Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tổn thương gan cấp do nhiễm Cytomegalovirus

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tổn thương gan cấp do nhiễm Cytomegalovirus

ThS.Đỗ Văn Đô  

ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) là một trong những căn nguyên gây tổn thương gan ở trẻ em, đặc biệt là các trẻ sinh non hoặc có tình trạng nhiễm CMV bẩm sinh hoặc mắc phải.

NGUYÊN NHÂN

Cytomegalovirus (CMV) thuộc họ herpesvidae, phân họ betaherpesvirinae là virut có kích thước lớn nhất trong các virut gây bệnh ở người. CMV có vật liệu di truyền là chuỗi xoắn kép ADN và có khả năng sinh kháng thể.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở lứa tuổi sơ sinh và 3 tháng đầu sau sinh

Trẻ nhiễm CMV có biểu hiện như tình trạng nhiễm trùng toàn thân như: Sốt hoặc sốt kéo dài, gan, lách, hạch to. 

Bệnh nhân tổn thương gan do nhiễm CMV thường có triệu chứng  vàng da ứ mật kéo dài, gan to mềm, lách to, nước tiểu vàng sẫm, có thể có phân bạc mầu không hoàn toàn. 

Triệu chứng tổn thương các cơ quan khác ngoài gan: 

Tổn thương phổi: Ho, khò khè phổi có rales ẩm,  tổn thương phổi do CMV thường nặng và kéo dài.

Tiêu hoá: Tiêu chảy cấp hoặc kéo dài do viêm ruột.

Mắt: Viêm võng mạc

Thần kinh: Viêm não - màng não do CMV

Vôi hoá quanh não thất, não bé, chậm phát triển tinh thần vận động

Huyết học: Thiếu máu, xuất huyết dưới da

Các tổn thương hiếm gặp: Điếc, co giật, nhiễm trùng tiết niệu

Xét nghiệm

Công thức máu:  

Bạch cầu thay đổi số lượng và công thức bạch cầu, lưu ý giảm bạch cầu hạt.

Thiếu máu nhẹ

Có thể thay đổi số lượng tiểu cầu, thường giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi

Tăng transaminase (Aspartat transaminase - AST, Alanine transaminase - ALT)  và  Gamma glutamyl transaminase -– GGT ở mức độ trung bình

Tăng Bilirubin và photphatase kiềm 

Nếu suy giảm chức năng gan có thể có protein, albumin máu giảm.

Rối loạn đông máu: Đông máu thời gian thrombin kéo dài. 

Các xét nghiệm virut: 

PCR CMV huyết thanh dương tính với tải lượng virus cao,

Elisa CMV IgM dương tính trong giai đoạn cấp

Phân lập virus từ các dịch và tổ chức gan hoặc máu (chỉ có ý nghĩa nghiên cứu).

Các xét nghiệm thăm dò khác: 

Siêu âm gan mật; siêu âm não qua thóp, siêu âm thận tiết niệu

Chụp XQ phổi

Chụp CT sọ não (nghi nhiễm CMV bẩm sinh hoặc có tổn thương thần kinh)

Các xét nghiệm sàng lọc căn nguyên vàng da ứ mật khác.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Hội chứng vàng da ứ mật, gan lách to.

Xét nghiệm chức năng gan: Thời gian thrombin kéo dài, INR tăng, transaminase tăng, tăng bilirubin trực tiếp.

Xét nghiệm Elisa CMV, CMV IgM dương tính có giá trị khẳng định bệnh nhi mới nhiễm CMV

PCR CMV đo tải lượng virut đánh giá mức độ nhiễm CMV

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh gây vàng da ứ mật ở trẻ em: 

Viêm gan do các căn nguyên khác Ebstein Barr Virus (EBV), Herpes Simlex Virus (HSV), Viêm gan HBV, HAV, HCV, giang mai, viêm gan tự miễn…

  Vàng da ứ mật và tổn thương gan trong các bệnh chuyển hóa: Thiếu hụt citrin, rối loạn chuyển hóa acid béo, thiếu alpha1 antitrypsin.

Vàng da ứ mật do các nguyên nhân bất thường đường mật: Nang ống mật chủ, teo mật, thiểu sản đường mật.

ĐIỀU TRỊ

Nếu nồng độ CMV thấp (<5000copies/ml), cần theo dõi và điều trị hỗ trợ, kiểm tra các tổn thương khác do CMV ngoài gan và xét nghiệm lại CMV sau 1-2 tuần.

Nếu nồng độ CMV cao >5000 copy/ml, xem xét các tổn thương gan do CMV, bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng miễn dịch, các tổn thương khác ngoài gan để xem xét chỉ định điều trị.

Điều trị đặc hiệu: 

Ganciclovir 10mg/kg/ 24 giờ TMC chia 2 lần cánh nhau 12 giờ trong 14-21 ngày. Lưu ý kiểm tra công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, điện giải đồ trước dùng thuốc và kiểm tra lại sau dùng thuốc 3-5 ngày.

Valgancyclovir (thuốc uống) liều dùng 14-16 mg/kg/24 giờ dùng trong 2 tuần.

Các thuốc ít dùng Imunoglobulin, foscarnet.

Điều trị không đặc hiệu: Vitamin tan trong dầu, viamin K, A, D, E, các vitamin khác dưới dạng multiyvitamin… 

TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

Hầu hết các trường hợp nhiễm CMV tiến triển tốt sau điều trị, tỷ lệ tiến triển thành viêm gan mạn ít gặp. Một số nghiên cứu gần đây có xuất hiện CMV kháng Gancyclovir.

Dù tình trạng vàng da ứ mật và tổn thương gan ổn định song virus CMV vẫn tồn tại trong các tạng như gan/ thận. Cần tiếp tục theo dõi các triệu chứng tổn thương thần kinh, võng mạc, phát triển tinh thần vận động trong 24 tháng sau khỏi bệnh.

Những trường hợp nhỏ  tuổi, đẻ non, thiếu hụt miễn dịch, sau ghép tạng nguy cơ cao hơn, cần điều trị kháng vi rút đặc hiệu. Bệnh nhân ghép tạng đã có tiền sử nhiễm CMV hoặc nhận tạng ghép từ người có tiền sử nhiễm CMV cần lưu ý nguy cơ tái phát bệnh sau ghép tạng.

Các bà mẹ có tiền sử nhiễm CMV hoặc có con nhiễm CMV cần lưu ý kiểm tra.

CMV khó tồn tại trong điều kiện bình thường, chỉ sống 4-8 giờ ở các bề mặt, dễ bị tiêu diệt bởi xà phòng, chất diệt khuẩn hoặc thuốc tẩy thông thường. Hiện chưa có vaccin đặc hiệu với CMV nên cần áp dụng các phương pháp không đặc hiệu bằng vệ sinh cá nhân và môi trường sống trong dự phòng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cục y tế dự phòng Bộ y tế; Điều trị CMV; 7-2016.

Z Momberg, L Geerts; An update on congenital cytomegalovirus infection;Obstetric and gynaecology; 2016d. 

Ali Y Fakhreddin, Catherin T. Frenette, and GoureenGnKonnijeti. A practical review of cytomegalovirus in gastroenterology and hepatology. Gastroenterology research and practice 2019.