáp…)

Bệnh lý thận (hội chứng thận hư, suy thận), bệnh gan (viêm gan cấp) - Khác: sử dụng thuốc, uống rượu, có thai.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Nếu triglyceride > 2,25 mmol/l mục tiêu điều trị là giảm cholesterol không phải HDL- C < 0,77 mmol/l để tránh nguy cơ tim mạch.

Nếu triglyceride > 11,3 mmol/l hoặc triglyceride > 5,6 mmol/l kéo dài, mục tiêu điều trị là giảm triglyceride < 10 mmol/l để tránh nguy cơ viêm tụy cấp.

Thay đổi lối sống

Chỉ định: 

Bệnh nhân < 10 tuổi, triglyceride ≥ 2,6 mmol/l 

Bệnh nhân 10 tuổi- 19 tuổi, triglyceride ≥ 3,4 mmol/l

Bệnh nhân< 2 tuổi

Thay đổi lối sống bao gồm:

Khuyến khích vận động

Chế độ ăn hạn chế chất béo bão hòa, giảm carbonhydrate, đối với trẻ béo phì nên giảm calo hấp thu.

Các chiến lược giúp giảm cân khác

Đối với trẻ ≤ 2 tuổi, chế độ ăn khuyến cáo sữa công thức có chứa ít chất béo và có hàm lượng cao triglyceride chuỗi trung bình. Trên thế giới có sản phẩm sữa Monogen (25% calo từ chất béo, trong đó 90% chất béo là triglyceride chuỗi trung bình). Tại Việt Nam chỉ có sản phẩm sữa Pregestimil (cho trẻ < 12 tháng), Peptamen Junior (cho trẻ > 12 tháng)

Thuốc

Chỉ định:

Tuổi > 10 tuổi

Mức triglyceride trung bình> 5,6 mmol/l hoặc triglyceride một lần> 11,3 mmol/l.

Trẻ đã thực hiện chế độ ăn uống luyện tập vẫn có mức triglyceride từ 2,3 mmol/l đến 5,6 mmol/l và các Lipoprotein không phải HDL- C ≥ 3,7 mmol/l.

Các thuốc:

Nhóm a- xít Fibric (fibrate): fenofibrate viên 100 mg, 200 mg, 300 mg; liều khởi đầu 48 mg/ ngày. Thuốc có thể gây tăng men gan, viêm cơ, do đó không sử dụng kết hợp với nhóm statin.

Niacin: ít sử dụng do tần xuất gặp tác dụng phụ lớn.

Các acid béo Omega 3: liều khởi đầu của thuốc là 1,2g/ngày.

Điều trị khác

Hiện nay, gen liệu pháp đang được nghiên cứu với mục đích làm tăng thanh thải hoặc làm giảm sản xuất lipoprotein giàu triglyceride. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng, chi phí, chỉ định, đặc biệt ở trẻ em vẫn chưa rõ ràng.

BIẾN CHỨNG

Có thể gặp biến chứng viêm tuỵ cấp, đặc biệt khi nồng độ triglyceride tăng nặng > 11,3 mmol/l.

Nguy cơ cao biến chứng tim mạch khi tăng triglyceride giàu lipoprotein.

DỰ PHÒNG

Xét nghiệm sàng lọc mỡ máu cho các thành viên trong gia đình của bệnh nhân đã xác định tăng triglyceride máu tiên phát, hoặc những gia đình xuất hiện bệnh lý tim mạch sớm.

Tư vấn di truyền cho các gia đình đã xác định tăng triglyceride máu tiên phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lewis et al Reappraisal of Hypertriglyceridemia Endocrine Reviews,February 2015, 36(1):131–147.

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, & National Heart, Lung, and Blood Institute. (2011). Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics, 128 Suppl 5, S213-256. doi:10.1542/peds.2009-2107C.

Amy S Shah et al. Primary hypertriglyceridemia in children and adolescents. J Clin Lipidol. Sep-Oct            2015;9(5       Suppl):S20-8.doi:10.1016/j.jacl.2015.04.004. Epub 2015 Apr 25.

Goldberg IJ, Eckel RH, McPherson R. Triglycerides and heart disease: still a hypothesis? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:1716–1725.