Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm thận - lupus ban đỏ hệ thống

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm thận - lupus ban đỏ hệ thống

TS.Thái Thiên Nam

ĐẠI CƯƠNG

Viêm thận Lupus là một trong những biểu hiện lâm sàng hay gặp (2/3 bệnh nhân Lupus) và quyết định tiên lượng nặng của bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em thay đổi tùy theo chủng tộc, địa dư. Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, trung bình khoảng 0,36-0,9/100.000. Bệnh gặp ở trẻ nữ nhiều hơn nam (nữ/nam= 9/1), tuy nhiên, nam tiên lương xấu hơn nữ. 

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE): dựa vào tiêu chuẩn SLICC 2012, hoặc tiêu chuẩn phân loại của Hội thấp học Mỹ (ACR) năm 1997 (phụ lục 1), hoặc tiêu chuẩn EULAR 2019 (phụ lục 2). Tuy nhiên tiêu chuẩn SLICC có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất, dễ sử dụng trên lâm sàng.

Chẩn đoán viêm thận lupus:

Chẩn đoán xác định viêm thận do lupus khi: chỉ số protein/creatinin niệu  (Up/c) ≥0,02 g/mmol hoặc protein niệu ≥0,3 g/ngày/1,73m2 và/hoặc xét nghiệm cặn nước tiểu hoạt tính: >5 hồng cầu /vi trường, >5 bạch cầu /vi trường mà không có nhiễm trùng, trụ hồng cầu hay trụ bạch cầu.

Một số thuật ngữ trong viêm thận lupus: 

Protein ngưỡng thận hư:  Protein niệu ≥3 g/ngày /1,73 m2 hoặc (Up/c) ≥0,20 g/mmol

Viêm câu thận tiến triển nhanh.

Hội chứng thận hư kết hợp: thường có tăng huyết áp, protein ngưỡng thận hư, albumin giảm <30g/l, có hoặc không có suy thận.

Viêm thận lupus không điển hình: Bệnh nhân có viêm thận + không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus, nhưng sinh thiết thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch (fullhouse) thì vẫn được chẩn đoán viêm thận Lupus. 

Tiếp cận chẩn đoán viêm thận lupus được trình bày trong hình 1:

SINH THIẾT THẬN

Chỉ định:

Tất cả bệnh nhân chưa được điều trị có đủ bằng chứng lâm sàng của viêm thận Lupus thể hoạt động:

Creatimin máu tăng không do các nguyên nhân khác như: nhiễm trùng, giảm thể tích hay thuốc.

Chỉ số Up/c ≥ 0,1g/mmol hoặc protein niệu ≥ 1g/ ngày/ 1,73 m²

Chỉ số Up/c ≥ 0,05g/mmol hoặc protein niệu ≥ 0,5g/ ngày/ 1,73 m² và ≥ 5 hồng cầu / vi trường và hoặc trụ niệu.

Protein niệu dai dẳng Up/c ≥ 0,02g/mmol hoặc 0,3 - 1g/ngày/1.73 m² sau bắt đầu điều trị với Lupus thể hoạt động.

Phân loại mô bệnh học viêm thận do lupus:

Theo phân loại của hiệp hội thận học quốc tế/hiệp hội mô bệnh học thận (ISN/RPS) năm 2003 bao gồm 6 lớp (phụ lục 4). Chỉ số hoạt động hay mạn tính viêm thận lupus dựa vào sinh thiết thận theo NIH.

Cập nhật mới nhất hiện nay nhằm mục đích đơn giản hóa phân loại và đánh giá thêm tổn thương ống thận và mạch máu thận. Mô tả cập nhật phân loại mô bệnh học ISN/RPS 2003 và chỉ số hoạt động NIH được trình bày trong tài liệu tham khảo 5.   

ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU THẬN LUPUS

Điều trị viêm thận lupus chủ yếu dựa vào tổn thương mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng (phức hợp thận hư, suy thận cấp)

Lớp I:

Không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp, sốt, triệu chứng da, niêm mạc).

Lớp II: 

Protein niệu < 0,1 g/mmol hoặc 1g/ngày/1,73m2  điều trị theo triệu chứng lupus ngoài thận.

Protein niệu > 0,2g/mmol hoặc > 50mg/kg/ngày: corticosteroid hoặc corticoid + MMF hoặc Azathioprin hoặc cyclosporine A.

Điều trị viêm cầu thận lupus tăng sinh:

Điều trị VCTL tăng sinh được tóm tắt trong hình 2

Lớp III/IV có tổn thương hình liềm.

Phác đồ kết hợp Corticoid và Mycophenolate-Calcineurin inhibitors (CNI)

Corticosteroids

Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/1 tháng x 6 tháng, liều 30 mg/kg/ngày hoặc 1g/1.73 m² DTCT (tối đa 1g). 

Uống prednisolone liều bắt đầu 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 80mg). Giảm prednisolone 5mg/ngày/tháng sau mỗi liều methylprednisolone tĩnh mạch trong 12 tháng, có thể chuyển uống cách nhật nếu protein niệu Up/c <0,02g/mmol hoặc <0,3 g/ngày/1.73m² và xét nghiệm máu thuyên giảm (C3, C4 bình thường).

Mycophenolate mofetil (MPA)

Calcineurin inhibitors (CNI) Cyclosporine A (CsA) hoặc Tacrolimus (Tac): chỉ định CNIs nếu bệnh nhân có phức hợp thận hư hoặc protein niệu dai dẳng (Up/c>0,067g/mmol) sau 3 tháng điều trị, với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu thận bình thường.

Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC) liều cao:

Corticosteroids (như trên)

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/m2 hàng tháng trong 6 tháng, sau đó duy trì: Mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12 giờ) hoặc azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày Lọc huyết tương

Chỉ định: các bệnh nhân có biểu hiện bệnh huyết khối vi mạch 

Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân:

Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lòng mạch

Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm

Hồi phục chức năng thận

Lọc huyết tương nên chỉ định đồng thời với phác đồ lựa chọn ức chế miễn dịch

Rituximab: Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc xấu đi sau 6 tháng của điều trị. Liều: Rituximab 375 mg/m²/2 tuần trong 4 tuần. Uống co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật trong 6 tháng để phòng nhiễm pneumocystis carini.

Immunoglobiline tĩnh mạch: Chỉ định ở bệnh nhân viêm thận lupus kháng trị, lupus có tổn thương thần kinh, huyết học nặng hoặc lupus kèm tình trạng nhiễm khuẫn nặng. Liều dùng: 0,5-1 g/kg/ngày X 3-5 ngày.

Lớp III/IV không có tổn thương hình liềm

Điều trị giống phác đồ lớp III/IV có tổn thương hình liềm, tuy nhiên liều methylprednisolone có thể ít hơn tùy theo đáp ứng lâm sàng và có thể sử dụng thêm phát đồ IVCYC liều thấp

Lớp V

Điều trị viêm cầu thận lupus lớp V được tóm tắt trong hình 3

Phác đồ kết hợp Corticoid và mycophenolate – CNI: Corticosteroids: tương tự phần trên, tuy nhiên liều Methylprednisolone tĩnh mạch có thể ít hơn 6 tháng phụ thuộc đáp ứng lâm sàng phối hợp với Mycophenolate mofetil (MPA) và/hoặc Calcineurin inhibitors (CNI). 

Phác đồ cyclophospamide liều cao

Corticosteroids uống: liều prednisoloe 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày). Giảm 5 mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh đến liều thuốc tối thiểu kiểm soát bệnh.

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m²/1 tháng x 6 tháng, sau đó:Uống azathioprine hoặc mycophenolate mofetil.

Lớp VI:

Điều trị triệu chứng lupus ngoài thận và điều trị thay thế thận

Điều trị hỗ trợ

Hydroxychloroquin:

Chỉ định ở tất cả bệnh nhân SLE. Liều: 6.5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg). Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu G6PD vì nguy cơ tan máu. Sàng lọc bệnh lý võng mạc hàng năm

Điều trị bảo vệ phòng tổn thương thận

Điều trị giảm protein niệu: Bệnh nhân với protein niệu ≥ 0.5 g/ngày/1.73m2 nên được điều trị ức chế men chuyển (ACEI) và /hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB). Chống chỉ định ở phụ nữ có thai.

Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu của kiểm soát huyết áp:

Tuổi <18 :  <90 đơn vị bách phân

<50 đơn vị bách phân nếu protein niệu >1 g/ngày/1.73m²

Kiểm soát tăng lipid máu:- Statin nên chỉ định ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3.36 mmol/L. Có thể dùng Lovastatin hoặc atorvastatin hoặc simvastatin (lưu ý nguy cơ tiêu cơ, đặc biệt nếu dùng cùng CNI).

Tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid nếu chức năng thận giảm (mức lọc cầu thận dưới 90 ml/phút/1.73m²⁾.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. In Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. Kidney Int, 2012; 2: 231-240 or http://kdigo.org/home/glomerulonephritis-gn/

Sng A, Lau PYW, Liu DI, Yap HK. Management of lupus nephritis, Glomerular Diseases. In Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012. Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay: 136-153

Mina R., von Scheven E., Ardoin S.P.et al (2012). Consensus treatment plans for induction therapy of newly diagnosed proliferative lupus nephritis in juvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken), 64(3), 375-83

Bertsias G.K., Tektonidou M., Amoura Z.et al (2012). Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis, 71(11), 1771-82.

Samir V. Parith, Salem Almaani, Sergay Boropsky, Brad H. Rovin. Update on lupus nephritis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 76(2):265-281. Published online March 24, 2020. doi: 10.1053/ j.ajkd.2019.10.017.

Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A., Bertsias G., Boumpas T.D et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:736–745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089.

Kamińska J., Dymicka-Piekarska V., Tomaszewska J., Matowicka-Karna J. & Koper-Lenkiewicz O.M. Diagnostic utility of protein to creatinine ratio (P/C ratio) in spot urine sample within routine clinical practice. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 2020; 57: 345-364, Published online: 14 Feb 2020, doi.org/10.1080/10408363.2020.1723487

 

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Liều thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị LN trẻ em

Thuốc	Liều đề nghị
Corticosteroids
Methyl prednisolone tĩnh mạch	1g/1,73 m2 DTCT (tối đa 1g) trong 3 ngày liên tục, sau đó đánh giá và lặp lại hàng tháng
Prednisolone uống	1-2 mg/kg, tối đa 60 mg/ngày giảm dần đến liều thấp 0,3mg/kg/ngày hoặc cách nhật
Thuốc ƯCMD khác
Phác đồ NIH (IVCYC liều cao)	0,5-1 g/m2/liều hàng tháng trong 6 tháng, sau đó mỗi 3 tháng trong 18-24 tháng
Phác đồ Euro-Lupus (IVCYC liều thấp)	0,5/m2/liều mỗi 2 tuần trong 3 tháng, sau đó mỗi 3 tháng trong 18-24 tháng
Mycophenolate mofetil (MMF) uống	0,6-1,2 g/m2/ngày, tối đa 3 g/ngày chia 2 lần
Rituximab (RTX)	350-750 mg/m2/liều, truyền TM 1-2 tuần/liều, x 2 đến 12 liều
Cyclosporin A (CZA) uống	3-5 mg/kg/ngày chia 2 lần
Liệu pháp mizoribine uống ngắt quãng	5-10 mg/kg/ngày, tối đa 500 mg, mỗi 2 tuần trong 12-24 tháng
Azathioprine (AZA) uống	2-2.5 mg/kg/ngày
Điều trị khác
Intravenous immunoglobulin (IVIG)	2g/kg tối đa 70g/ngày mỗi 4-6 tuần
Trao đổi huyết tương	5 to 10 trao đổi huyết tương
Ghép tế bào gốc	Đang nghiên cứu ở người lớn

Phụ lục 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLICC 2012

Tiêu chuẩn chẩn đoán cần: ≥ 4 tiêu chuẩn ( ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch)
Tiêu chuẩn lâm sàng	Tiêu chuẩn miễn dịch
Lupus da cấp tính hoặc bán cấp Lupus da mạn tính Loét miệng HOẶC loét mũi Rụng tóc không sẹo Viêm khớp liên quan đến 2 hoặc nhiều khớp Viêm thanh mạc (Serositis) Viêm thận Tổn thương thần kinh Thiếu máu tan máu Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu (<100.000/mm3)	Kháng thể kháng nhân (KTKN) Kháng thể Anti-dsDNA Kháng thể Anti-Sm Kháng thể anti-phospholipid  Bổ thể thấp (C3, C4, hoặc CH50) Test Coombs trực tiếp (trong trường hợp không có thiếu máu
Hoặc sinh thiết thận xác định viêm thận lupus theo phân loại ISN/RPS 2003 + hiện diện kháng thể tự miễn
SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn phân loại SLE theo ACR

STT	Tiêu chuẩn phân loại Lupus ban đỏ hệ thống theo ACR
	Tiêu chuẩn ACR 1982 *	Tiêu chuẩn ACR năm 1997 ***
1	Ban cánh bướm	Ban cánh bướm
2	Ban Lupus dạng đĩa	Ban Lupus dạng đĩa
3	Nhạy cảm với ánh sáng	Nhạy cảm với ánh sáng
4	Loét da niêm mạc mũi và miệng	Loét da niêm mạc mũi và miệng
5	Viêm khớp không hoại tử	Viêm khớp không hoại tử
6	Viêm thận Protein niệu kéo dài > 0,5g/l Trụ tế bào	Viêm thận Protein niệu kéo dài > 0,5g/l Trụ tế bào
7	Bệnh não** Co giật Rối loạn tâm thần	Bệnh não** Co giật Rối loạn tâm thần
8	Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim	Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim
9	Rối loạn huyết học: Thiếu máu huyết tán tăng hồng cầu lưới hoặc giảm bạch cầu <4000/mm3 hoặc giảm lmpho bào<1500/mm3 hoặc giảm tiểu cầu <100.000/mm3	Rối loạn huyết học: Thiếu máu huyết tán tăng hồng cầu lưới hoặc giảm bạch cầu <4000/mm3 hoặc giảm lmpho bào<1500/mm3 hoặc giảm tiểu cầu <100.000/mm3
10	Các tác nhân miễn dịch dương tính **	Các kháng thể tự miễn dương tính **
	Anti-DsDNA hoặc Kháng thể kháng Sm hoặc Tế bào LE (Hargraves) dương tính hoặc Phản ứng dương tính giả với giang mai (VDRL dương tính), ít nhất 6 tháng, xác định vi khuẩn Treponema palludium không hoạt động	Anti-DsDNA hoặc Kháng thể kháng Sm hoặc Biểu hiện dương tính với kháng thể antiphospholipid dựa trên:  IgG hoặc IgM  Anticardiolipin  Antibodies Lupus Anticoagulant (kháng thể LE) Phản ứng dương tính giả với giang mai ít nhất 6 tháng, xác định vi khuẩn Treponema palludium không hoạt động
11	Kháng thể kháng nhân dương tính	Kháng thể kháng nhân dương tính

Phụ lục 4: Tiêu chuẩn EULAR 2019

Tiêu chuẩn đầu vào: Kháng thể kháng nhân (KTKN) ngưỡng ≥ 1:80 theo phương pháp tế bào Hep-2 hoặc phương pháp tương đương dương tính 4 tiêu chuẩn ( ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch)
Nếu âm tính, loại trừ SLE Nếu dương tính, sử dụng thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE: Không tính tiêu chuẩn nếu các tiêu chuẩn này nằm trong các bệnh khác không phải SLE Chẩn đoán SLE khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và ≥ 10 điểm Các tiêu chuẩn không cần xãy ra liêu tục, cùng lúc. Trong mỗi mục, chỉ tính tiêu chuẩn có điểm cao nhất.
Tiêu chuẩn lâm sàng	Điểm	Tiêu chuẩn miễn dịch Điểm
Toàn thân Sốt kéo dài	2	Kháng thể antiphospholipid Kháng thể anti-cardiolipin hoặc anti-B2GP1 hoặc Lupus anticoagulant	2
Huyết học Giảm bạch cầu                                               Giảm tiểu cầu                                                Tan máu miễn dịch	3 4 4	Bổ thể giảm C3 hoặc C4 giảm C3 và C4 giảm	3 4
Thần kinh tâm thần Loạn thần                                                       Rối loạn tâm thần                                           Co giật	2 3 5	Kháng thể đặc hiệu SLE Kháng thể Anti-dsDNA hoặc Anti-Smith	6
Tổn thương da cơ Rụng tóc từng mãng không sẹo              Loét miệng                        Lupus dạng đĩa hoặc dưới da   Tổn thương lupus da cấp	2 2 4 6
Viêm thanh mạc Tràn dịch màng tim hoặc phổi      Viêm màng ngoài tim cấp	5 6
Tổn thương cơ xương Viêm khớp	6
Viêm thận Protein niệu > 0,5g/24 giờ Sinh thiết thận VCTL lớp II hoặc V              Sinh thiết thận VCTL lớp III hoặc IV	8 10
Tổng điểm:
Chẩn đoán SLE khi ≥ 10 điểm

Phụ lục 5: Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004^*

Class I: Viêm thận lupus gian mạch tối thiểu (Minimal Mesangial Lupus Nephritis): Cầu thận bình thường trên HVQH nhưng có lắng đọng MD gian mạch trên MDHQ

Class II: Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch (Mesangial Proliferative Lupus Nephritis): Tăng sinh tế bào gian mạch đơn thuần bất kể mức độ và/ hoặc mở rộng vùng gian mạch (HVQH), kết hợp lắng đọng MD gian mạch. Có thể thấy hiếm có hình ảnh lắng đọng dưới nội mô hoặc dưới biểu mô trên MDHQ/ HVĐT nhưng không phải trên HVQH.

Class III: Viêm thận lupus ổ (Focal Lupus Nephritis)

Viêm cầu thận nội hay ngoại mạch, cục bộ hoặc toàn bộ cầu thận, ổ hoạt động hay không hoạt động liên quan <50% tất cả các cầu thận, điển hình với lắng đọng MD dưới nội mô ổ, có hay không biến đổi gian mạch.

III (A) Tổn thương hoạt động (Viêm thận lupus tăng sinh ổ)

III (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (Viêm thận lupus xơ hóa và tăng sinh ổ)

III (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ (Viêm thận lupus xơ hóa ổ)

*Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt động và xơ hóa

*Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm tế bào

*Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay tổn thương mạch khác

Class IV: Viêm thận lupus lan tỏa (Diffuse Lupus Nephritis)

Viêm cầu thận nội mạch và/ hoặc ngoại mạch, cục bộ hoặc toàn bộ cầu thận, lan tỏa hoạt động hay không hoạt động liên quan ≥50% tất cả các cầu thận, điển hình với lắng đọng MD dưới nội mô lan tỏa, có hay không biến đổi gian mạch. 

Có 2 loại: IV-S (VT lupus cục bộ lan tỏa) khi ≥50% các cầu thận liên quan có tổn thương cục bộ; IV-G (VT lupus toàn bộ lan tỏa) khi ≥50% các cầu thận liên quan có tổn thương toàn bộ. Cục bộ là tổn thương cầu thận chỉ liên quan đến ít hơn nửa cuộn mạch cầu thận. Class này bao gồm cả những trường hợp với lắng đọng wire-loop lan tỏa, nhưng không có hoặc rất ít tăng sinh cầu thận

IV-S (A) hoặc IV-G (A) Tổn thương hoạt động (VT lupus tăng sinh cục bộ lan tỏa hoặc VT lupus tăng sinh toàn bộ lan tỏa)

IV-S (A/C) hoặc IV-G (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (VT lupus xơ hóa và tăng sinh cục bộ lan tỏa hoặc VT lupus xơ hóa và tăng sinh toàn bộ lan tỏa)

IV-S (C) hoặc IV-G (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ (VT lupus xơ hóa cục bộ hoặc VT lupus xơ hóa toàn bộ lan tỏa)

*Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt động và xơ hóa

*Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm tế bào

*Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay tổn thương mạch khác

Class V: Viêm thận lupus màng (Membranous Lupus Nephritis)

Lắng đọng MD dưới biểu mô cục bộ hay toàn bộ hoặc các hình thái đặc biệt của chúng trên HVQH và trên MDHQ hay HVĐT, có hay không có biến đổi gian mạch

*Có thể kết hợp với class III hoặc IV, trong trường hợp đó cả hai class sẽ được chẩn đoán

*Có thể cho thấy xơ tiến triển mạnh

Class VI: Viêm thận lupus xơ tiến triển (Advanced Sclerosing Lupus Nephritis) ≥90% các cầu thận xơ hóa toàn bộ mà không thấy hoạt động nội sinh.

Ghi chú: HVQH: hiển vi quang học, MDHQ: miễn dịch huỳnh quang, HVĐT: hiển vi điện tử;  A-Active (hoạt động) C-Chronic (mạn tính); S-segmental (cục bộ- tổn thương <1/2 cuộn mạch cầu thận), G-global (toàn bộ- tổn thương ≥1/2 cuộn mạch cầu thận).

^*Theo Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al (2004). The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited.  J Am Soc Nephrol.